急性腎小球腎炎

李子龍 孫英慧

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽(yáng)110001；2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)科）

急性腎小球腎炎，簡(jiǎn)稱(chēng)急性腎炎，是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。其特點(diǎn)為急性起病，患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過(guò)性腎功能不全。多見(jiàn)于鏈球菌感染后，而其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲(chóng)感染亦可引起。

1 發(fā)病機(jī)制

常因β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”(常見(jiàn)為A組12型等)感染所致。通過(guò)循環(huán)或原位免疫復(fù)合物沉積于腎小球內(nèi)激活補(bǔ)體，最終導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮增生，并吸引中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致腎臟病變。易感人群為酗酒、藥物成癮及先天性心臟病患者等。

2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

本病主要發(fā)生在兒童，男性多于女性，比例2∶1。通常于前驅(qū)感染后1～3周(平均10 d左右)起病，潛伏期相當(dāng)于致病抗原初次免疫后誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫復(fù)合物所需的時(shí)間，呼吸道感染者的潛伏期較皮膚感染者短。本病起病較急，病情輕重不一，輕者呈亞臨床型(僅有尿常規(guī)及血清C3異常)；典型者呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)，重癥者可發(fā)生急性腎衰竭。本病大多預(yù)后良好，?？稍跀?shù)月內(nèi)臨床自愈，但是部分患者也可遺留慢性腎臟病。本病具有以下典型表現(xiàn)。

2.1 尿液改變 全部患者均應(yīng)有腎小球源性血尿，約30%患者可有肉眼血尿，常為起病首發(fā)癥狀和患者就診原因?？砂橛休p、中度蛋白尿，少數(shù)患者(＜20%)可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。

2.2 水腫 80%～90%患者均有水腫，常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可波及全身。

2.3 高血壓 約75%患者出現(xiàn)一過(guò)性輕、中度高血壓，常與鈉水潴留有關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常，約半數(shù)患者需要降壓治療。只有少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病。

2.4 腎功能異常 部分患者起病早期可因腎小球?yàn)V過(guò)率下降、鈉水潴留而尿量減少，少數(shù)患者甚至少尿(＜400 mL/d)。腎功能可一過(guò)性受損，表現(xiàn)為血肌酐升高。多于1～2周后尿量漸增，腎功能數(shù)日可逐漸恢復(fù)正常。僅有極少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭，易與急進(jìn)性腎炎相混淆。

2.5 充血性心力衰竭 常發(fā)生在急性腎炎綜合征期，以嚴(yán)重鈉水潴留和高血壓為重要的誘發(fā)因素?；颊呖捎蓄i靜脈怒張、奔馬律和肺水腫癥狀，常需緊急處理。老年患者發(fā)生率較高(可達(dá)40%)，兒童患者少見(jiàn)(＜5%)。

3 診斷和鑒別診斷

3.1 急性腎小球腎炎的診斷 鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及腎功能不全等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴血清C3動(dòng)態(tài)變化，病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕到完全恢復(fù)正常者，即可臨床診斷為急性腎炎。若腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降或病情于2～3個(gè)月尚未見(jiàn)全面好轉(zhuǎn)者，仍存在高血壓或持續(xù)低補(bǔ)體血癥，應(yīng)及時(shí)做腎活檢以明確診斷。

3.2 急性腎小球腎炎與其他疾病的鑒別診斷

3.2.1 急性腎炎綜合征表現(xiàn)的腎小球疾病

3.2.1.1 系膜增生性腎小球腎炎 部分IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎患者有前驅(qū)感染，可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，患者血清C3一般正常，病情無(wú)自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，可在感染后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿。血尿可反復(fù)發(fā)作，部分患者血清IgA升高，需要腎臟病理確診。

3.2.1.2 膜增生性腎小球腎炎 臨床上除表現(xiàn)急性腎炎綜合征外，經(jīng)常伴腎病綜合征。病變持續(xù)無(wú)自愈傾向。50%～70%患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，8周內(nèi)不恢復(fù)。

3.2.1.3 其他病原體感染后急性腎炎 許多細(xì)菌、病毒及寄生蟲(chóng)感染均可引起急性腎炎。目前較常見(jiàn)于多種病毒(如水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒、流感病毒等)感染極期或感染后3～5 d發(fā)病，病毒感染后急性腎炎多數(shù)臨床表現(xiàn)較輕，常不伴血清補(bǔ)體降低，少有水腫和高血壓，腎功能一般正常，臨床過(guò)程自限。

3.2.2 急進(jìn)性腎小球腎炎 臨床表現(xiàn)過(guò)程與急性腎炎相似，早期出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，腎功能急劇惡化為特征。急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與該病相鑒別困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)作腎活檢以明確病理診斷。

3.2.3 周身性疾病腎臟受累 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎及過(guò)敏性紫癜腎炎等可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征臨床表現(xiàn)。此外，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎腎損害、原發(fā)性冷球蛋白血癥腎損害、血管炎相關(guān)性腎損害等也可表現(xiàn)為低補(bǔ)體血癥和(或)急性腎炎綜合征，可根據(jù)其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。

4 治療

本病治療以休息及對(duì)癥治療為主。急性腎衰竭病例應(yīng)予透析穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。本病為自限性疾病，不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。

4.1 一般治療 急性期應(yīng)臥床休息2～3周，直至肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動(dòng)量。急性期應(yīng)予低鹽(＜3 g/d)飲食。腎功能正常者不需限制蛋白質(zhì)入量，但腎功能不全時(shí)可考慮限制蛋白質(zhì)攝入，并以?xún)?yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。明顯少尿者應(yīng)限制液體入量，量出為入。

4.2 治療感染灶 有上呼吸道或皮膚感染者，應(yīng)選用無(wú)腎毒性抗生素，如青霉素、頭孢菌素等，以往主張病初注射青霉素10～14 d(過(guò)敏者可用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素)，但其必要性現(xiàn)有爭(zhēng)議。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后(尿蛋白少于+，尿沉渣紅細(xì)胞少于10個(gè)/HP)可考慮做扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后使用兩周抗生素。

4.3 對(duì)癥治療 臥床休息、限制鹽的攝入及利尿后高血壓控制仍不滿(mǎn)意時(shí)，可加用降壓藥物。

4.4 透析治療 發(fā)生急性腎衰竭且有透析指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予透析治療以幫助患者度過(guò)急性期。由于本病具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復(fù)，一般不需要長(zhǎng)期維持透析。

5 預(yù)后

絕大多數(shù)患者于1～4周內(nèi)出現(xiàn)利尿、消腫、降壓，尿化驗(yàn)也常隨之好轉(zhuǎn)。血清C3在8周內(nèi)恢復(fù)正常，病理檢查亦大部分恢復(fù)正?；騼H遺留系膜細(xì)胞增生。但少量鏡下血尿及微量尿蛋白有時(shí)可遷延半年至一年才消失。僅有＜1%的患者可因急性腎衰竭救治不當(dāng)而死亡，且多為高齡患者。

本病的遠(yuǎn)期預(yù)后各家報(bào)道不一，但均認(rèn)為多數(shù)病例預(yù)后良好，可完全治愈，約6%～18%病例遺留尿異常和(或)高血壓而轉(zhuǎn)為“慢性”，或于“臨床痊愈”多年后又出現(xiàn)腎小球腎炎表現(xiàn)。一般認(rèn)為老年患者，有持續(xù)性高血壓、大量蛋白尿或腎功能損害者預(yù)后可能較差，散發(fā)者較流行者預(yù)后差。