獲得性失讀癥的康復治療研究進展

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，a.聽力語言科；b.神經(jīng)康復科，北京市100068

獲得性失讀癥(acquired alexia)，簡稱失讀癥，是指由于大腦損傷導致對書面語言(文字)的理解能力喪失或受損，可伴或不伴朗讀障礙[1]。它可以單獨發(fā)生，也可以與其他語言能力，如口語表達、聽理解、復述、書寫等障礙共同存在[2]。根據(jù)失讀癥患者閱讀錯誤表現(xiàn)的認知神經(jīng)語言心理學特點，可將失讀癥分為語音性失讀癥/深層失讀、表層失讀癥和純失讀癥[4-7]。

閱讀對日常生活越來越重要，人們對閱讀障礙的關(guān)注也越來越多?；谑ёx癥的雙通路神經(jīng)認知模型，失讀癥損傷通路為詞典-語義通路或亞詞典通路，治療主要是改善受損的加工通路或促進代償保留的加工通路[8]。這種基于認知神經(jīng)語言心理模型的治療，可以按照患者損傷的通路，進行更有針對性、更精準的治療。本文總結(jié)近年基于認知神經(jīng)語言心理模型的失讀癥康復方法。由于漢語的閱讀與拼音文字有很大差異，對于拼音文字適用的訓練方法不一定對漢語有效。

1 語音性失讀/深層失讀

主要針對亞詞典和/或詞典閱讀加工治療。語音治療強化詞形-發(fā)音的聯(lián)系，輔助詞典閱讀過程；詞典閱讀治療通常包括目標詞的口語產(chǎn)出或短文水平的材料朗讀，可同時刺激書寫和口語兩個加工，改善兩種語言能力。

1.1 強化形音轉(zhuǎn)換的訓練

形音轉(zhuǎn)換訓練是針對閱讀亞詞典加工通路的訓練，可有效幫助患者朗讀詞匯，幫助患者重新建立正字法(形)和語音之間的聯(lián)系。閱讀亞詞典加工通路相關(guān)的治療通常會鼓勵患者使用其認識的某些字母/兩個字母一個音(如“chin”中的“ch”)發(fā)音的一致性，或?qū)@種字母-發(fā)音的一致性進行訓練。

一些研究涉及伴深層失讀的命名障礙性失語癥患者[9-14]。研究者最初希望通過閱讀改善命名障礙，認為如果患者可以將“頭腦內(nèi)”的內(nèi)容可視化，并朗讀出來，命名障礙可能得到改善。研究主要強化患者亞詞典閱讀通路：首先要求患者學習將詞形(字母)與所對應的發(fā)音聯(lián)系，即強化形-音轉(zhuǎn)換規(guī)則(grapheme-phoneme correspondence/conversion,GPC)；然后訓練含有該字母的單音節(jié)詞及非詞。研究的結(jié)果有所不同：有的顯示患者出聲讀(朗讀真詞及非詞)和命名均有所改善，有的顯示患者很好掌握了GPC，但不能將其應用到單詞中。

有研究認為[12,15]，如果將治療重點集中在語音感知，并包括字母向詞的合成，則詞的合成及亞詞典通路的朗讀能力可能提高。Yampolsky等[16]使用威爾森閱讀系統(tǒng)(Wilson Reading System)進行朗讀訓練，這一系統(tǒng)關(guān)注GPC、詞的合成和語音感知，結(jié)果顯示患者單個目標詞的出聲讀顯著改善，非詞朗讀亦有改善，且出聲讀時的語義錯誤明顯減少。治療結(jié)束后1個月，訓練效果得以保持。表明語音信息結(jié)合語義信息可提高出聲讀的準確性。

由于上述訓練效果沒有很好泛化到未訓練項目，Riley等[17]對5例患者，采用單被試、多基線設(shè)計，將語音復雜度作為訓練中的變量：訓練材料分為復雜(如響度差異較低的輔音叢)和簡單(如響度差異較高的輔音叢)兩套詞匯。隨機選3例患者使用復雜詞匯訓練，2例使用簡單詞匯訓練。結(jié)果顯示，使用復雜詞匯訓練的患者，假詞閱讀得以改善，并向未訓練的簡單詞匯泛化；使用簡單詞匯的患者，訓練效果不能向“較難”的詞匯泛化。提示對獲得性語音性失讀患者，可以將語音復雜度作為訓練變量，應用語音復雜度理論設(shè)計更有效的閱讀治療。

由于拼音文字中規(guī)則詞較多，很多研究關(guān)注增強形音轉(zhuǎn)換規(guī)則的治療；而漢語規(guī)則字/全表音字較少(約占8%)，故很少應用。但目前國內(nèi)有研究認為[4]，漢語中也存在亞詞典通路，即詞形輸入緩存-正字法-正字法語音轉(zhuǎn)換-語音輸出緩存通路，強化形音轉(zhuǎn)換訓練可以促進此通路。另外，如果該訓練能使患者朗讀正確率提高，即使患者并不知道確切的意義(未通達語義系統(tǒng))，也可以提高患者訓練積極性，還可以朗讀一些有交流意義的規(guī)則字/詞，以促進交流。

1.2 改善語義損傷的治療

語義系統(tǒng)訓練對有語義損傷并伴有形音轉(zhuǎn)換機制損傷的患者有利。常用的是詞圖匹配訓練，可以加強詞形與其意義之間的聯(lián)系。訓練時要求患者將文字與對應的圖片相匹配，即出示字卡，讓患者選出與字卡對應的圖片。如果患者做出錯誤反應，要給予糾正；如果出示多張字卡，而患者并沒有指認出全部對應的圖片，則再次出示患者沒有指認出的字卡，直到患者做出完全正確的反應為止。

Friedman等[12]用關(guān)聯(lián)學習范式配對的方法強化低語義值詞匯(功能詞及動詞)的詞匯表征，具體方法是將這些詞與高語義表征的同音詞或近音詞配對。Kiran[18]在治療策略中加入語義特征分析，以增強輸入心理詞典到語義系統(tǒng)的聯(lián)系，訓練效果可以泛化到未訓練項目。也可使用視覺提示方法，先向患者快速出示與目標詞語義相關(guān)的詞匯(如果是功能詞，則出示音韻相關(guān)詞匯)，再要求患者嘗試大聲讀出目標詞[10]。

因為詞典-語義通路是漢語認讀的主要通路，這一治療在漢語中應用較為廣泛，是目前漢語閱讀的主要康復方法。

1.3 詞典-語義通路及亞詞典通路綜合治療

盡管大部分治療側(cè)重于詞典或亞詞典一條通路，但也有一些治療同時考慮到兩條通路。Stadie等[10]應用交叉試驗，比較詞典導向的視覺提示治療、亞詞典字形-音素一致性并組合治療，發(fā)現(xiàn)這兩種方法對失讀癥患者都有幫助。Kiran等[18]應用語義特征分析的亞詞典會話訓練治療深層失讀患者，能提高患者訓練單詞的閱讀能力，同時改善未訓練的語義相關(guān)詞匯閱讀。Brown等[19]應用多成分治療訓練失讀癥患者，該治療將篇章、單詞的復述與和治療師一起朗讀相結(jié)合，在拼寫、書寫和功能性閱讀任務中加入字形-音素轉(zhuǎn)換，結(jié)果訓練任務和相關(guān)技能(包括解碼單個詞匯)的表現(xiàn)都有所改善。

這些研究提示，在語義訓練中加入形音轉(zhuǎn)換訓練，或可促進語義通路更好恢復，可以在漢語康復中嘗試應用。

1.4 朗讀治療

有些患者的語義錯誤并不是因為語義系統(tǒng)損傷，而是不能激活正確的語音表征?？蓱玫燃壧崾菊T發(fā)患者正確朗讀目標詞，方法為向患者出示字卡，要求患者朗讀。這種方法可改善訓練項目的口頭命名和出聲讀。盡管訓練效果沒有向其他詞泛化，但仍可用它來訓練一些日常生活中有用的詞匯，改善患者的交流。

鄭秀麗等[20]對1例漢語深層失讀患者予聲母誘發(fā)(語音誘發(fā))、語義關(guān)聯(lián)詞誘發(fā)、數(shù)量詞誘發(fā)、語境誘發(fā)和實物誘發(fā)(后四者均為語義誘發(fā))，結(jié)果顯示各項語義誘發(fā)的正確率均顯著高于語音誘發(fā)。認為語義誘發(fā)對漢語深層失讀較語音誘發(fā)更有效。這一結(jié)論也得到其他研究證實[3]。該文沒有討論訓練效果是否可以泛化。

實施語篇水平的朗讀治療，也可取得很好效果。朗讀治療(Oral Reading Treatment)是在失語癥語言朗讀(Oral Reading for Language in Aphasia,ORLA)的基礎(chǔ)上修訂而來，可以改善失語癥及音韻失讀患者的口語及書寫，還可以改善失語癥患者的閱讀及口語[21]。文章的出聲讀也可幫助通達損傷相對較輕的語言損傷的語法詞匯；重復朗讀(multiple oral rereading,MOR)可以改善輕度音韻失讀。

根據(jù)患者的不同功能水平，朗讀治療可以從不同難度開始訓練：損傷較重的患者從單詞水平開始，并循序漸進增加難度；較輕的患者可以直接朗讀句子或語篇。

1.5 發(fā)音運動治療

主要目的在于糾正語音錯誤，而不僅僅是加強正字法-語音之間的聯(lián)系。此類治療方法可以改善語音加工及感知。語音加工是指使用語音結(jié)構(gòu)產(chǎn)出口語及書面語言；語音感知則是思考及操控語音結(jié)構(gòu)(如分析、組合單詞的發(fā)音)[22]。以語音加工及感知為目標的閱讀治療不僅對兒童發(fā)展性閱讀障礙有效，對左半球卒中后失語癥成人伴獲得性語音及深層失讀也有效，且可用于改善失語癥患者的命名障礙。

基于語音的閱讀治療是多模式治療，目標為通過各種相關(guān)任務，如聽覺、發(fā)音運動、視覺、口部感知覺運動等，讓患者意識到音素的感覺運動及元語言特征，從而改善語音加工能力，并最終改善閱讀技能[23-24]。

國內(nèi)常用發(fā)音運動治療糾正言語失用，較少用于改善閱讀或命名障礙。需要進一步研究發(fā)音運動治療在漢語失語癥/失讀癥中的有效性。

2 表層失讀的詞匯治療

由于表層失讀通常伴有表層失寫，治療時也將兩者綜合考慮。詞匯治療幫助患者重新獲得特定詞匯的正字法知識。治療時會關(guān)注那些容易出錯的詞匯，如同音字或同形字，通過對同形字對及同音字對的訓練，改善讀寫的詞典-語義加工。特定的正字法表征及語義信息配對，可以加強患者經(jīng)由詞典-語義通路朗讀的能力，使患者能清楚區(qū)分同音字和同形字[25]。

由于漢語還有一字多音(多音字)和聲調(diào)不同，且音/音調(diào)常常與語義相關(guān)，使訓練材料的選擇更加困難，治療師治療難度也相應增大。

3 純失讀

由于純失讀患者較少見，目前多為個案研究[26-33]。多種方法可以改善通達正字法輸入心理詞典或提供朗讀代償策略。根據(jù)刺激的復雜程度，治療也有不同難易程度：篇章、單個詞、或單個字母/字。

3.1 MOR

MOR可以直接或經(jīng)由補償字母命名通路強化通達正字法輸入心理詞典。多次大聲朗讀短文，可促進整詞朗讀，而不是逐字母朗讀，提高逐字母朗讀者的閱讀速度。實施MOR的要點在于選擇適當?shù)恼Z篇要求患者大聲朗讀，且重復多次。訓練后，訓練材料的朗讀有所改善，未訓練的文章閱讀也會有所改善，閱讀速度逐漸接近正常成人的出聲讀速度，朗讀速度明顯加快，準確率不斷提高[34]。MOR治療所用的短文，要控制其長度和復雜性，特別要控制文章中每個單詞的詞長，因平均詞長會影響朗讀表現(xiàn)。朗讀訓練也在家庭或應用計算機軟件進行遠程治療[35]，由患者家屬監(jiān)督完成，治療師定期隨訪。

3.2 短時正字法展示

這種方法從另一個角度改善正字法輸入心理詞典的通達：短時間展示文字，使患者不能使用逐字母朗讀策略。短時間內(nèi)(500 ms)在電腦屏幕上出示文字(一般為名詞)，然后要求患者回答相關(guān)問題，如“它是動物嗎？”。該方法可以促進整詞朗讀，但不是對所有純失讀患者都有效。其機制在于，由于文字展示時間很短，患者來不及進行逐字母朗讀，“被迫”經(jīng)正字法輸入心理詞典通達語義系統(tǒng)，獲得該詞的語義信息，達到理解目標詞的目的。

3.3 多模式提示以強化字母辨認

有些患者，如果用合適的模式向他提供字形信息，如在其手掌上寫出字母或讓他們自己寫出字母，會更容易識認出該字母。用手指描出筆劃或抄寫文字，是一種患者可以自行使用的補償策略，可能是由于拼寫的運動信息提供通達正字法輸入心理詞典的路徑，替代視覺輸入-心理詞典通路的激活。因此將這一方法稱為多模式/交叉模式提示。這種方法似乎適合程度稍重的純失讀患者。

在漢語純失讀患者中，因為漢字逐部件朗讀策略并不像逐字母朗讀策略那么有效，這種多模式提示對漢語純失讀可能有較好效果。

3.4 經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)

有學者應用tDCS聯(lián)合MOR治療1例純失讀患者[36]，認為tDCS可以增強失讀癥行為治療的效果，加快大腦活動和連接的改變，加快腦損傷后大腦重組，增強閱讀功能恢復。但由于該研究并不是單獨應用tDCS，tDCS的效果并不確定。

4 其他治療

4.1 階梯治療/系統(tǒng)閱讀訓練

Johnson等[37]對8例慢性失讀失寫患者實施階梯閱讀或書寫訓練，訓練依據(jù)雙通路模型理論框架，將上述治療方法有機結(jié)合，并根據(jù)患者的水平選取適宜訓練；治療效果可泛化，可能是由于加強語義和心理詞典水平的表征，改善心理詞典表征的提取，使亞詞典轉(zhuǎn)換通路更為有效，改善工作記憶(緩存)加工，以及語義和正字法信息向目標詞相關(guān)詞匯的擴展。階梯治療實際就是根據(jù)患者功能水平，選擇適合的訓練方法，并綜合應用，逐步增加難度。因為綜合使用各種方法，所以可以改善詞典-語義通路和亞詞典通路以及相關(guān)的工作記憶。

嚴文偉等[38]也采用了相似的綜合性治療方法，但并不是基于閱讀加工模型，且未做深入分析。

4.2 中醫(yī)治療

張斌等[39]采用針藥結(jié)合治療1例枕葉梗死后失讀癥患者，取得良好效果。申鵬飛[40]對1例左側(cè)顳、頂、枕葉腦梗死后閱讀障礙患者進行針刺治療，認為針刺穴位的選擇及手法的運用非常重要。

綜上所述，失讀癥是臨床較為復雜的一類綜合征，訓練方法較少，缺乏理論支持及指導，對訓練效果及泛化的研究也非常少。漢字與拼音文字有本質(zhì)的區(qū)別，何種方法更適合漢語失讀癥，如何選擇訓練材料等，需要進一步研究和探討。