尿培養(yǎng)結(jié)合尿沉渣涂片鏡檢在診斷尿路感染的作用研究

熊章華 ，陳益國(guó) ，鄒志寧 ，陳會(huì) ，鄧林強(qiáng) ，余理智

尿路感染（urinary tract infection，UTI）是僅次 于呼吸道及消化道的感染性疾病，在我國(guó)尿路感染約占院內(nèi)感染的 20.8%～31.7%[1]。研究表明，60%的女性在一生中至少有過(guò)一次尿路感染[2]，尿路感染除引起局部癥狀如尿路結(jié)石、慢性腎炎外[3]，也可導(dǎo)致以全身癥狀為主的尿膿毒血癥，甚至導(dǎo)致威脅生命的難治性感染性休克[4]，尿定量培養(yǎng)仍然是目前我國(guó)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室和衛(wèi)生部推薦的診斷尿路感染的經(jīng)典方法，也是臨床科室判斷尿路感染的重要指標(biāo)之一，但由于患者就診前可能已使用各類(lèi)抗生素[5，6]，導(dǎo)致尿定量培養(yǎng)時(shí)菌落計(jì)數(shù)不達(dá)標(biāo)易被誤認(rèn)為陰性結(jié)果；此外因細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)所需條件的差異，導(dǎo)致某些生長(zhǎng)速度快、營(yíng)養(yǎng)要求低細(xì)菌出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致生長(zhǎng)速度較慢細(xì)菌感染出現(xiàn)漏診，甚至將生長(zhǎng)較快的污染菌認(rèn)為是病原菌的假陽(yáng)性報(bào)告，本實(shí)驗(yàn)室經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)尿沉渣涂片顯微鏡下WBC與細(xì)菌之間存在吞噬、并行等相關(guān)關(guān)系[7]，因此，本研究擬將尿沉渣革蘭染色涂片結(jié)合定量尿培養(yǎng)的判斷方法用于尿路感染的病原學(xué)診斷，以期提高尿路感染實(shí)驗(yàn)室診斷與臨床尿路感染實(shí)際診斷的陽(yáng)性/陰性符合率，減少傳統(tǒng)定量尿培養(yǎng)的假陽(yáng)性率和假陰性率，排除因標(biāo)本留取不合格的假陽(yáng)性報(bào)告。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本的采集、處理 標(biāo)本的采集嚴(yán)格按第3版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[8]中的要求，即用一次性無(wú)菌的廣口容器留取清潔中段尿20ml左右并及時(shí)（或2h內(nèi)）送檢。按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》標(biāo)準(zhǔn)采用定量10μl接種環(huán)接種血平板和中國(guó)蘭平板，放35℃ 5%CO2恒溫箱培養(yǎng)18～24h后，結(jié)果判讀按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：⑴革蘭陽(yáng)性菌≥104cfu/ml，革蘭陰性菌≥105cfu/ml，定義為培養(yǎng)陽(yáng)性，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)；⑵生長(zhǎng)三種或三種以上菌為污染；⑶無(wú)細(xì)菌或真菌生長(zhǎng)為陰性結(jié)果。

1.2 尿沉渣涂片鏡檢及判斷標(biāo)準(zhǔn) 尿沉渣涂片鏡檢：用一次性無(wú)菌吸管取充分混勻尿液10ml于無(wú)菌試管中水平式離心機(jī)經(jīng)3000r/min離心5min，傾倒上清液留取0.2ml尿沉渣混勻、用無(wú)菌一次性吸管取混勻尿沉渣作涂片革蘭染色鏡檢。顯微鏡檢查WBC≥2個(gè)/HP表示有WBC，否則表示無(wú)WBC[9]。

1.3 尿路感染的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn) 尿路感染的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)按照2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》為標(biāo)準(zhǔn)[10]，尿路感染：患者有發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激癥狀，尿常規(guī)鏡檢白細(xì)胞陽(yáng)性，有尿路感染，否則定義為無(wú)尿路感染。對(duì)一些難以判斷的患者，通過(guò)與泌尿外科專(zhuān)家溝通來(lái)判斷是否感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，進(jìn)行非參數(shù)獨(dú)立樣本卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料 剔除病例不完善者，2015年1月至7月期間共收集本院住院成人患者1500例尿液標(biāo)本，其中男性981例、女性519例，年齡范圍為21～97歲，平均59歲，大多為老年人 （多為60歲以上），其中培養(yǎng)陽(yáng)性447例（細(xì)菌386例、念珠菌61例），疑似污染227例（生長(zhǎng)三種以上菌），陰性826例（無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)）。患者基礎(chǔ)疾病分布為：心腦血管疾病346例，尿路結(jié)石337例，糖尿病合并心腦血管疾病241例，其它感染合并泌尿系疾病141例，腎病與腎移植123例，泌尿系其它疾病122例，單純前列腺增生85例，單純糖尿病82例，單純泌尿系感染23例。

2.2 1500例定量尿培養(yǎng)與尿路感染符合率 1500例尿液定量培養(yǎng)陽(yáng)性共447例（普通細(xì)菌386例，真菌61例），其中普通細(xì)菌陽(yáng)性結(jié)果與臨床診斷一致率較真菌高，分別為 76.68%和 36.07%，定量尿培養(yǎng)陰性和污染與臨床一致率較低，分別為50.73%和66.52%；將尿沉渣涂片WBC納入尿路感染實(shí)驗(yàn)診斷后（即培養(yǎng)+WBC組），其與臨床診斷的一致率均顯著提高（P＜0.05，見(jiàn)表 1），特別是尿培養(yǎng)陰性、鏡下也無(wú)WBC時(shí)判斷尿路無(wú)感染時(shí)的符合率顯著高于單純依靠尿培養(yǎng)的判斷 （P＜0.001），其診斷符合率由 50.73%提高到 77.31%（見(jiàn)表1），除此之外，尿沉渣涂片白細(xì)胞數(shù)對(duì)判斷臨床送檢標(biāo)本是否合格也顯著高于單純尿培養(yǎng)判斷標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.001），其診斷符合率提升 20%以上（見(jiàn)表1）。

2.3 386例尿培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌的分布與臨床尿路感染符合率 386例尿培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中單一細(xì)菌339例占87.82%，其中246例腸桿菌科主要是大腸埃希菌173例、肺炎克雷伯菌34例、和變形桿菌11例（表2），其它腸桿菌科菌較少見(jiàn)；43例非發(fā)酵菌主要是銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌；陽(yáng)性球菌中31例腸球菌，其它較少見(jiàn)菌屬為11例，葡萄球菌和8例鏈球菌。尿培養(yǎng)結(jié)合尿沉渣中WBC數(shù)聯(lián)合診斷尿路感染與臨床實(shí)際的尿路感染的符合率均大于或等于單獨(dú)尿培養(yǎng)組；其中僅大腸埃希菌和腸球菌屬有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。對(duì)于雙重菌復(fù)合感染組，分離兩種陰性桿菌、陰性桿菌和陽(yáng)性球菌與臨床實(shí)際感染的符合率高于其他組合；但同時(shí)培養(yǎng)出念珠菌或陽(yáng)性球菌時(shí)，與臨床感染符合率較低，對(duì)于二重菌感染，是否同時(shí)尿沉渣涂片鏡檢WBC對(duì)排除假陽(yáng)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05，表2）。

表1 1500例定量尿培養(yǎng)與臨床一致率

2.4 447例定量尿培養(yǎng)陽(yáng)性的疾病分布與臨床診斷符合率 結(jié)果表明，447例尿培養(yǎng)陽(yáng)性患者所患疾病主要集中在糖尿病合并心腦血管疾?。?14例）、心腦血管疾病（110例）和尿路結(jié)石（52例）三方面，來(lái)源于單純尿路感染最少僅8例，可能與本院主要收治老年患者有關(guān)；當(dāng)尿培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，尿培養(yǎng)結(jié)合尿沉渣涂片中WBC聯(lián)合診斷尿路感染對(duì)區(qū)別心腦血管疾病、糖尿病合并心腦血管疾病和腎病或腎移植等疾病的患者是否有尿路感染具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05，表 3）。

2.5 826例定量尿培養(yǎng)陰性的疾病分布與臨床診斷符合率 對(duì)826例尿培養(yǎng)陰性結(jié)果分析表明，當(dāng)尿培養(yǎng)陰性時(shí)，尿培養(yǎng)結(jié)合尿沉渣涂片無(wú)WBC聯(lián)合判斷尿路感染的陰性符合率在各種基礎(chǔ)疾病患者中均顯著高于單純尿培養(yǎng)陰性對(duì)無(wú)尿路感染的判斷（P<0.05，表4），尿沉渣涂片有無(wú)WBC可能減少一些因菌落計(jì)數(shù)不達(dá)標(biāo)或因提前使用抗生素導(dǎo)致漏檢的假陰性報(bào)告。

表2 386例定量尿培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌的分布與臨床診斷符合率

表3 447例定量尿培養(yǎng)陽(yáng)性的疾病分布與臨床診斷符合率

表4 826例定量尿培養(yǎng)陰性結(jié)果的疾病分析與臨床診斷

2.6 227例尿培養(yǎng)污染結(jié)果的疾病分布與臨床診斷符合率 對(duì)227例尿培養(yǎng)疑似污染報(bào)告分析表明，當(dāng)尿培養(yǎng)疑似污染時(shí)，尿培養(yǎng)結(jié)合尿沉渣涂片鏡下無(wú)WBC聯(lián)合對(duì)具有心腦血管疾病、糖尿病合并心腦血管疾病和尿路結(jié)石等疾病的患者排除是否為污染時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05，表5），其原因可能與該類(lèi)患者疑似較為模糊，患者多半插有導(dǎo)尿管而易造成尿液的污染有關(guān)，而此時(shí)尿標(biāo)本鏡檢對(duì)既有尿路感染同時(shí)又有污染的尿路感染具有一定意義。

3 討論

尿定量培養(yǎng)目前仍然是衛(wèi)生部推薦的實(shí)驗(yàn)室判斷尿路感染經(jīng)典方法，尿培養(yǎng)陽(yáng)性是臨床科室判斷尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)之一，也是使用抗生素的重要依據(jù)，但由于患者留取標(biāo)本前可能已使用各類(lèi)抗生素[5，6]，或者未按要求留取合格中段尿標(biāo)本，常導(dǎo)致尿定量培養(yǎng)時(shí)因未達(dá)到生長(zhǎng)數(shù)量標(biāo)本被誤認(rèn)為陰性結(jié)果[7]或因尿液存放時(shí)間過(guò)久而導(dǎo)致的假陽(yáng)性報(bào)告，或因送檢前因各種污染導(dǎo)致生長(zhǎng)三種以上菌而誤認(rèn)為標(biāo)本不合格。因此需對(duì)現(xiàn)有的定量尿培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)充和完善，以期提高尿細(xì)菌學(xué)檢測(cè)臨床符合率，降低尿培養(yǎng)的漏診率和誤診率，本文以臨床確定診斷為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我院1500例定量尿培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，其中447例尿培養(yǎng)陽(yáng)性（培養(yǎng)生長(zhǎng)真菌和細(xì)菌）中，若結(jié)合尿沉渣涂片鏡檢WBC陽(yáng)性，細(xì)菌組和真菌組與臨床診斷符合率均顯著增加，除此之外，結(jié)合尿沉渣涂片鏡檢無(wú)WBC診斷無(wú)尿路感染還可將尿培養(yǎng)陰性（826例)以及疑似污染（227例)與臨床診斷符合率分別提高到77%和88%，上述結(jié)果提示單純尿定量培養(yǎng)能增加實(shí)驗(yàn)室診斷尿路感染的假陽(yáng)性和假陰性，結(jié)合尿沉渣涂片鏡檢WBC可提高實(shí)驗(yàn)室尿培養(yǎng)結(jié)果與臨床診斷的陽(yáng)性符合率和陰性符合率。

表5 227例定量尿培養(yǎng)污染的疾病分布與臨床診斷

386例尿培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中以單一細(xì)菌感染為主（占87.82%），其中腸桿菌科中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和變形桿菌為主，其它腸桿菌科菌較少見(jiàn)；非發(fā)酵菌主要是銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌多見(jiàn)；陽(yáng)性球菌中以腸球菌為主。我們結(jié)果表明，尿培養(yǎng)結(jié)合尿沉渣涂片鏡檢WBC聯(lián)合診斷尿路感染與臨床實(shí)際的尿路感染的符合率均大于或等于單獨(dú)尿培養(yǎng)組；其中僅大腸埃希菌和腸球菌屬有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與其他細(xì)菌分離株組檢出較少導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異有關(guān)。對(duì)于兩種菌混合感染組，分離兩種陰性桿菌、陰性桿菌和陽(yáng)性球菌與臨床實(shí)際感染的符合率高于其他組合；但同時(shí)培養(yǎng)出念珠菌或陽(yáng)性球菌時(shí)，與臨床感染符合率較低，對(duì)于兩種菌混合感染，是否同時(shí)鏡檢尿沉渣中WBC對(duì)排除假陽(yáng)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于本研究對(duì)象主要是一些老年患者，尿路感染是這類(lèi)患者的常見(jiàn)病，常伴發(fā)糖尿病、腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，自理能力較差，更有部分患者因前列腺增生、前列腺癌、尿道狹窄、膀胱結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱炎等原發(fā)疾病的影響，造成下尿路梗阻，甚至需要給予長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管等，從而顯著增加了泌尿系感染的機(jī)會(huì)[11]，文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)留置導(dǎo)尿管尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果占醫(yī)院尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的47.84%[12]。因此我們對(duì)該類(lèi)患者按疾病進(jìn)行了分類(lèi)，結(jié)果表明，在447例尿培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中，心腦血管疾病、糖尿病合并心腦血管疾病、腎病及腎移植患者占一半以上，其余疾病組無(wú)顯著差異，可能與該類(lèi)患者因生活自理能力受限，或因?qū)蚬艿氖褂脤?dǎo)致標(biāo)本留取不合格有關(guān)。

對(duì)826例尿培養(yǎng)陰性結(jié)果分析表明，單純尿培養(yǎng)陰性時(shí)，患者做尿定量培養(yǎng)前可能已使用抗生素，或因尿液在膀胱中潴留時(shí)間過(guò)短，從而導(dǎo)致病菌生長(zhǎng)被抑制甚至培養(yǎng)陰性，我們的結(jié)果顯示尿培養(yǎng)結(jié)合尿沉渣涂片鏡檢無(wú)WBC聯(lián)合判斷尿路感染的陰性符合率在各種基礎(chǔ)疾病患者中均顯著高于單純尿定量培養(yǎng)陰性對(duì)無(wú)尿路感染的判斷，顯著降低了尿培養(yǎng)假陰性報(bào)告，因此對(duì)于一些具有基礎(chǔ)疾病合并尿路感染的患者，單純尿定量培養(yǎng)不足以進(jìn)行尿路感染診斷，需結(jié)合尿沉渣涂片以減少此類(lèi)標(biāo)本的假陰性報(bào)告[13，14]。

對(duì)227例尿培養(yǎng)疑似污染報(bào)告分析表明，當(dāng)尿培養(yǎng)疑似污染時(shí)，尿培養(yǎng)結(jié)合尿沉渣涂片鏡檢無(wú)WBC聯(lián)合對(duì)具有心腦血管疾病、糖尿病合并心腦血管疾病和尿路結(jié)石等疾病的患者對(duì)排除尿標(biāo)本污染是否時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因可能與該類(lèi)患者生活自理能力受限，大部分患者插有導(dǎo)尿管而易造成尿液的污染有關(guān)，而此時(shí)尿標(biāo)本鏡檢對(duì)判斷有無(wú)尿路感染同時(shí)又排除污染具有一定意義。

綜上所述，定量尿培養(yǎng)單獨(dú)用于尿路感染診斷時(shí)，易受到外界因素如采集尿標(biāo)本質(zhì)量低、標(biāo)本保存時(shí)間較長(zhǎng)等的影響，且檢查時(shí)間較長(zhǎng)，從而使得其與臨床實(shí)際尿路感染的符合率較低，因此不能及時(shí)、準(zhǔn)確地為臨床提供可靠抗感染依據(jù)。單純白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)尿路感染的診斷起到了一定的作用，但不能明確感染菌種類(lèi)和提供藥敏報(bào)告。因此需將兩者聯(lián)合用于尿路感染的診斷，為臨床醫(yī)生提供更為可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。