超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺微波消融治療子宮腺肌癥研究進(jìn)展

劉建新 綜述，楊順實 審校

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院超聲科，湖北 武漢 430014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，重慶 400010)

子宮腺肌癥是育齡期女性常見疾病，發(fā)病率高達(dá)8%～31%[1]，嚴(yán)重影響女性身心健康，其主要發(fā)病機制為子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層，導(dǎo)致周圍子宮平滑肌增生肥大，異位的內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜一起隨月經(jīng)發(fā)生周期性變化[2]。子宮腺肌癥病灶多位于子宮后壁，位于前壁者少見，極少位于宮角部或?qū)m頸[3]；且常合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮肌瘤。子宮腺肌癥臨床表現(xiàn)主要包括痛經(jīng)、經(jīng)期延長、月經(jīng)過多和貧血，目前診斷主要依靠臨床癥狀及相關(guān)影像學(xué)如超聲和MR檢查[4-8]，患者血清CA125升高亦有助于診斷，而確診仍有賴于組織病理學(xué)檢查。子宮腺肌癥的常用治療方式包括藥物治療、手術(shù)切除治療、血管介入治療、高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound， HIFU)消融及射頻消融(radio frequency ablation， RFA)等。各種治療方法各有利弊，但均難以達(dá)到理想的治療效果[9-11]。微波消融(microwave ablation， MWA)具有產(chǎn)熱效率高、熱場均勻、可控性好等優(yōu)勢，近年來被逐漸應(yīng)用于子宮腺肌癥的治療。臨床實踐證實，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺微波消融(percutaneous microwave ablation， PMWA)治療子宮腺肌癥能夠減輕臨床癥狀、減小子宮體積，且不影響卵巢功能[12-14]。本文對近年來超聲引導(dǎo)PMWA治療子宮腺肌癥的研究進(jìn)行綜述。

1 MWA治療原理及發(fā)展

微波是一種波長為1 mm～1 m、頻率為300 MHz～300 GHz的高頻電磁波。MWA治療主要依靠水分子等偶極分子及帶電離子等在交變電磁場內(nèi)的旋轉(zhuǎn)碰撞產(chǎn)生熱量，從而導(dǎo)致組織細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死。國內(nèi)醫(yī)用微波工作頻率為2 450 MHz或915 MHz。經(jīng)過數(shù)年的不斷改進(jìn)，目前國內(nèi)廣泛應(yīng)用的第3代微波消融系統(tǒng)已實現(xiàn)對穿刺系統(tǒng)、微波輻射系統(tǒng)和水冷循環(huán)系統(tǒng)的融合，臨床操作簡便，不需要引導(dǎo)針，能夠承受較大的功率輸出，消融范圍更廣，凝固范圍更符合臨床需求[15]。CT及超聲均可用于MWA治療的穿刺引導(dǎo)，其中超聲檢查操作簡便、能夠?qū)崟r引導(dǎo)并監(jiān)測微波天線的穿刺深度及位置，因此臨床應(yīng)用較廣[13-14,16]。

2 超聲引導(dǎo)PMWA治療子宮腺肌癥

2.1 治療現(xiàn)狀 何光彬等[17]較早報道超聲引導(dǎo)PMWA治療子宮腺肌癥，選擇37例已婚且無生育要求的子宮腺肌癥患者行超聲引導(dǎo)PMWA治療；治療前于超聲引導(dǎo)下采用18G穿刺活檢針在病灶內(nèi)取活組織，以獲得病理組織結(jié)果；PMWA治療微波頻率2 450 MHz，輸出功率0～150 W范圍內(nèi)可調(diào)，水冷循環(huán)系統(tǒng)，連續(xù)輸出模式，在超聲監(jiān)測下將消融天線置入病灶，消融凝固時間8～10 min，當(dāng)觀察到消融汽化高回聲區(qū)距離病灶邊緣約0.3 cm即停止消融；結(jié)果顯示治療后患者經(jīng)期和月經(jīng)量、疼痛程度及血紅蛋白均較治療前明顯改善。

Yang等[13]報道采用超聲引導(dǎo)PMWA治療142例子宮腺肌癥患者，研究對象均經(jīng)MRI和超聲診斷為子宮腺肌癥，并采用嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，消融頻率2 450 MHz、功率50～60 W，連續(xù)波發(fā)射模式，微波天線15G(1.9 mm)；發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)PMWA治療子宮腺肌癥效果顯著且患者術(shù)后卵巢功能較術(shù)前無明顯變化。PMWA治療時，在穿刺過程中應(yīng)通過探頭擠壓腹壁以推開腸管，而后引入微波天線，術(shù)中超聲顯示消融汽化范圍超過病灶范圍1/2以上停止消融[18]，消融后拔出消融天線前采用CEUS檢查再次評價消融效果，無增強區(qū)(non-perfused volume， NPV)即為消融壞死區(qū)[19]，且汽化高回聲區(qū)與NPV區(qū)具有良好的相關(guān)性[20]；如發(fā)現(xiàn)消融壞死區(qū)不足子宮腺肌癥病灶范圍的1/2時，則繼續(xù)消融治療。

為減少消融過程中消融天線損傷盆腔臟器(如腸管、膀胱等)，Hai等[16]將人工腹腔積液引入超聲引導(dǎo)PMWA治療子宮腺肌癥；術(shù)前通過超聲評估將射頻天線進(jìn)針困難或子宮腺肌癥病變邊緣距盆腔臟器<0.5 cm的25例患者納入研究組；超聲引導(dǎo)下采用18G靜脈穿刺針穿刺腹腔，穿刺入壁層腹膜后經(jīng)穿刺針注入生理鹽水(250～1 200 ml)，充盈腹腔，使子宮周圍液體無回聲寬度>0.5 cm，以減少腸管和膀胱等臟器對射頻天線進(jìn)針的干擾，超聲引導(dǎo)下將15G微波消融天線針尖刺入標(biāo)靶位置后開始消融，當(dāng)消融的汽化強回聲覆蓋病灶或距離子宮漿膜層或子宮內(nèi)膜0.5 cm時停止消融，行CEUS檢查(無增強區(qū)即為消融壞死區(qū)域)；結(jié)果顯示研究組與對照組(未引入人工腹腔積液)相比，無增強區(qū)所占比例、消融時間、單位體積耗損的消融能量(energy required per unit volume, EPV)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明引入人工腹腔積液后不僅有利于清晰顯示消融天線進(jìn)針路徑且并未導(dǎo)致微波消融熱量更多地?fù)p耗、未降低消融效率。

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 熟練掌握微波消融治療儀的不同功率和治療時間對組織消融范圍和程度的影響，有助于避免熱量外溢而損傷周圍組織。行超聲引導(dǎo)PMWA治療時應(yīng)慎重選擇穿刺路徑，必要時采取人工腹腔積液的方式以避免損傷子宮等周圍臟器。張晶等[18]對22例彌漫性子宮腺肌癥患者行超聲引導(dǎo)PMWA治療，結(jié)果顯示術(shù)后不良反應(yīng)較少且癥狀輕微，其中16例患者于治療后當(dāng)日出現(xiàn)治療局部疼痛并于12 h內(nèi)減輕或消失，7例患者出現(xiàn)陰道血性分泌物并于2周內(nèi)消失，8例患者出現(xiàn)盆腔少量積液并于2周內(nèi)消失；22例患者均未出現(xiàn)發(fā)熱、血尿、血便、皮膚灼傷及腸道損傷等并發(fā)癥。Hai等[16]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)PMWA治療子宮腺肌癥過程中引入人工腹腔積液的25例患者(研究組)術(shù)后均未出現(xiàn)血尿，其中19例出現(xiàn)腹痛癥狀并于3天內(nèi)緩解或消失，而未引入人工腹腔積液的50例患者(對照組)中，8例術(shù)后出現(xiàn)一過性血尿，表明超聲引導(dǎo)PWMA創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，人工腹腔積液的引入有利于提高手術(shù)安全性。

2.3 治療效果 評價消融范圍的常用方式包括CEUS和增強MRI，無造影劑充填區(qū)域即為消融壞死區(qū)，壞死區(qū)占病灶體積的比例可用以評價微波消融效率[19,21]，原則上消融率應(yīng)>70%[22]。

超聲引導(dǎo)PMWA治療后子宮腺肌癥患者經(jīng)期持續(xù)時間及月經(jīng)量均明顯改善。何光彬等[17]研究結(jié)果顯示，治療后1個月患者月經(jīng)持續(xù)時間[(5.69±0.74)天]較治療前[(7.43±0.76)天]明顯縮短(P<0.05)，治療后1個月患者月經(jīng)量[使用衛(wèi)生巾(13±2)片]較治療前[使用衛(wèi)生巾(22±3)片]明顯減少(P<0.05)；治療后3個月患者痛經(jīng)評分[(3.21±0.73)分]較治療前(7.57±0.64)明顯減低(P<0.05)。研究[16]結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)PMWA治療后子宮腺肌癥患者痛經(jīng)癥狀明顯改善，治療后3個月痛經(jīng)評分[(2.92±0.79)分]較治療前[(6.71±0.96)分]明顯減低(P<0.05)，治療后3個月患者癥狀嚴(yán)重程度評分[(16.4±4.8)分]較治療前[(21.8±5.5)分]明顯減低(P<0.05)。超聲引導(dǎo)PMWA治療后子宮腺肌癥患者血紅蛋白水平有所升高。何光彬等[17]研究結(jié)果顯示，消融后6個月患者血紅蛋白水平[(122.4 1±8.27)g/L]明顯高于術(shù)前[(93.52±8.29)g/L，P<0.05]。

促卵泡生成激素(follicle stimulating hor-mone， FSH)和雌二醇(estradiol， E2)水平常被用于判斷卵巢功能[23]。Yang等[13]研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)PMWA治療后1年隨訪期內(nèi)，與治療前相比，F(xiàn)SH和E2水平均未發(fā)生顯著變化(P>0.05)，提示超聲引導(dǎo)PMWA治療子宮腺肌癥具有較高的安全性，對卵巢功能無明顯影響。此外，血清CA125和催乳素水平常用于監(jiān)測子宮腺肌癥的進(jìn)展及臨床治療效果[24-25]。Yang等[13]研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后3、6、9、12個月的CA125和催乳素水平均明顯下降(P均<0.001)。

綜上所述，子宮腺肌癥發(fā)病率高、臨床癥狀較重，常規(guī)內(nèi)外科治療方式難以達(dá)到滿意效果。超聲引導(dǎo)PMWA治療簡便易行、創(chuàng)傷小、療效確切。相信隨著設(shè)備和技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，超聲引導(dǎo)PMWA治療將更廣泛地應(yīng)用于子宮腺肌癥的治療。

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