肌鈣蛋白I對STEMI及NSTEMI患者早期診斷的比較分析

趙琳，黃鐵球，吳清華

急性冠脈綜合征 （acute coronary syndrome，ACS）是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂所致的一類冠心病，包括 STEMI、NSTEMI、不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA)三類。 因 STEMI與 NSTEMI處理方式不同，且一旦NSTEMI未得到恰當(dāng)?shù)奶幚恚罱K會轉(zhuǎn)為STEMI，本次報道僅選取 STEMI與NSTEMI為對象進(jìn)行分析，并對NSTEMI由GRACE評分進(jìn)行高中低等危險分層；心肌肌鈣蛋白（cTnI）可作為心肌細(xì)胞損傷的特有標(biāo)志物，其在血液循環(huán)中呈現(xiàn)高度特異性和敏感性[1]。中華醫(yī)學(xué)會的專家將cTnI增高作為診斷心肌損傷的確定標(biāo)志物[2]。

1 資料與方法

1.1 資料 選取我院自胸痛中心審核認(rèn)證通過（2016年3月1日）至2017年3月1日共1年時間，并已施行血運(yùn)重建的患者309例。分為STEMI和NSTEMI兩組。STEMI組中男200例，女50例，平均年齡（65.0±11.9）歲；NSTEMI組中男 45 例，女14例，平均年齡（66.8±13.0）歲。全部患者的cTnI均以入我院急診科救治第一次化驗(yàn)為準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本來源與標(biāo)準(zhǔn) 我院急診科因胸痛收治，心電圖或心梗三項(xiàng)異常，并且僅以急診科檢查為主，護(hù)士抗凝管采集靜脈血，檢測儀檢測cTnI含量。檢測時間20min，正常參考區(qū)間用文獻(xiàn)報道的血清cTnI>1.5μg/L為診斷心肌損傷的臨界值。后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科心臟介入室或住院最終均行冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)。

1.2.2 診斷評價標(biāo)準(zhǔn) 用WHO臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專家組定的標(biāo)準(zhǔn)及國際心臟病學(xué)會的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病。診斷金標(biāo)準(zhǔn)為冠脈造影心臟血管情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件應(yīng)用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以統(tǒng)計兩組ACS中cT-nI的差異性比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間cTnI的比較 數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，兩組ACS患者cTnI的水平比較。STEMI組與NSTEMI組（P=0.549，P>0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組cTnI分析

表1 STEMI與NSTEMI中c TnI、年齡的比較

3 討論

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是冠心病的嚴(yán)重類型，發(fā)病機(jī)制是由于冠狀動脈粥樣斑塊出現(xiàn)裂縫、潰瘍或破裂繼發(fā)血栓形成所致。ACS包括STEMI、NSTEMI、UA。 早期診斷是治療 AMI的關(guān)鍵，AMI的早期快速診斷中.傳統(tǒng)依靠胸痛癥狀和心電圖改變的診斷方法敏感性、特異性較差。臨床實(shí)踐表明約30%的AMI患者可以臨床癥狀不明顯：約25%的AMI患者可無明顯ECG異常.因此心肌標(biāo)志物在AMI診斷中起著重要作用[3]。心肌損傷的血液生化標(biāo)志物已從早先的以酶活性為主的檢測發(fā)展到目前的以蛋白質(zhì)量為主的檢測[4]，采用心肌肌鈣蛋白 I（cTnI）、肌紅蛋白（MYO）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時的快速的輔助診斷[5]。近些年來有報道稱心肌肌鈣蛋白I（cTnI）是心肌損傷的敏感性標(biāo)志物，對心臟具有高度特異性[6]，關(guān)于心肌酶學(xué)的大量研究表明，cTnI和CK-MB都是AMI診斷的敏感指標(biāo)，而cTnI在血清中升幅更顯著，半衰期更長，兩者聯(lián)合檢測對AMI的早期發(fā)現(xiàn)有重要臨床意義[7]。由于cTnI有心肌細(xì)胞特異性、心肌細(xì)胞損傷后入血時間早、持續(xù)時間久等特點(diǎn)，cTnI對不同程度的心肌損傷具有診斷作用，cTnI對診斷AMI敏感度高，陽性率高，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)可檢出微小心肌損害，成為心肌細(xì)胞損傷敏感性和特異性最強(qiáng)的標(biāo)志物之一[8]，目前普遍認(rèn)為.血清肌鈣蛋白是心肌損傷臨床上最精確的生化指標(biāo)[9]。

近年來ACS治療進(jìn)展迅速，從單純保守治療轉(zhuǎn)為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （PCI），ACS的診治中，通過心肌損傷標(biāo)志物對ACS進(jìn)行危險分層，是選擇適當(dāng)治療方法和判斷預(yù)后的重要前提。心肌鈣蛋白I（cTnI）是一種心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，只存在于心肌組織中，骨骼肌中不表達(dá)，對心肌損傷具有高度的特異性和靈敏度。由于cTnI結(jié)構(gòu)獨(dú)特，在心肌細(xì)胞膜完整的情況下不能透過細(xì)胞膜釋放入血，所以正常人血清中含量極低，只有當(dāng)心肌梗塞時，冠狀動脈血管完全閉塞，心肌細(xì)胞缺血壞死，細(xì)胞膜被破壞，cTnI入血且較CK－MB更易在血液中被檢測出來[10]，同時cTnI的水平反映心肌壞死范圍的大小，數(shù)值越大提示心肌損傷越嚴(yán)重，故國內(nèi)外均采用cTnI取代CK－MB，作為心肌受損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。也是各醫(yī)院普及的檢查。

關(guān)于急性心肌梗死與cTnI相關(guān)性研究較多，但對于STEMI與NSTEMI患者入院后cTnI早期水平比較有無差異。目前無相關(guān)報道。此次研究數(shù)據(jù)來自南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院自胸痛中心成立以來，已通過審核認(rèn)證的患者，數(shù)據(jù)相對可靠，但仍存在許多不足之處，比如未確切統(tǒng)計患者胸痛時間長短，既往病史，并發(fā)癥，CK-MB、cTnI，其他生化指標(biāo)如CRP、腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、BNP等等指標(biāo)，后期的主要心血管事件此處不作討論，數(shù)據(jù)結(jié)果偏差可能較大。但此研究目的旨在分析出院后已確診為STEMI與NSTEMI的患者，并再次回顧性研究第一次入我院急診科時cTnI的對比分析，具有一定的臨床意義，不易誤導(dǎo)臨床醫(yī)生尤其是急診科醫(yī)生誤診斷，以合適的處理方式，盡量為胸痛患者贏取時間。

大量臨床研究表明：肌鈣蛋白I對非ST段抬高心肌梗死的早期診斷、降低死亡率有重要的臨床意義[6]。cTnI對STEMI的早期診斷是勿需置疑的。STEMI與NSTEMI的發(fā)病機(jī)制不一樣，處理方法也不一樣。但兩者均因冠脈血栓形成導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、壞死，細(xì)胞膜被破壞，cTnI在早期即可在血液中被檢測出，具有高度特異性和敏感性。因此STEMI組與NSTEMI組cTnI早期水平比較（P>0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

在處理上，NSTEMI在于防止非透壁性 （透壁性心肌梗死）MI進(jìn)一步惡化，STEMI則是強(qiáng)調(diào)盡早實(shí)施再灌注治療。而NSTEMI應(yīng)根據(jù)患者的危險分層決定是否行早期侵入治療，并應(yīng)用GRACE評分進(jìn)行危險分層，臨床過程和心電圖變化較難預(yù)測[11]，如得不到及時診斷和治療，會加重病變發(fā)展，其中NSTEMI更易被臨床漏診或誤診，增加心臟事件發(fā)生率。本實(shí)驗(yàn)研究表明，ACS患者不論是STEMI與NSTEMI患者，cTnI均有利于判斷冠狀動脈斑塊的不穩(wěn)定狀態(tài)，預(yù)測心肌的缺血情況，為早期制定治療方案提供依據(jù)，提高ACS患者生存率，應(yīng)積極爭取時間開通血運(yùn)重建，對于難以分辨急性冠脈綜合征，可考慮行冠脈造影，以便爭取時間，贏取心肌存活時間。

綜上所述，cTnI對冠脈綜合征診斷具有飛躍性的臨床意義，STEMI與NSTEMI的早期診斷，不能單靠cTnI加以鑒別，仍需結(jié)合病人臨床癥狀、心電圖等是否具有立即行再灌注治療。