從“氣為血帥”探討經皮冠狀動脈介入術后無復流*

朱 鵬 張煒寧

（廣東省深圳市第七人民醫(yī)院，廣東 深圳 518081）

自1977年Gruentzig在瑞士成功進行世界第1例經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）后，心臟介入術得到迅速發(fā)展，成為治療冠心病的主要手段之一。經皮冠狀動脈腔內介入術（PCI）具有創(chuàng)傷小、見效快、預后佳等特點，國內每年的PCI術例數超過20萬［1］，極大地提高了心血管危急重癥的救治率，挽救了危重患者的生命。但是PCI術所使用導管、球囊、支架等對于機體而言仍屬于異物，會對冠狀動脈結構、功能、血液動力學等產生影響，誘發(fā)較為嚴重的并發(fā)癥，一定程度上抵消了PCI術的臨床效果。介入術后無復流現(xiàn)象（NR）是PCI術后常見并發(fā)癥，是指接受PCI術的心肌梗死患者盡管開通梗死血管，在排除急性閉塞、高度狹窄、明確的夾層、冠狀動脈痙攣或血栓形成等冠脈機械性梗阻因素外，心肌組織仍無法獲得完全再灌注，心肌血流量減少，可增加心肌梗死患者發(fā)生惡性心律失常、心包積液、心包壓塞并發(fā)癥的風險［1-2］。在急性心肌梗死直接PCI中無復流發(fā)生率可高達30%。無復流患者的住院病死率和心肌梗死再發(fā)率較對照組增加5～10倍［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為NR是多種因素共同作用的結果，目前研究表明與以下因素有關：血管內皮損傷、血小板激活和微血栓形成、微血管機械性壓迫或堵塞、微血管痙攣、炎癥因子作用、血小板和纖維蛋白原激活等。臨床上，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、擴血管藥物、抗血小板藥物、他汀類藥物等對于NR有一定的療效，遠期療效評價尚需多中心、大樣本、試驗設計合理的高質量研究來證實［2］，目前尚未有明確的藥物治療方案。由于NR產生機制復雜，單一藥物難以獲得滿意療效，中醫(yī)藥以其多靶點、多途徑干預等優(yōu)勢，有助于改善NR預后，提高行PCI術患者的預后。筆者擬從中醫(yī)學“氣為血帥”理論探討NR機制，為中醫(yī)藥研究NR提供新的思路。

1 “氣為血帥”的基本內涵

氣是構成人體的最基本物質，也是維持人體生命活動的最基本物質，人體的血、津液、精等均由氣所化生。氣的推動、氣化、營養(yǎng)、固攝等作用保證了血液生成和血液在脈中正常循行。南宋醫(yī)家楊士瀛在《仁齋直指方》提出“氣者，血之帥也”，認為“人之一身調氣為上，調血次之”［4］，強調了人體臟腑經絡發(fā)揮功能以氣為先導。

1.1 氣能生血 人體之氣主要來源由先天之精氣和后天之精氣構成，具體包括了營氣、衛(wèi)氣、精氣、水谷之氣、自然之氣等。其中，營氣直接參與血液化生，如《靈樞·邪客》所言“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”。血液組成是營氣和津液，營氣和津液均由脾胃中水谷之氣化生而成，水谷之氣直接影響水谷精微的產生，最終導致血液化生和循行異常。

1.2 氣能行血 氣為陽、主動，血為陰、主靜。血液在脈中正常循行依靠氣的推動作用，故“氣行則血行”。其中，營氣的作用尤為重要。營氣入血脈中，周而復始，運行不休，循行十四經中，保證了血液血能夠循行至全身各處。《靈樞·邪客》言 “故宗氣積于胸中……以貫心脈”，宗氣注于心脈之中，幫助心臟推動血液循行，也協(xié)助血液充盈脈中以營養(yǎng)心臟。因此，心脈血液充盈、運行流暢與營氣、宗氣關系密切。

1.3 氣能攝血 血液在脈中正常循行，防止其溢出脈外是氣的固攝作用所致，與“脾統(tǒng)血”功能有關。臨床上，各種出血疾病在辨證的基礎上加入補氣藥可以起到事半功倍的效果，正如《醫(yī)學心悟·醫(yī)門八法》所言“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”［5］，當歸補血湯中黃芪用法正是此學術觀點的具體表現(xiàn)。

綜上所述，氣是血液化生、脈中循行的物質基礎，人體之氣的虛實、氣的運動變化等因素都會對血液在臟腑、官竅、經脈等部位的濡養(yǎng)作用產生影響。

2 氣的異常與無復流關系

從NR的臨床表現(xiàn)來看，屬于中醫(yī)學“血行失?！钡姆懂牎！堆C論·陰陽水火氣血論》言“運血者即是氣”［6］，指出人體血液運行的根本動力來源是氣，血行失常的根因是氣的異常?！度数S直指方·血榮氣衛(wèi)論》言“氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝”［4］，從病理生理等方面闡述了氣與血的關系，也突出了氣所處的主要地位。根據中醫(yī)學司外揣內、見微知著的認識疾病思維方法，結合NR以無復流為主要特點，可以推測心脈中血的異常是結果，脈中之氣的異常是原因，筆者認為氣虛、氣滯、氣陷與無復流現(xiàn)象最為密切。

2.1 氣虛導致無復流 冠心病屬于 “胸痹”“心悸”“真心痛”等范疇，主要病因是年老臟衰、飲食不當、情志失調、勞逸失度及外邪內侵等，痰濁、水飲、瘀血等是冠心病的主要病理產物，也是導致部分臨床表現(xiàn)的病因。冠心病屬于本虛標實之證，老年人氣血虧虛為常，《素問·陰陽應象大論》言“年四十而陰氣自半也，起居衰矣……年六十，陰痿，氣大衰”隨著年齡的增長，機體之氣會發(fā)生根本性的改變，由盛轉衰，由強變弱，而且“久病多虛”又是客觀事實。其次，元氣不足同樣會導致血行不暢，《醫(yī)林改錯·論抽風不是風》云“元氣既虛，勢必不能通達于血脈之中，以致血行無力而停留成瘀”［7］。如《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》言“氣虛不足以推血，則血必有瘀”［8］，指出氣虛則血液化生失司，氣血則血行不暢易導致血瘀，進而誘發(fā)胸痹。雖然通過介入方法將狹窄、阻塞部分機械性通暢，由于素體之氣虧虛，“肺朝百脈”“毛脈合經”的生理機能下降，影響“肺主一身之氣”“脾胃為氣血生化之源”的發(fā)揮，導致血液化生不足，血液于脈中無法正常循行，水谷精微無法正常濡養(yǎng)臟腑、形體官竅，進一步加重臟腑功能異常，導致血液無法充盈心脈，營養(yǎng)心肌組織，出現(xiàn)無復流的情況。

2.2 氣滯導致無復流 氣滯是氣的升降出入異常，導致機體產生功能障礙。楊士瀛《仁齋直指方》云“氣有一息之不運，則血有一息之不行”［4］。氣滯會影響經脈運行不暢，血運受阻，“清氣不升，濁氣不降”，從而出現(xiàn)脹、腫、悶、痛等臨床表現(xiàn)，甚至會形成痰飲、瘀血等病理產物。研究表明無復流與炎癥反應、微血管栓塞等有密切的關系。炎癥、微血管栓塞等屬于中醫(yī)學的痰濕、瘀血，無復流的產生又與伏痰、瘀血有密切關系［9］。冠心病患者體質大致以氣虛質、陽虛質、痰濕質、瘀血質最為常見，而且冠心病患者兼雜體質多于單一體質，更說明冠心病是各種致病因素互相影響、互為因果而形成的疾?。?0］。因此，氣滯導致痰飲、瘀血會作用于心脈，更容易誘發(fā)血脈不暢，無復流現(xiàn)象的發(fā)生。

2.3 氣陷導致無復流 氣陷多指氣上升不及或下降太多，氣陷多見于素體虧虛，素體虛弱也符合多數接受PCI術的患者的體質特點。氣陷包括上氣不足、大氣下陷、中氣下陷、肝氣下迫［11］。宗氣聚于胸中，貫注于心脈之中，助心脈之血的運行，而宗氣異常則會導致血瘀凝滯的病理變化。宗氣即為大氣，有學者從“大氣”“陷而不升”方面探討了NR產生的原因，認為是大氣極虛不能固守于胸中而產生的結果［12］。大氣下陷的臨床表現(xiàn)以氣短不足以息，或氣息將停為主［13-14］，與NR的臨床癥狀極為相似?！捌⑽笧闅庋础保茄旱闹饕镔|來源，中氣下陷，是脾胃功能異常的表現(xiàn)之一，會造成化生氣血出現(xiàn)問題，進一步影響血液對心的濡養(yǎng)作用［15-16］。

3 防治思路

綜上可知，NR與氣的異常有密切關系。氣虛是NR產生的基本病因，氣滯、氣陷是氣虛的不同階段、不同臟腑功能異常的具體表現(xiàn)，痰濕、瘀血是氣虛、氣滯、氣陷的病理產物，它們常同時存在，相互作用，互為影響。筆者提出補氣、行氣、升氣等方法防治NR，兼顧運用溫陽通脈、益心養(yǎng)血、化痰祛濕、活血祛瘀等法，以期達到心脈氣血調和的目的。心氣虧虛者，出現(xiàn)心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚。倦怠乏力，聲息低微，舌質淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細緩或結代等者，選用人參養(yǎng)榮湯合生脈散加減；氣滯心胸者，出現(xiàn)心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時易誘發(fā)或加重，胸脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒者，選用柴胡疏肝散加減；氣陷者，出現(xiàn)胸悶、氣短不足以息，呼吸困難，滿悶怔忡，神昏健忘，舌淡苔薄，脈沉遲微弱，選用補中益氣湯合升陷湯加減。余可隨癥加減治療。

根據“急則治其標，緩則治其本”的原則，建立“評估-干預-康復”的NR防治模式。應用中醫(yī)治未病的理論，結合中醫(yī)體質辨識，對患者進行整體評估，制定個性化的治療方案，確定治則、治法、方藥，提前進行中醫(yī)藥干預，盡可能消除導致NR的誘因；PCI術后要強化中醫(yī)藥干預的效果，采用科學、規(guī)范的心臟康復療法，多手段、多環(huán)節(jié)防治NR。

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