基于不同辨證體系的膿毒癥休克中醫(yī)病機探析*

王曉鵬 陳騰飛 羅 丹 張乃方 呂小琴 劉清泉 ，2△

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.中醫(yī)感染性疾病基礎研究北京市重點實驗室，北京 100010；3.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，可發(fā)展為嚴重膿毒癥和膿毒癥休克［1］。膿毒癥休克以膿毒癥伴其所致的低血壓，經液體治療后無法逆轉為臨床特征［2-3］。膿毒癥及膿毒癥休克的定義自1991年膿毒癥1.0始，修改至2016年由美國重癥醫(yī)學會 （SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學會 （ESICM）聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0［4］，定義及診斷標準，幾經修訂，可見現(xiàn)代醫(yī)學對于膿毒癥的診斷與治療是在不斷變化和發(fā)展的［5］。中醫(yī)學在對于該疾病的不斷認識過程中，也創(chuàng)建了不同的辨治理論，在中醫(yī)學中無“膿毒癥及膿毒癥休克”的病名，但是在文獻里能找到很多與膿毒癥休克相同癥狀的記載。在《素問·熱論》中有云“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，后世醫(yī)家補充發(fā)展了傷寒，認為感受溫邪所引起的一類外感急性熱病為溫病，而膿毒癥一般表現(xiàn)出寒戰(zhàn)、高熱、神志異常、胃腸功能障礙、凝血功能異常、發(fā)病急促等癥狀，則本病屬于中醫(yī)學 “外感熱病”“傷寒”“溫病”范疇［5-7］。膿毒癥休克表現(xiàn)為表里內外全身癥狀，與經絡臟腑的關系密切，膿毒癥休克既可見傷寒的表現(xiàn)，也有溫病的表現(xiàn)，其中醫(yī)病機表述復雜多樣，對其辨證各個醫(yī)家也有不同認識，經文獻檢索主要有從經絡臟腑、六經、衛(wèi)氣營血3個方面的探討，而現(xiàn)代臨床經西醫(yī)的介入治療后，疾病的病程和病機轉變發(fā)生了改變，和以上3方面均不同，根據臨床提出了氣津血精神的辨證體系，為中醫(yī)藥防治膿毒癥提供理論依據。則以下將從經絡臟腑、六經、衛(wèi)氣營血回顧膿毒癥休克的學術發(fā)展史，從氣津血精神探討中醫(yī)對膿毒癥休克新的認識，僅供參考。

1 基于經絡臟腑探討膿毒癥休克（西漢《內經》理論體系為基礎）

人體是一個通過經絡將臟腑氣血聯(lián)系在一起的有機整體，經絡臟腑是人體的重要組成部分，也是感受、傳變、反應疾病的主要部位，如在《靈樞·海論》中所描述“夫十二經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)”。經脈之絡也是經絡的主要組成部分，在《醫(yī)門法律》中提到“絡者，兜絡之義……十二經生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡。自內而生出者，俞多而俞小，稍大者在俞穴肌肉間，營氣所主，外廓由是出諸皮毛，方為小絡，方為衛(wèi)氣所主”，可見絡脈在人體表里內外發(fā)揮著重要的作用。

劉清泉教授認為瘀毒傷絡，阻絡病機與膿毒癥關系密切，膿毒癥休克是毒邪內蘊于經絡，灼燒氣陰及脈絡，臟真受損，機體陰陽氣血逆亂，進一步生成更多的毒邪，出現(xiàn)惡性循環(huán)，最終陰陽之氣不相順接所致［8-9］?！端貑枴庋ㄕ摗分刑岬健皩O絡三百六十五穴位，亦以應一歲，以溢奇邪，以通營衛(wèi)”“營衛(wèi)稽留，衛(wèi)散榮溢，氣竭血著，則外為發(fā)熱，內為少氣，疾瀉無怠，以通營衛(wèi)，見而瀉之，無問所會……邪溢氣雍，脈熱肉敗，營衛(wèi)不利，必將為膿，內銷骨髓，外破大腘，留于節(jié)湊，即將為敗”?！端貑枴び駲C真臟論》中還提到“身熱、脫肉、破腘、真臟見，十月之內死”，可見邪毒郁于絡脈，容易化腐生膿，傷及臟腑，容易瘀毒內閉，導致急危重癥的產生。在膿毒癥初期外邪侵犯并損傷機體，損傷逐漸加重，毒邪迅速增強，發(fā)展兇猛，直接廣泛侵犯于人體絡脈和臟腑，引起廣泛的病變，毒邪蓄積，不能及時清除，則絡脈瘀滯，出現(xiàn)全身凝血功能障礙、循環(huán)功能障礙，繼而毒邪傷及臟真，出現(xiàn)多臟器功能衰竭及障礙，邪毒郁閉，進而臟腑氣機郁閉，出現(xiàn)膿毒癥休克，治療時應將解毒、通絡、固脫貫穿于始終。

肺與大腸相表里假說認為肺為膿毒癥的 “啟動器官”，肺氣衰敗導致其他臟器衰?。?0］，如在《素問·五臟生成》中云“諸氣者，皆屬于肺”。肺與大腸相表里，肺氣受邪，影響大腸的傳導功能，繼而出現(xiàn)其它臟器功能的衰竭，現(xiàn)代研究［11］也發(fā)現(xiàn)胃腸道黏膜受損后，通透性增加，容易導致細菌或內毒素的移位，使機體啟動全身炎癥反應，導致多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生，出現(xiàn)膿毒癥休克。

2 基于六經探討膿毒癥休克（東漢末《傷寒》辨證體系為發(fā)展）

仲景創(chuàng)立的“六經辨證”豐富了中醫(yī)診治疾病的思路和方法，但對于“六經”歷來各個醫(yī)家有不同的解說。郭任［12］認為傷寒六經病變本質即6類綜合征，太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病的本質分別是局限炎癥反應綜合征、全身炎癥反應綜合征（SIRS）、代償性抗炎反應綜合征 （CARS）、彌散性血管內凝血（DIC）、休克、MODS。 李麗娜等［13］研究《傷寒論》也發(fā)現(xiàn)六經病證的描述與感染性疾病由SIRS發(fā)展到MODS過程十分相似。劉清泉教授［8］研究發(fā)現(xiàn)急性呼吸道感染并發(fā)的膿毒癥與 《傷寒論》中太陽病相關證候很相符，并用麻黃劑取得了很好的療效，膿毒癥休克與臟器功能衰竭主要表現(xiàn)為三陰病：胃腸功能主要表現(xiàn)為太陰病、循環(huán)系統(tǒng)及腎臟功能障礙表現(xiàn)為少陰病，肝功能障礙主要表現(xiàn)為厥陰病。

《傷寒論》為后世對膿毒癥的診治起了很大的指導意義，膿毒癥休克與《傷寒論》六經病證中三陰病很符合。在少陰篇中膿毒癥休克很是典型，少陰之為病，脈微細，但欲寐也，“脈微細”為脈搏細速，血液循環(huán)不足，血壓下降等癥狀；“但欲寐”為精神意識狀態(tài)，表現(xiàn)為意識朦朧、神情恍惚，與休克的臨床表現(xiàn)十分相似。少陰包括手少陰心和足少陰腎，心火下溫于腎，腎水上滋于心，相互制約，完成人體正常生命活動，當少陰病時，手少陰心對應的血液循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)血壓下降，脈象欲絕，足少陰所在的腎臟泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)少尿等癥狀。少陰病中關于通脈四逆湯的記載“治少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，面赤或腹痛，或干嘔，或咽痛，或下利脈不出者”，描述了休克合并虛熱的癥狀，病機為陰寒內盛，格陽于外所致。在臨床上四逆湯類方對抗休克、強心、升血壓有很好的療效，藥理實驗也證明四逆湯類方對大鼠類毒素休克具有保護作用［5］。在厥陰篇中關于膿毒癥休克也有很多描述，如343條“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者死”、344條“傷寒，發(fā)熱，下利，厥逆，躁不得臥者死”、345條“傷寒，發(fā)熱，下利至甚，厥不止者死”、347條“傷寒五六日，不結胸，腹濡，脈虛，復厥者不不可下，此亡血，下之死”。這些都描述了休克的危急重癥表現(xiàn)，也體現(xiàn)了《傷寒論》中“扶陽氣、存津液”的治療思想。

3 基于衛(wèi)氣營血探討膿毒癥休克（明清溫病學辨證體系為補充）

衛(wèi)氣營血早在《內經》中就有論述，仲景的《傷寒論》中也有提及，而葉天士創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血的辨證方法，并廣泛運用于中醫(yī)臨床辨治，將疾病發(fā)生和發(fā)展的深淺依次分為4個不同的層次，衛(wèi)分最淺，血分最深。膿毒癥的發(fā)生發(fā)展與衛(wèi)氣營血發(fā)展很相似，衛(wèi)分證與膿毒癥的代償期臨床癥狀比較類同，氣分證與膿毒癥的失代償期和全身炎癥反應的癥狀比較吻合，營分證、血分證與膿毒癥多臟器功能障礙綜合征特征相對應。

膿毒癥休克主要見于氣營血分證及失治誤治的壞病中，疾病在氣分階段時，未及時合理的干預，可出現(xiàn)氣營兩病、氣血兩燔證，容易神昏厥脫，出現(xiàn)休克，在薛生白《濕熱病篇》中濕熱邪氣入氣分時，有“濕熱證，發(fā)痙，神昏笑妄，脈洪數有力，開泄不效者，濕熱蘊結胸膈，宜仿涼膈散；若大便數日不通者，熱邪閉結腸胃，宜仿承氣微下之；濕熱證，發(fā)痙撮空，神昏笑妄，舌苔干黃起刺，或轉黑色，熱邪閉結胃腑，宜用大承氣湯下之”，出現(xiàn)胃腸功能障礙和神志異常的癥狀，與膿毒癥早期休克癥狀相似。疾病在營分階段，疾病由脾胃癥狀轉移到心肝的影響，熱陷心包，也可出現(xiàn)神昏譫語、動風驚厥的休克癥狀，如葉天士在《外感溫熱篇》“再論熱傳營，舌色必絳……外熱一陷，里絡就閉，非菖蒲、郁金所能開，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉，恐其昏厥為痙也”，此階段容易形成內閉外脫證，強調了除了透營轉氣外，還應注重清開的方法。病邪到了營血分階段，則為晚期重癥，此時熱毒交爭于陰分，陰氣不守，常因邪毒熾盛，正氣大傷，而見脫證、內閉外脫之證［14］。在血分主要為熱迫血妄行和瘀熱互結血分之證，容易動風動血，傷津耗液，癥狀除了高熱、神昏、肢厥外，還會出現(xiàn)有廣泛性出血，一般會出現(xiàn)多臟器功能衰竭綜合征，血液和神志異常比較嚴重，會有彌散性血管內凝血，水電解質紊亂，容易休克。

4 基于氣津血精神探討膿毒癥休克（現(xiàn)代西醫(yī)干預后辨證為創(chuàng)新）

溫病體系在一定程度上補充了傷寒體系，如熱病神志異常時，《傷寒論》辨證為陽明病時用承氣湯類通腑泄熱，或三陰證時回陽救逆，而溫病學派創(chuàng)新了“逆?zhèn)餍陌焙汀盁針O生風”的理論，采用醒腦開竅的三寶治療，但膿毒癥休克的發(fā)展規(guī)律并不是按標準的六經和衛(wèi)氣營血來傳變的，因為現(xiàn)代西醫(yī)的介入治療（如液體復蘇）后，疾病的病程和病機轉變發(fā)生了改變，出現(xiàn)六經的少部分特點、溫病的少部分特點以及失治誤治后的壞證和變證。劉清泉教授在臨床上常用氣津血精神的發(fā)展規(guī)律辨治這類急危重癥，疾病在氣、津階段表現(xiàn)為急證，在血、精階段表現(xiàn)為重證，到了“神”則為危證。當現(xiàn)代西醫(yī)介入治療后，膿毒癥休克的的傳變既非六經也非溫病時，可以基于氣津血精神的發(fā)展規(guī)律來辨治，氣的階段相當于輕度休克或休克的前兆，病發(fā)于氣者，有外因而生，多源于六淫邪毒、疫癘之氣；也有內因而生，源于諸氣致亂。無論病生于內外，皆能造成氣機郁滯，郁久化火熱，易損津傷正，耗血動血，犯及神明，造成危候，也有氣病耗傷正氣，造成氣不足的寒象，證候上輕者為寒，重者為厥逆，表現(xiàn)為潮熱或怕冷、四肢厥冷、譫妄，或便秘，或尿黃，治療可根據證候的虛實對氣或補或清；休克在津的階段，表現(xiàn)出熱盛傷津證、痰、飲、水證，在《靈樞·癰疽》中曰“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血，血和則孫脈先滿，溢乃注于絡脈，皆盈，乃注于經脈”，可見津是氣血的基礎，身體的變化較早可以表現(xiàn)在津。則休克在津的階段，若為熱盛傷津證可出現(xiàn)血壓下降，少尿或無尿，津虧脫液，出現(xiàn)吐瀉交替，眼窩深陷的癥狀，津虧內熱出現(xiàn)腹?jié)M便結，面色紅赤煩躁，相當于輕度休克伴胃腸功能障礙，治療除清熱解毒外，還需益氣養(yǎng)陰；若為痰飲水證，常為肺脾腎功能失常，表現(xiàn)出身體水腫，小便少，痰多，舌胖水滑，脈緩的癥狀，治療以溫陽化飲為主。休克在血的階段，即為休克伴有DIC，表現(xiàn)出一定的出血癥狀，表現(xiàn)為神昏譫語，咯血、吐血、便血、尿血、皮膚瘀斑，指甲青紫等血證，為重度休克，治療須辛涼開竅，涼血止血；休克在精的階段，陰精過度消耗，表現(xiàn)呼吸氣息低微、血壓低，脈沉細無力，無尿，表情淡漠或躁擾，治療須養(yǎng)陰益氣固脫為主了；休克在神的階段時，則為危證休克，意識昏迷或無神，四肢冰冷，血壓測不出、無尿、脈微欲絕，治療以回陽救逆，益氣固脫為主。

5 總結及展望

辨證的過程是對不同層次的病機進行推演、分析、歸納的過程，不同的辨證方法有各自的適用范圍，并相互補充［15］。本病病情危重且復雜，病死率高，西醫(yī)學尚缺乏明確療效的方法和藥物，以上從不同角度探討了中醫(yī)對膿毒癥休克的認識，梳理了膿毒癥休克的病因病機，從經絡臟腑、六經、衛(wèi)氣營血、氣津血精神探討了中醫(yī)對膿毒癥休克的辨證。隨著醫(yī)學的發(fā)展和醫(yī)療技術的革新，醫(yī)家對于疾病的認識逐漸加深，在承襲原有辨證思路及方法的同時，也在不斷加入新的想法，如何發(fā)揮中醫(yī)整體觀念優(yōu)勢，早期使用中藥整體干預，截斷病勢，以減少住院日，減少呼吸機使用時間，降低醫(yī)療費用，降低死亡率，依然是值得研究探索的領域，除了中醫(yī)的不斷創(chuàng)新，也可在中醫(yī)思維的前提下運用西醫(yī)的技術方法，中西匯通，將醫(yī)療效果提升至最好。

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