智能手機應(yīng)用程序在腦卒中患者居家照護中的應(yīng)用現(xiàn)狀

張慧霞，梅永霞，林蓓蕾，梁莉莉，張振香

鄭州大學(xué)護理學(xué)院，河南鄭州市450001

腦卒中是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，位于我國居民死因的第3位[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)腦卒中患者達345.1/10萬人[2]，其中約75%的幸存者遺留不同程度的功能障礙[3]，給家人、社會帶來沉重負擔(dān)。隨著醫(yī)院平均住院日的縮短[4]，居家康復(fù)將成為必然趨勢，社區(qū)成為居家康復(fù)的主要場所。然而，目前我國尚未形成針對腦卒中的社區(qū)管理規(guī)范[5]，導(dǎo)致居家照護需求強烈且亟待滿足[6-8]。隨著移動醫(yī)療的到來，智能手機應(yīng)用程序(Application,APP)作為移動醫(yī)療的最重要媒介，具備提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性等優(yōu)勢，在我國乳腺癌、白血病等居家照護中廣泛應(yīng)用，效果顯著[9-10]。

本文梳理國內(nèi)外文獻，歸納、總結(jié)APP在腦卒中患者居家照護中的應(yīng)用現(xiàn)狀、存在不足及前景展望，以期為開展后續(xù)研究提供借鑒和參考。

1 腦卒中患者居家照護的必要性

1.1 腦卒中患者居家照護需求強烈

諸多居家腦卒中患者缺乏專業(yè)知識、技能，迫切需要居家照護。79.41%居家腦卒中患者長期服用3種及以上藥物，但服藥安全知曉率低、依從性差，84.31%患者希望能定期上門指導(dǎo)用藥，76.47%患者希望給予書面健康指導(dǎo)[11]。Kamalakannan等[12]調(diào)查顯示，82%腦卒中患者與92%照顧者有卒中知識需求；另有研究表明[13-14]，康復(fù)指導(dǎo)與心理護理也為患者的迫切需求。由此可見，居家腦卒中患者照護需求多元化，探求一種既能夠提高居家照護獲得感，同時又能兼顧不同群體、不同需求的居家照護模式勢在必行。

1.2 基于移動醫(yī)療的腦卒中患者居家照護是滿足需求的有效方法

諸多研究均顯示[15-16]，移動醫(yī)療具有打破時空限制、緩解醫(yī)療資源短缺壓力等優(yōu)勢，是滿足居家照護需求的有效方法。倪春曉等[17]綜述顯示，基于移動技術(shù)的遠程生理監(jiān)測與警示提醒、緊急救援、健康教育及照護支持，能夠滿足腦卒中患者遠程居家照護需求；此外，基于信息化社區(qū)衛(wèi)生管理平臺，為家庭簽約的腦卒中患者推送個性化、一對一健康管理服務(wù)信息，并建立雙向轉(zhuǎn)診通道，可滿足居家康復(fù)指導(dǎo)需求[18]。Chen等[19]系統(tǒng)評價顯示，基于移動醫(yī)療的遠程康復(fù)與常規(guī)康復(fù)對改善腦卒中患者軀體功能具有同等效果。由此可見，基于移動醫(yī)療的居家照護作為一種新方法，在腦卒中患者居家照護中發(fā)揮重要作用。

楊譯：...and as I admire his respect for the old traditions...[5]153

2 APP在腦卒中患者居家照護中的應(yīng)用

2.1 信息支持

在居家康復(fù)中，康復(fù)師實時追蹤康復(fù)進程對提高康復(fù)質(zhì)量至關(guān)重要。Sureshkumar等[26-27]基于患者需求開發(fā)的“Care for Stroke”，具備疾病知識、康復(fù)鍛煉、日常生活能力訓(xùn)練、日常生活技能指導(dǎo)、輔助設(shè)備使用五大模塊，患者可隨時隨地獲得康復(fù)指導(dǎo)，同時康復(fù)師也可通過觀看患者鍛煉視頻，了解患者康復(fù)現(xiàn)狀，評估腦卒中患者及照顧者的使用感受，結(jié)果顯示，90%患者認(rèn)為康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容很全面，96%患者和100%照顧者認(rèn)為APP很有用。Zhang等[28]研發(fā)的S3智能手機應(yīng)用程序，包含腦卒中患者版、照顧者版、康復(fù)版三個版本，康復(fù)版可為腦卒中患者篩選適宜的運動，同時借助傳感器記錄患者院外鍛煉類型及強度，以便康復(fù)師制定更合理的康復(fù)計劃。由上可見，APP的應(yīng)用既能滿足患者的康復(fù)指導(dǎo)需求，同時又能確保康復(fù)追蹤的可行性，最終實現(xiàn)改善康復(fù)結(jié)局目的。

2.2 健康監(jiān)測和服藥提醒

盡管APP在腦卒中患者居家照護中被廣泛應(yīng)用且效果顯著，但仍存在諸多不足。

一般來說，企業(yè)管理信息化指的是充分運用信息技術(shù)手段，從而對企業(yè)實施信息化管理。企業(yè)在開展信息化管理的過程中，一般會涉及諸多環(huán)節(jié)，并充分運用現(xiàn)代化信息技術(shù)，構(gòu)建一個高效、完善的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，整合以及集成企業(yè)的信息流、物流、工作流以及資金流，不斷提升企業(yè)管理的水平以及效率，并優(yōu)化配置企業(yè)的各類資源，從而提升企業(yè)的市場競爭力，實現(xiàn)最大化的經(jīng)濟利益。企業(yè)信息化管理主要覆蓋了三個不同的方面。通常，上述企業(yè)信息化管理的三個方面之間存在著非常緊密的聯(lián)系，相互制約卻又相互融合。在企業(yè)戰(zhàn)略管理當(dāng)中，企業(yè)管理信息化是一個十分重要的環(huán)節(jié)，有助于企業(yè)取得更好的未來發(fā)展。

2.3 康復(fù)指導(dǎo)

居家腦卒中患者疾病認(rèn)知不足，增加卒中發(fā)病風(fēng)險。APP的應(yīng)用能夠通過語音、視頻等形式，提供信息支持，以提高腦卒中患者的認(rèn)知水平。如程序“ICTUS3R”[20]以視頻與文字相結(jié)合的形式，為居家腦卒中患者提供卒中識別、風(fēng)險降低等知識，發(fā)行1年后總訪問量達36242次，平均每人訪問超過2 min。提示APP以多樣化的內(nèi)容呈現(xiàn)形式、一次推送無限次使用，在居家腦卒中患者信息支持中具有可行性。

通過采取以上一系列技術(shù)和管理措施，解決了盾構(gòu)穿越高鐵橋梁樁基施工難題，確保了高鐵橋梁和車輛運行安全和隧道工程實體質(zhì)量。本工程的施工經(jīng)驗，也應(yīng)用到了盾構(gòu)下穿鐵路站場路基施工中，對將來其他類似工程施工具有一定的參考借鑒作用。

1.3 療效及生存評估 療效評價采用RISIST實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)，即分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、穩(wěn)定（stable disease，SD）和進展（progression disease，PD）。

2.4 癥狀管理

腦卒中患者常伴發(fā)偏癱和失語等癥狀，降低患者生活質(zhì)量。然而，目前關(guān)于APP癥狀管理的應(yīng)用研究相對較少。Stark等[29]針對失語患者開發(fā)的居家自我言語訓(xùn)練APP，提供讀、寫、命名和理解4個模塊的訓(xùn)練內(nèi)容，包含700多個核心詞匯，患者也可自由添加，每日訓(xùn)練內(nèi)容、結(jié)果可發(fā)至郵箱，供反復(fù)強化學(xué)習(xí)，研究者對10例失語患者進行應(yīng)用研究，結(jié)果顯示能夠顯著改善患者言語功能。提示今后需加緊相關(guān)應(yīng)用研究，最終提高患者生活質(zhì)量。

學(xué)習(xí)效果評價指標(biāo)內(nèi)化于課程教學(xué)項目之中，通過項目實施過程、項目完成情況、期末考核等步驟實施評價，根據(jù)各部分比例加權(quán)給出總評成績。由于學(xué)生的個體差異，能力側(cè)重點不一，表格中的權(quán)重值可視情況進行調(diào)整。

2.5 社會支持

目前，國內(nèi)外研究大多采用質(zhì)性訪談或自制問卷調(diào)查的方式，通過評價APP的有用性、易用性或患者接受性，間接反映APP質(zhì)量高低。然而，各評價方法標(biāo)準(zhǔn)不一、缺乏權(quán)威的質(zhì)量評價工具，因此，有必要尋求一種權(quán)威、客觀的質(zhì)量評價工具。2015年澳大利亞Stoyanov等[37]研制了一個健康相關(guān)APP的質(zhì)量評定量表，以主、客觀結(jié)合的方式，從參與性、功能、美學(xué)、質(zhì)量和主觀評價5個維度進行評價，共23個條目，該量表Cronbach α系數(shù)為0.90，現(xiàn)已被多個國家引進并應(yīng)用[38-39]，但尚未引入我國。此外，Stoyanov等[40]還研制了APP評定量表(用戶版)，供APP使用者評價APP質(zhì)量，該量表的信效度良好。提示今后可嘗試借鑒國外經(jīng)驗，引進或研制適合我國國情的居家照護APP質(zhì)量評價工具。

2.6 緊急救治

APP內(nèi)容的科學(xué)性及實用性是影響患者接受APP的關(guān)鍵。然而，現(xiàn)存腦卒中相關(guān)APP大都缺乏專業(yè)人員參與，導(dǎo)致APP內(nèi)容的科學(xué)性及實用性受到質(zhì)疑，影響患者的接受性。有研究顯示，非醫(yī)療機構(gòu)APP開發(fā)合格率僅占23.5%[35]，但截至2013年，醫(yī)療機構(gòu)明確參與開發(fā)的卒中相關(guān)APP僅占47.3%[36]。提示今后在設(shè)計開發(fā)時應(yīng)協(xié)調(diào)多方積極參與，提高APP的科學(xué)性和實用性。

3 腦卒中患者居家照護APP的不足之處

健康監(jiān)測不及時、服藥依從性差在居家腦卒中患者中普遍存在。APP能夠?qū)崟r監(jiān)測并提醒服藥，為加強監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)危險因素、提高服藥行為提供方法。加拿大Capela等[21-22]研發(fā)的活動監(jiān)測APP，能夠記錄患者每日運動情況，以便臨床醫(yī)生制定更合理的鍛煉計劃。Seo等[23]開發(fā)的卒中危險因素監(jiān)測APP，借助傳感器每日記錄血壓、腰圍等危險因素參數(shù)，結(jié)果顯示，腦卒中患者血壓、血糖達標(biāo)率顯著提高。此外，Morawski等[24]開發(fā)的服藥提醒APP——Medisafe，能夠按時提醒服藥，同時每周自動生成服藥依從性報告，供患者家屬監(jiān)督患者服藥情況，經(jīng)評價在461個用藥提醒APP中該APP質(zhì)量排名第一[25]。提示APP的實時健康監(jiān)測、定時服藥提醒功能，對改善居家腦卒中患者的監(jiān)測及服藥現(xiàn)狀具有積極影響。

3.1 功能設(shè)計單一

目前，腦卒中患者居家照護APP功能設(shè)計相對單一，缺乏系統(tǒng)、全面的居家照護APP。荊瑤等[34]研制的“康復(fù)助手”，僅從康復(fù)的角度探討對居家腦卒中患者自我管理能力及軀體功能的影響。這與Sureshkumar等[27]開發(fā)的“Care for Stroke”一致。此外，Morawski等[24]研制的“Medisafe”APP，也僅用于血壓管理、服藥依從性監(jiān)測。然而，腦卒中患者居家照護需求多樣，提示今后需嘗試開發(fā)功能全面的智能手機應(yīng)用程序，以滿足不同患者的不同需求。

3.2 設(shè)計開發(fā)缺乏醫(yī)療機構(gòu)參與

腦卒中患者居家照護APP為居家腦卒中患者提供緊急救治策略，對縮短就診時間、改善預(yù)后至關(guān)重要。APP能指導(dǎo)患者快速識別腦卒中，同時與手機地圖的融合，幫助快速獲取附近醫(yī)院信息，縮短就診時間。韓國Nam等[32]開發(fā)“Stroke 119”，當(dāng)疑似腦卒中發(fā)作時，依據(jù)動畫指示識別腦卒中，若有異常，則自動彈出“腦卒中可能”警示框，建議立即就醫(yī)并提供附近可溶栓醫(yī)院，患者及家屬可自主選擇，目前韓國77家腦卒中治療相關(guān)醫(yī)院均已被注冊。此外，2017年我國也發(fā)布了“中國卒中急救地圖”[33]，利用黃金急救圈選擇腦卒中中心，優(yōu)化到院路徑，減少發(fā)病到呼救時間延誤。由上可見，APP在居家腦卒中患者緊急救治中發(fā)揮重要作用。

3.3 缺少權(quán)威的質(zhì)量評價工具

卒中后抑郁發(fā)病率較高，影響患者康復(fù)積極性，減少社交活動。APP能夠?qū)崿F(xiàn)在線交流，克服時空限制，為醫(yī)患間溝通增添渠道。Miranda等[30]開發(fā)的“iMOODS”，通過線上交流，改善患者因活動受限及抑郁而減少的社交生活。此外，美國加州遠程醫(yī)療中心開發(fā)“個人康復(fù)助手”[31]，醫(yī)護人員24 h在線互動，但因研究經(jīng)費限制，其效果有待進一步驗證。由上可見，APP的應(yīng)用具有縮短醫(yī)患間距離的潛力，或可改善患者心理狀態(tài)，加強社會支持，促進疾病康復(fù)。

3.4 應(yīng)用人群局限性

居家腦卒中患者多為中老年人，APP作為一種高新科技，在中老年人中應(yīng)用相對局限。Siegel等[31]研究顯示，約30%腦卒中患者因設(shè)備或技術(shù)問題而無法參與研究。此外，腦卒中肢體功能障礙也會影響APP應(yīng)用。Kizony等[41]研究表明，腦卒中伴肢體功能障礙的患者，應(yīng)用APP時會延長操作時間，同時正確率下降。但針對以上因素，有研究[27]顯示，增加照顧者協(xié)助，可提高APP接受性，擴大應(yīng)用人群范圍。提示今后研究中，不僅需多方面考慮阻礙因素，同時更需深入探討干預(yù)措施，以拓寬應(yīng)用人群范圍，讓更多居家腦卒中患者受益。

3.5 存在安全隱患

隨著APP越來越多，收集和存儲的個人健康信息(患者自我報告的數(shù)據(jù)和外部設(shè)備數(shù)據(jù))的數(shù)量越來越多。然而，APP開發(fā)商對信息安全性的關(guān)注卻很少。研究顯示[17]，個人健康數(shù)據(jù)的歸屬權(quán)、信息調(diào)閱的專屬權(quán)、安裝視頻或傳感器在個人生活空間的決定權(quán)以及數(shù)據(jù)一旦泄露后的責(zé)任歸屬和后續(xù)處理方案等均需要達成社會共識。

4 應(yīng)用前景

4.1 老齡化、多病共存為居家照護APP發(fā)展提供機遇

目前，我國老齡化速度加快、社區(qū)多病共存形式嚴(yán)峻。據(jù)國務(wù)院《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》指出[42]，預(yù)計至2020年，我國60歲以上老年人口將增加至2.55億人左右。此外，有研究顯示[43]，社區(qū)慢性病患者同時患2種及以上者占57%。因此，老齡化及多病共存現(xiàn)狀對我國現(xiàn)有的居家醫(yī)療服務(wù)模式提出挑戰(zhàn)，探索一種高效的居家慢性病管理模式尤為重要。智能手機應(yīng)用程序能夠節(jié)約人力資源、提高信息傳播效率、優(yōu)化監(jiān)測流程，為老年人及多病共存患者的居家照護提供方法，在此背景下，發(fā)展居家照護APP尤為重要。

4.2 國家政策推動居家照護APP發(fā)展

居家照護APP的發(fā)展，不僅迎合了“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)理念”，同時對優(yōu)化資源配置，節(jié)約醫(yī)療費用具有重要影響[42]，得到我國政府大力支持。2017年國務(wù)院《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年》[44]指出，要充分利用信息技術(shù)豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)容，推進在線隨訪、疾病管理等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)應(yīng)用。因此，在我國政府的大力推動下，居家照護APP發(fā)展前景廣闊。

綜上所述，腦卒中患者居家照護APP應(yīng)用領(lǐng)域廣泛且效果顯著，能夠為腦卒中患者提供信息支持、康復(fù)指導(dǎo)、健康監(jiān)測等多方面資源，但在應(yīng)用過程中也存在諸多不足，有待進一步優(yōu)化、完善。此外，在國家政策及社區(qū)慢病環(huán)境下，居家照護APP應(yīng)用前景廣闊。但需強調(diào)的是居家照護APP雖可為患者提供照護支持，但并不能取代醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，當(dāng)患者出現(xiàn)某些癥狀，APP提供的照護支持不能滿足患者需求時，需及時就醫(yī)，以免延誤病情。