耿乃志教授治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征經(jīng)驗(yàn)*

沈艷偉 指導(dǎo) 耿乃志

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

耿乃志教授（1966-），現(xiàn)任黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)主任，第4批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，黑龍江腦心同治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，黑龍江絡(luò)病學(xué)會(huì)理事，黑龍江中西醫(yī)結(jié)合心血管分會(huì)委員。耿教授從事臨床工作25年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診治心律失常等多種病癥，對(duì)于病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）中醫(yī)治療有自己的見(jiàn)解。筆者有幸可以跟隨導(dǎo)師進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，從中受益匪淺?，F(xiàn)將耿師治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征獨(dú)特而有效的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。SSS是由于竇房結(jié)或其周?chē)M織器質(zhì)性病變導(dǎo)致竇房結(jié)沖動(dòng)形成障礙，或沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙而出現(xiàn)的功能失常，包括多種心律失常，主要有竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、竇性停搏等。SSS致病因素為心肌病、冠心病、心肌炎，亦見(jiàn)于結(jié)締組織病、代謝或浸潤(rùn)性疾患、外科手術(shù)損傷等。本病多見(jiàn)于40歲以上中老年人。隨著人口老齡化的進(jìn)展，冠心病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等心血管病發(fā)病率的逐年增多，本病國(guó)內(nèi)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［1］。

1 病機(jī)溯源——心腎陽(yáng)虛為本，兼及他臟

耿師認(rèn)為SSS可歸屬于“脈遲癥”“脈結(jié)代”“心悸”“眩暈”“胸痹”“厥證”“虛勞”等范疇［2］。 正如《瀕湖脈學(xué)》云“遲而無(wú)力定虛寒，代脈都因元?dú)馓?，結(jié)脈皆因氣血凝”?！稘?jì)生方·怔忡論治》指出“夫怔忡者，此心血不足也……真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡”?！对\家樞要》云“遲為陰盛陽(yáng)虧之候，為寒為不足”。耿師認(rèn)為少陰心腎陽(yáng)虛是本病的基本病機(jī)?！端貑?wèn)·生氣通天論》云“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，人體陽(yáng)氣從成年之后就不斷衰減，心陽(yáng)也是如此［3］。心為火臟、為太陽(yáng)之位。心陽(yáng)具有鼓動(dòng)心臟搏動(dòng)、溫運(yùn)血脈循環(huán)之作用［4-5］。腎陽(yáng)為先天真火、諸陽(yáng)之根，溫煦、推動(dòng)著人體各個(gè)臟腑的正常生理功能。真陽(yáng)不足則心陽(yáng)不振，不能溫運(yùn)血脈而現(xiàn)遲、結(jié)之脈；心主血脈無(wú)力，日久必致氣滯血瘀。且心腎陽(yáng)氣盛衰，直接關(guān)系血脈的盈虧、心跳的快慢和脈象的虛實(shí)［6-7］。肺朝百脈，助心行血，肺氣虛則宗氣形成受阻，影響心主血脈，致心脈痹阻。肝藏血，肝主疏泄，若肝氣郁滯，致血液運(yùn)行不暢，心脈瘀血凝滯。脾為后天之本，脾化生水谷精微濡養(yǎng)心氣，真陽(yáng)不足，致脾陽(yáng)虛，生化乏源，心失所養(yǎng)致心氣不足。陽(yáng)虛則寒，脾陽(yáng)虛不能溫通四肢現(xiàn)畏寒肢冷［8-9］。腎陽(yáng)虛則下元虛冷，陰寒凝滯，而陰寒凝結(jié)又必致血脈瘀滯而陽(yáng)氣不能通達(dá)。故本病病位在心，涉及肺脾肝腎。屬本虛標(biāo)實(shí)之候，心脾腎陽(yáng)虛為根本，兼血瘀，寒凝，痰濁為標(biāo)［10］。

2 論治思想——補(bǔ)通并施，以心腎為主

關(guān)于本病，耿師認(rèn)為病竇的治療應(yīng)補(bǔ)通并施，溫補(bǔ)心腎為基本治則，補(bǔ)益心腎、通陽(yáng)活血復(fù)脈是重要治法，達(dá)到補(bǔ)益虧虛、正氣漸復(fù)抗邪而疾病漸控、身體漸愈的目的。

2.1 溫陽(yáng)益氣，五臟并調(diào) 耿師認(rèn)為本病病位在心，但與肺、脾、肝、腎等臟腑關(guān)系密切。耿師常用《壽世保元》“蓋心氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止……夫氣有議席之不運(yùn)，則血有一息之不行”這句古訓(xùn)說(shuō)明只有心陽(yáng)氣充足，才能推動(dòng)血脈正常運(yùn)行，脈氣得以連續(xù)。治法上溫陽(yáng)益氣，五臟并調(diào)，心腎同治為基本原則。在用藥方面，善用附子、黃芪、麻黃、桂枝益氣溫陽(yáng)通脈?，F(xiàn)代藥理研究顯示，附子的有效成分去甲烏藥堿具有顯著抗緩慢心律失常作用，可改善房室傳導(dǎo)，加快心率［11］；黃芪中總皂苷具有明顯的強(qiáng)心苷樣的作用且黃芪中總黃酮可以減少心律失常的發(fā)生率［12］；麻黃中有效成分麻黃堿具有興奮腎上腺素能神經(jīng)，提高心率的作用［13］。耿師認(rèn)為治療SSS的關(guān)鍵在于溫補(bǔ)心腎，同時(shí)兼顧五臟，創(chuàng)立溫陽(yáng)益氣，五臟并調(diào)之法。

2.2 活血化瘀，通陽(yáng)復(fù)脈 耿師常說(shuō)，心主血脈，故血脈瘀滯是引起心律失常的重要原因?！皻鉃檠畮洝?，肺氣不足，宗氣形成障礙；肝失疏泄，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，均導(dǎo)致心氣無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行而停留于脈道，形成瘀血。心腎陽(yáng)虛，鼓動(dòng)無(wú)力，陰寒內(nèi)盛，致血脈瘀滯。常用丹參、黨參、川芎、赤芍、當(dāng)歸等藥物活血化瘀通脈?，F(xiàn)代藥理研究顯示，丹參能改善冠脈及缺血心肌、損傷心肌的循環(huán)，還能抑制血小板聚集；川芎能增加冠脈血流，改善心肌的供血及供氧，也能控制血小板的聚集，而預(yù)防血栓；當(dāng)歸具有抗凝、抗心律失常的作用［14］。耿師運(yùn)用活血化瘀，通陽(yáng)復(fù)脈之法，瘀血去，心脈再通，進(jìn)而改善病竇患者癥狀，利于疾病的好轉(zhuǎn)。

2.3 溫陽(yáng)散寒，陰陽(yáng)平衡 耿師認(rèn)為，腎陽(yáng)虧虛，失于溫煦，陰寒內(nèi)盛，致機(jī)體陰陽(yáng)失衡；寒邪凝滯經(jīng)脈，致血脈瘀滯，陽(yáng)氣不能通達(dá)。常用附子、細(xì)辛、桂枝等藥物。細(xì)辛溫經(jīng)散寒，現(xiàn)代藥理研究顯示，其具有腎上腺素樣作用，能提高心率，增強(qiáng)竇房結(jié)自律性，改善傳導(dǎo)，增加冠脈血流量［15］。耿師認(rèn)為，寒邪不祛，陽(yáng)氣難復(fù)，心腎陽(yáng)虛，疾病難愈。故溫陽(yáng)散寒，陰陽(yáng)平衡，對(duì)治療SSS有重要作用，有利于機(jī)體正氣恢復(fù)抗邪。

3 組方嚴(yán)謹(jǐn)——用藥選方，配伍有度

耿師以《傷寒論》中的麻黃附子細(xì)辛湯為基礎(chǔ)方，自擬復(fù)方復(fù)心脈方治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征。組方用藥：制附子、麻黃、細(xì)辛、桂枝、黃芪、黨參、丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸、麥冬、炙甘草等［16］。方中制附子助陽(yáng)補(bǔ)火，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，兩藥合用，益氣溫陽(yáng)共為君藥。麻黃具有溫陽(yáng)發(fā)汗的功效；桂枝能溫心陽(yáng)，通血脈，平?jīng)_止悸動(dòng)，與附子同用增其溫陽(yáng)通脈之功；黨參益氣生津養(yǎng)血；丹參具有祛瘀止痛、活血通經(jīng)、清心除煩的作用；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；川芎活血行氣；當(dāng)歸補(bǔ)血行血，為血中之氣藥。麻黃、桂枝、黨參、丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸共為臣藥，和用共奏溫陽(yáng)益氣與活血化瘀之功。細(xì)辛增強(qiáng)溫陽(yáng)散寒之功；麥冬養(yǎng)陰生津以防溫陽(yáng)太過(guò)，共為佐藥。炙甘草為使，調(diào)和諸藥。臨床中隨癥加減。

4 典型醫(yī)案舉例

患某，女性，60歲，2016年6月28日初診。診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，曾在哈爾濱市多家醫(yī)院治療，病情反復(fù)遷延難愈。一診：心悸、胸悶、氣短、頭暈，偶有一過(guò)性黑蒙，畏寒肢冷、腰膝酸軟、口淡不渴、小便清長(zhǎng)、大便稀溏、舌淡胖嫩、苔白滑、舌質(zhì)紫暗舌下脈絡(luò)曲張、脈結(jié)代。心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，HR 47次/min。24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示：竇性心律，最快心率80次，最慢31次，平均心率45次，共發(fā)生房性早搏67次，全程間歇可見(jiàn)大于2.0 s長(zhǎng)間歇521次，最長(zhǎng)RR間期2.8 s，ST-T改變。證屬心腎陽(yáng)虛，血脈瘀阻，治宜溫陽(yáng)益氣，活血化瘀。處方：制附子10 g，黃芪10 g，麻黃10 g，細(xì)辛 10 g，桂枝 10 g，丹參 10 g，赤芍 15 g，川芎 10 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。二診：服藥后患者自覺(jué)氣短、心慌癥狀緩解，仍有胸悶、頭暈癥狀，一過(guò)性黑蒙未發(fā)生，舌淡苔白滑、舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)曲張、脈結(jié)代。處方：加黨參10 g，再服7劑。三診：服藥后頭暈、胸悶癥狀緩解，氣短、心慌癥狀明顯緩解，患者信心倍增，情緒漸好，舌淡苔白舌質(zhì)紫暗，脈結(jié)代。藥用：上方不變，仍服7劑。四診：癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，舌淡苔白舌質(zhì)淡紫，脈結(jié)代。上方不變，再服7劑。另加雙耳耳穴壓籽，取心、腎、神門(mén)等穴。五診：前后治療6周后，諸癥漸消，予以上方制成丸藥長(zhǎng)期口服。

按：耿師認(rèn)為本例病機(jī)為少陰心腎陽(yáng)虛兼有血瘀。心主血脈，推動(dòng)血液的運(yùn)行，心陽(yáng)不振，鼓動(dòng)血行不利，心失所養(yǎng)故出現(xiàn)心悸，胸悶，氣短，舌質(zhì)紫暗舌下脈絡(luò)曲張；心腎陽(yáng)虛，失于溫煦，陰寒凝結(jié)，血脈瘀阻故出現(xiàn)頭暈，偶有一過(guò)性黑蒙，畏寒肢冷、腰膝酸軟、口淡不渴、小便清長(zhǎng)，脈結(jié)代；腎陽(yáng)虧虛致脾陽(yáng)不足故出現(xiàn)大便稀溏，舌淡苔白滑。心腎陽(yáng)氣不足，導(dǎo)致血脈凝滯，陰寒凝結(jié)，陰寒凝結(jié)又必致陽(yáng)氣不能通達(dá)，陽(yáng)虛、寒凝與瘀血相互影響成為疾病發(fā)展的重要原因。但整個(gè)病程中，心腎陽(yáng)虛仍是本病發(fā)生、發(fā)生的首要原因。故中藥給予溫陽(yáng)益氣，活血化瘀之劑。方中制附子、黃芪益氣溫陽(yáng)；麻黃、桂枝、丹參、黨參、赤芍、川芎、當(dāng)歸活血化瘀通脈；細(xì)辛溫陽(yáng)散寒、炙甘草增強(qiáng)溫陽(yáng)補(bǔ)氣之功。黃芪配伍溫陽(yáng)、活血化瘀之品，使氣旺則血行、瘀血自消，扶正與祛邪兼顧。用耳穴壓籽更加強(qiáng)了行氣化瘀之功，在疾病基本穩(wěn)定之時(shí)，耿師將上述中藥制成丸劑，囑患者長(zhǎng)期服用，以進(jìn)一步鞏固療效。

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