介入超聲?？漆t(yī)師培養(yǎng)模式的思考

譚 石 王淑敏 劉士榕 張志鵬 孫 彥 陳 文

(北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，北京 100191)

介入性超聲是指在實(shí)時(shí)超聲影像學(xué)監(jiān)測(cè)和引導(dǎo)下，將特制的針具、導(dǎo)管導(dǎo)絲、消融電極等器械或造影劑引入人體，對(duì)病變進(jìn)行診斷和治療的過程，是超聲與介入學(xué)融合而成的交叉學(xué)科。1974年P(guān)edersen等[1]在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行第一例腎造瘺術(shù)，標(biāo)志著介入性超聲治療的開始。由于這種治療方法能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)診斷及治療的全過程，不僅安全簡(jiǎn)便，而且定位精準(zhǔn)，取材滿意，并發(fā)癥較少，目前已用于全身多系統(tǒng)組織器官的穿刺活檢及射頻消融治療，而且建立了診療規(guī)范[2]，部分應(yīng)用已經(jīng)寫入治療指南[3]，成為介入治療學(xué)的重要分支[4]。但是囿于我國當(dāng)前的臨床教育水平及教學(xué)能力，介入性超聲的發(fā)展仍然比較緩慢，而從業(yè)醫(yī)師的學(xué)歷、臨床經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平也參差不齊，因此，探討介入超聲?？漆t(yī)師培訓(xùn)的模式，建立相應(yīng)的培養(yǎng)體系和操作技術(shù)規(guī)范，對(duì)提高我國相關(guān)專業(yè)技術(shù)水平具有重要意義。

1 我國當(dāng)前醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀及存在的問題

1.1 ?？漆t(yī)師從業(yè)人員的來源

介入性超聲是近年來興起的一門交叉學(xué)科，是影像學(xué)檢查與介入治療融合的產(chǎn)物，由于具有診療精準(zhǔn)、操作安全簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，拓寬了超聲技術(shù)的應(yīng)用范圍和領(lǐng)域，因此成為近年來臨床應(yīng)用研究的熱點(diǎn)。目前進(jìn)行微創(chuàng)診療的從業(yè)人員除了深入掌握影像學(xué)機(jī)理及儀器操作的超聲科醫(yī)師以外，還有麻醉科、疼痛科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、普外科、婦產(chǎn)科及成形科等多個(gè)科室的醫(yī)師。臨床醫(yī)師的融入為介入性超聲的發(fā)展注入了新的活力，但是由于學(xué)制、學(xué)科背景不同，臨床訓(xùn)練技能及經(jīng)驗(yàn)有所差異，對(duì)這些醫(yī)師進(jìn)行介入性超聲的規(guī)范化培養(yǎng)具有一定的困難。

1.2 臨床技能培養(yǎng)的重要性

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，介入醫(yī)學(xué)憑借著微創(chuàng)穿刺、精準(zhǔn)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)成為一門獨(dú)立于內(nèi)科和外科之外的學(xué)科。介入醫(yī)學(xué)主要涵蓋放射學(xué)及超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)治療，其中介入性超聲約占所有介入治療的30%[4]，承擔(dān)著越來越多的介入診療工作。以往的介入性超聲以穿刺活檢明確診斷為主，并發(fā)癥少，超聲科醫(yī)師承擔(dān)的責(zé)任較小；隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，介入性超聲涵蓋范圍越來越廣，廣泛應(yīng)用于肝、甲狀腺等實(shí)質(zhì)臟器的腫瘤消融、血管狹窄治療及血管瘤硬化等，已經(jīng)構(gòu)成臨床和影像相交叉、診斷和治療相結(jié)合的格局。介入性超聲醫(yī)師不僅需要獨(dú)立判斷病變是否需要超聲介入手術(shù)治療，而且需要獨(dú)立處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，顯著增加了診療的難度和風(fēng)險(xiǎn)。

在當(dāng)前的學(xué)科設(shè)置中，介入性超聲尚歸屬于超聲專業(yè)，臨床從業(yè)人員主體仍然是超聲科醫(yī)師，但是超聲科醫(yī)師在臨床并發(fā)癥的處理及多手段的綜合治療方面仍然存在不足。介入性超聲是以穿刺進(jìn)行多學(xué)科疾病診斷和治療的學(xué)科，對(duì)穿刺技術(shù)要求高，并具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，但是這種情況并未得到國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)的重視，因此國內(nèi)大部分醫(yī)院仍然沿襲著各自的“傳統(tǒng)”和習(xí)慣進(jìn)行介入性超聲治療。

盡管介入性超聲的安全性顯著高于外科手術(shù)，但是作為有創(chuàng)操作，仍然具有一定的不確定性，因此迫切需要提高對(duì)其重視程度，按照外科學(xué)要求進(jìn)行學(xué)員培養(yǎng)，提高介入性超聲醫(yī)師處理緊急情況的能力。目前，提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)教育，?？漆t(yī)師的系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)成為迫在眉睫的問題[5]。

1.3 培訓(xùn)內(nèi)容匱乏

我國自20世紀(jì)末就開始了臨床教學(xué)的探索，進(jìn)行臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。在已有的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，2013年我國出臺(tái)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，對(duì)人才培養(yǎng)有了明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，教育教學(xué)質(zhì)量有了一定的保證。與之相比，直至2016年才出版了第一份北京地區(qū)編撰試行的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則，真正進(jìn)入應(yīng)用階段不足兩三年。該細(xì)則制定了相應(yīng)專業(yè)的教育教學(xué)要求，其中超聲專業(yè)?？婆嘤?xùn)分為通科學(xué)習(xí)階段和專科學(xué)習(xí)階段，介入性超聲被劃歸通科學(xué)習(xí)的范疇，?？漆t(yī)師在介入性超聲輪轉(zhuǎn)過程中只需要跟隨老師進(jìn)行為數(shù)不多的幾例穿刺和1例無水乙醇硬化治療，即可達(dá)到通科學(xué)習(xí)介入輪轉(zhuǎn)的要求，而這顯然難以承擔(dān)臨床工作中復(fù)雜而有風(fēng)險(xiǎn)的介入性超聲工作。盡管在?？婆嘤?xùn)后期根據(jù)臨床發(fā)展情況及需求設(shè)置了亞專科學(xué)習(xí)，但是僅分為心臟，婦產(chǎn)及綜合(包括腹部、淺表器官、外周及腹部血管)三部分，介入性超聲由于需要具備相應(yīng)的臨床知識(shí)、較強(qiáng)的操作技巧及具有一定的風(fēng)險(xiǎn)等原因而暫未納入其中，這樣培養(yǎng)的不足之處會(huì)造成日后有志于從事介入性超聲的醫(yī)師難以勝任本職工作。隨著患者逐步了解微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，介入性超聲的需求不斷增多，介入性超聲醫(yī)師的缺口不斷增大，介入性超聲?？婆嘤?xùn)明顯落后于社會(huì)需求的矛盾日益突出。

1.4 關(guān)于培養(yǎng)方式與監(jiān)督機(jī)制

與其他影像科醫(yī)師一樣，我國的介入性超聲?？漆t(yī)師均需要通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核才有資格從事臨床工作，但是與其他影像科醫(yī)師相比，介入性超聲?？漆t(yī)師需要具有更多的臨床知識(shí)、搶救經(jīng)驗(yàn)及穿刺技能，而這些要求在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中并未得到體現(xiàn)，即使是在北京地區(qū)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)意見中，介入性超聲也僅僅是作為見習(xí)科目簡(jiǎn)單學(xué)習(xí)和輪轉(zhuǎn)，初步了解穿刺介入知識(shí)后很快就進(jìn)入了其他科的輪轉(zhuǎn)，無法真正培養(yǎng)出適合后續(xù)發(fā)展需要的實(shí)踐技能。這種培養(yǎng)方式導(dǎo)致住院醫(yī)師在介入性超聲的輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，診療基礎(chǔ)薄弱，通科培訓(xùn)僅限于初步了解介入性超聲的適應(yīng)證與應(yīng)用范圍等弊端，在未來的醫(yī)療實(shí)踐中埋下隱患，出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及患者生命的并發(fā)癥[6,7]。超聲?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能否達(dá)到要求有賴于嚴(yán)格的培訓(xùn)體系和有效的考核制度，只有目標(biāo)明確，達(dá)到每一個(gè)階段的要求和標(biāo)準(zhǔn)，才能真正成為一名合格的介入性超聲醫(yī)師。

2 對(duì)當(dāng)前介入性超聲?？漆t(yī)師培養(yǎng)的建議

2.1 充分認(rèn)識(shí)?？漆t(yī)師培訓(xùn)的重要性

美國、英國及加拿大的住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間為1～3年，而?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3～7年，專科醫(yī)師培訓(xùn)的時(shí)間是住院醫(yī)師的2～3倍，足見國外對(duì)專科醫(yī)師培訓(xùn)的重視。與之相比，我國剛剛開展?？漆t(yī)師制度制定和人員培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間也統(tǒng)一為3年，這種“一刀切”的方法盡管便于管理，卻不適于?？漆t(yī)師的技能培養(yǎng)。由于介入性超聲醫(yī)師既要熟悉超聲表現(xiàn)、通過影像學(xué)獨(dú)立進(jìn)行適應(yīng)證的選擇，又要精通外科治療的手段和方法，因此能力與技術(shù)要求顯著高于一般的超聲診斷，與放射介入專業(yè)要求相近。但是由于醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)的分科，目前尚缺乏全國性專科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則。北京市在這方面起步較早，2006年就出臺(tái)了《?？漆t(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》[8,9]，但其中的介入性超聲操作僅包含腹部膿腫穿刺抽吸置管引流、實(shí)質(zhì)性腫瘤穿刺活檢、囊腫穿刺硬化治療及羊膜腔穿刺各1例，且需要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成。2017年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部組織專家在已有的北京市?？漆t(yī)師培訓(xùn)細(xì)則基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充和修訂，匯集成了《北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部?？漆t(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》，同年由人民衛(wèi)生出版社牽頭開始編寫“十三五”研究生規(guī)劃教材《介入超聲學(xué)》，但是與介入性超聲醫(yī)師開展的診療項(xiàng)目和操作的復(fù)雜程度相比，目前的培訓(xùn)細(xì)則仍然過于保守，與臨床教育教學(xué)的實(shí)際需求還有相當(dāng)距離。

2.2 注重綜合能力的培養(yǎng)

?？漆t(yī)師的培養(yǎng)，特別是介入性超聲?？漆t(yī)師的培養(yǎng)，其首要目標(biāo)就是培養(yǎng)能夠正確操作儀器、進(jìn)行獨(dú)立臨床診斷和(或)微創(chuàng)治療的超聲醫(yī)師。介入性超聲專科(或稱為亞?？?醫(yī)師不僅需要具備內(nèi)科醫(yī)師縝密細(xì)致的判斷思維，也需要具備外科醫(yī)師精巧嫻熟的手術(shù)技能，只有通過系統(tǒng)的制度化、規(guī)范化培訓(xùn)，才能形成完整的臨床路徑與規(guī)范，培養(yǎng)出具備完善診療能力的介入性超聲專科醫(yī)師。目前我國介入性超聲醫(yī)師隊(duì)伍主要來自于超聲診斷醫(yī)師，比較熟悉影像學(xué)診斷方法，但是相關(guān)的擴(kuò)展臨床知識(shí)相對(duì)不足，介入治療動(dòng)手能力較弱。因此需要在現(xiàn)有專科醫(yī)師培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，延長(zhǎng)其臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間，特別是外科輪轉(zhuǎn)時(shí)間，通過積極參加術(shù)前討論和手術(shù)實(shí)踐，加強(qiáng)外科臨床思維的建立，提高外科治療的動(dòng)手技能。放射介入與介入性超聲具有許多相似的地方，專科醫(yī)師可以重點(diǎn)在血管介入外科輪轉(zhuǎn)，積累診療經(jīng)驗(yàn)，逐步形成具有超聲特色的治療體系。

此外，使用一定的教學(xué)器具輔助教學(xué)有利于?？漆t(yī)師培養(yǎng)效果。以往?？漆t(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)往往通過書本和觀察方式獲得穿刺或消融的技巧，由于具有一定危險(xiǎn)性，因此難以在人體進(jìn)行實(shí)踐。近年來出現(xiàn)多種介入性超聲的教學(xué)模型，不僅操作規(guī)范，而且能夠讓學(xué)員直觀、立體地感受到穿刺的要領(lǐng)，臨床技能訓(xùn)練更加標(biāo)準(zhǔn)化。

為了能夠更好地提高介入性超聲醫(yī)師的理論水平，還需要專業(yè)的老師進(jìn)行定期系統(tǒng)化授課，及時(shí)解答?？漆t(yī)師在臨床工作中遇到的問題，以便于學(xué)員對(duì)知識(shí)的鞏固和提高，傳授新的治療方法和理念，開拓思路，拓展眼界。由于歷史的原因，我國一些亞?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還處于探索階段，尚未形成系統(tǒng)有效的基地建設(shè)。未來的介入超聲?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地應(yīng)依托于現(xiàn)有的成熟的住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)基地，借助三甲醫(yī)院的綜合優(yōu)勢(shì)，圍繞超聲介入教學(xué)要求，整合現(xiàn)有的優(yōu)秀教學(xué)資源，形成完備的師資力量，從而保證培訓(xùn)人才的標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)可、培訓(xùn)完成后進(jìn)行的考試考核等都達(dá)到統(tǒng)一，這是?？漆t(yī)師培養(yǎng)制度的核心[10]。但是在進(jìn)行繼續(xù)教育的具體教學(xué)過程中，可以對(duì)學(xué)員的介入超聲專科培訓(xùn)時(shí)間進(jìn)行適當(dāng)?shù)膹椥怨芾?，在保證總體教學(xué)時(shí)間不變的情況下，結(jié)合學(xué)員自身特點(diǎn)適當(dāng)調(diào)整各科輪轉(zhuǎn)時(shí)間，從而加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)鍛煉，最終達(dá)到統(tǒng)一的培訓(xùn)目的。

2.3 導(dǎo)師制的充分運(yùn)用

由于性別、年齡、學(xué)歷及學(xué)制不同，培訓(xùn)醫(yī)師的專業(yè)水平會(huì)有所差異，優(yōu)勢(shì)和不足也各不相同。以往的學(xué)習(xí)方式是跟隨當(dāng)班醫(yī)生完成臨床工作，帶教老師常常輪換，無法保證?？漆t(yī)師教學(xué)的質(zhì)量。比較而言，導(dǎo)師制教學(xué)不僅可以通過“手把手”的教學(xué)使學(xué)員迅速掌握實(shí)踐技能，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，而且還有利于明確不同學(xué)員的特點(diǎn)及需要，在保證介入超聲?？漆t(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同學(xué)員的不同特點(diǎn)因材施教[11]。這種教學(xué)方法已經(jīng)在住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)及進(jìn)修醫(yī)培訓(xùn)中得到了驗(yàn)證[12,13]。將導(dǎo)師制引入到介入超聲?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，有利于學(xué)員更好地掌握臨床知識(shí)，發(fā)揮更大的主動(dòng)性和積極性，收到更好的培訓(xùn)效果[14]。因此，導(dǎo)師制可能會(huì)成為介入超聲專科醫(yī)師培訓(xùn)的重要方式之一。

總之，系統(tǒng)構(gòu)建科學(xué)完整的介入超聲專科教育培訓(xùn)體系是一項(xiàng)值得探索的工作，是超聲科醫(yī)師規(guī)范化和?？苹嘤?xùn)的重要組成部分，直接影響醫(yī)療質(zhì)量和安全，具有重要的臨床意義。