尿NGAL與血清Cys-C聯(lián)合檢測在糖尿病腎病早期診斷中的應(yīng)用

胡軍紅，謝建紅，曾利球，鄧灼斌，黃燕莉，曹證福

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是一種以糖代謝異常為主要原因?qū)е碌哪I小球微血管病變的疾病，是目前引起終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的首要原因。DN早期給予適當?shù)母深A(yù)治療能有效緩解病情，但中晚期由于病情過度惡化導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)，因此早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對提高糖尿病患者存活率，改善其生活質(zhì)量具有重要意義[1]。糖尿病腎損傷傳統(tǒng)的檢驗指標有尿素和肌酐等項目，但這兩個指標對早期腎損傷不夠靈敏，目前比較常用的糖尿病早期腎損傷檢驗指標是尿微量白蛋白，但由于尿微量白蛋白在某些情況下容易出現(xiàn)假陽性，如溢出性蛋白尿[2，3]，所以有時對診斷糖尿病腎病的特異性不足，對預(yù)測病情的轉(zhuǎn)歸也存在局限性，所以我們有必要尋找一些其他的糖尿病腎病早期檢測指標來克服這些局限。近年來，一些研究發(fā)現(xiàn)中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）和胱抑素C（Cys-C）等檢驗項目可能是比較好的糖尿病腎病早期診斷的指標，本文旨在通過檢測幾組觀察對象的尿NGAL與血清Cys-C水平，并分析這兩個項目聯(lián)合檢測在DN早期診斷中的臨床價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 觀察對象 選擇2016年7月至2017年4月在本院經(jīng)臨床確診的Ⅱ型糖尿病患者117例為觀察對象，診斷標準符合2010版中國Ⅱ型糖尿病防治指南，其中男 62例，女 55例，平均（56.36±10.9）歲。根據(jù)其尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）將其分為3組，分別為單純糖尿病組（A組）63例，ACR≤30mg/g；早期 DN組 （B組）30例，30mg/g

1.2 方法

1.2.1 樣本收集 清晨用普通干燥試管采集研究對象空腹靜脈血液 3～5ml， 以 3000r/min離心 5～10min分離血清備用。同時用塑料離心管收集清潔中段尿 5ml，以 1500r/min速率離心 5min，取上清液備用。

1.2.2 儀器和試劑 應(yīng)用日立7600全自動生化分析儀檢測血清Cys-C、血清肌酐、尿NGAL及尿微量白蛋白和尿肌酐水平。尿微量白蛋白和尿NGAL及血清Cys-C采用乳膠增強免疫比濁法測定，血、尿肌酐采用酶法測定，以上試劑均由寧波美康生物技術(shù)股份有限公司提供，以上實驗均嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3 檢測指標及評定標準 男性血清Cr>104μmol/L為異常，女性血清Cr>84μmol/L為異常；血清Cys-C>1.19mg/L為異常；尿NGAL>96μg/L為異常。

1.4 統(tǒng)計學分析 試驗結(jié)果計量資料以均值±標準差（x±s）表示，多組計量資料均數(shù)的比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 尿NGAL水平與血清Cys-C與DN進展關(guān)系隨著DN病程進展，患者尿NGAL和血清Cys-C水平逐漸上升，各組尿NGAL及血清Cys-C水平見表1，各組間尿NGAL水平比較差異有統(tǒng)計學意義（F 值＝22.628，P＜0.01），各組比較，單純糖尿病組尿NGAL水平高于健康對照組，但差異沒有統(tǒng)計學意義（t＝1.816，P>0.05），早期 DN 組 NGAL 水平高于單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.173，P<0.01），DN組尿NGAL水平高于早期DN組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.588，P<0.05）。各組間血清Cys-C水平比較差異有統(tǒng)計學意義 （F值＝23.697，P＜0.01），各組比較單純糖尿病組血清Cys-C水平高于健康對照組（t＝4.034，P＜0.01），早期 DN 組血清 Cys-C水平高于單純糖尿病組 （t＝4.561，P＜0.01)，DN組血清Cys-C水平高于早期DN組 （t＝2.683，P＜0.05)。

表1 各組實驗室指標比較（x±s）

2.2 各組觀察對象血清Cys-C、血清Cr和尿NGAL的檢測結(jié)果及血清Cys-C與尿NGAL聯(lián)合檢測異常率比較 A組尿NGAL與血清Cys-C聯(lián)合檢測陽性率明顯高于單項檢測血清Cr、Cys-C及尿 NGAL 陽性率 （χ2=24.912、4.787、3.889；P=0.000、0.029、0.049）；B 組聯(lián)合檢測陽性率明顯高于單項檢測血清Cr、Cys-C及尿NGAL陽性率（χ2=38.571、6.667、4.320；P=0.000、0.010、0.038）；C 組聯(lián)合檢測陽性率明顯高于單項檢測血清Cr陽性率（χ2=9.6；P=0.002），但與血清 Cys-C 及尿 NGAL 陽性率相比差別不明顯 （χ2=2.087、1.021；P=0.149、0.312）。通過以上幾組數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，單項檢測指標中血清Cys-C及尿NGAL檢出率明顯優(yōu)于血清Cr，而在 DN 早期（B 組，30mg/g

表2 各觀察組血清Cys-C、血清Cr和尿NGAL異常檢出率比較[n(%)]

3 討論

目前病理診斷是糖尿病腎損傷診斷的金標準，但做病理診斷需要腎穿刺活檢，由于具有創(chuàng)傷性，所以在DN早期，患者較難接受，尿微量白蛋白是一個以反映腎小球病變?yōu)橹鞯臋z測指標，但尿微量白蛋白易受到其他因素干擾，在感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭以及血壓和血糖控制欠佳的狀態(tài)下，都會影響其測定結(jié)果，而且還有部分DM患者在發(fā)生腎功能損害前沒有出現(xiàn)白蛋白尿，部分患者出現(xiàn)白蛋白尿而沒有出現(xiàn)腎功能損害[4-7]。正因為尿微量白蛋白檢測在早期糖尿病腎病的診斷中還有一定的局限性，所以我們需要尋找其他對早期DN診斷特異性高的生化指標來彌補白蛋白尿的不足。

中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)屬于載脂蛋白超家族，結(jié)構(gòu)上屬于分泌蛋白，是一種中性粒細胞繼發(fā)性顆粒蛋白。NGAL在一般情況下比較低水平的表達于人的腎臟、肺臟、胃和結(jié)腸，當疾病發(fā)生后，相應(yīng)器官上皮細胞受損時NGAL會被誘導(dǎo)大量表達。在動物實驗中，早期缺血后的大鼠和小鼠腎臟，NGAL在多個腎單位節(jié)段中表達上調(diào)，并大量積聚在增生的近曲小管細胞上。在缺血或中毒的腎病模型中，NGAL也會在早期大量表達，而且急性腎損傷后NGAL很快就可以在血液和尿液中檢測到，因此NGAL可以作為反映早期腎小管損害的指標[8-11]。

胱抑素C(Cysatin C)是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，由有核細胞持續(xù)合成并釋放到血液中，腎小球自由濾過，近端腎小管完全重吸收且不分泌[12，13]，由于其在血液中的水平受年齡、性別、種族、肌肉總量等影響不明顯，當腎小球出現(xiàn)輕微損傷時，其濾過率便會下降，血中CysC濃度即可出現(xiàn)升高，并隨著病情的加重而逐漸增高，所以CysC被認為是反映腎小球濾過率變化的理想內(nèi)源性標志物[14，15]。

本結(jié)果顯示，尿NGAL和血清CysC濃度水平在病理性蛋白尿出現(xiàn)之前就開始升高，都可作為DN早期的標志物，各觀察組間尿NGAL和血清CysC濃度水平隨著DN的進展而逐步增加，差異有顯著意義。單獨使用血清Cys-C或尿NGAL作為檢測早期DN的生物學指標靈敏性顯著高于血清CR，但檢測陽性率仍在66.67%～73.3%之間左右，而血清Cys-C+尿NGAL聯(lián)合應(yīng)用于早期DN檢測，陽性率可達93.3%，因此尿NGAL和血清CysC都可作為早期預(yù)測和監(jiān)測糖尿病腎功能損傷的標志物，而這兩項標志物聯(lián)合檢測則可顯著提高早期DN檢測的陽性率。