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    女性生殖道畸形伴盆腔深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥23例臨床分析

    2018-01-20 22:41:11李末娟
    中國微創(chuàng)外科雜志 2018年11期
    關(guān)鍵詞:生殖道囊腫畸形

    李末娟 熊 丹 黃 懿 黃 浩

    (廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院婦科,佛山 528000)

    深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltrating endometriosis,DIE)是子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)的一種類型,指腹膜下出現(xiàn)子宮內(nèi)膜種植、纖維化形成和肌組織增生,并且病灶浸潤深度≥5 mm[1]。對于女性生殖道畸形伴DIE患者,手術(shù)過程中除了要考慮DIE病灶的處理,還要考慮生殖道畸形矯正問題,因此手術(shù)難度大。本研究回顧性分析2005年6月~2017年11月手術(shù)并經(jīng)病理確診的23例女性生殖道畸形伴DIE患者資料,探討其臨床特點(diǎn)、診斷和治療方法。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組23例,年齡16~47歲,平均28.4歲。合并不孕癥8例(33.3%),其中原發(fā)不孕3例,繼發(fā)不孕5例。20例有癥狀,其中疼痛18例,包括痛經(jīng)15例,性交痛2例,急性下腹痛1例;月經(jīng)量多伴貧血2例。4例陰道后穹隆處可捫及明顯觸痛,其中3例可捫及硬節(jié),直徑2~4 cm,界限不清,活動度差。16例可捫及一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)包塊,經(jīng)術(shù)前常規(guī)超聲檢查提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,左側(cè)6例,右側(cè)3例,雙側(cè)7例,其中左側(cè)囊腫(13例)直徑(6.6±3.1)cm,右側(cè)囊腫(10例)直徑(7.3±4.1)cm;1例超聲提示子宮腺肌癥。5例有手術(shù)史,包括剖宮產(chǎn)2例,腹腔鏡闌尾切除1例,腹腔鏡左卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除1例,處女膜閉鎖切開成形1例。術(shù)前婦科檢查及超聲等診斷梗阻型生殖道畸形4例,包括殘角子宮、陰道斜隔、處女膜閉鎖(半年前行處女膜閉鎖切開成形術(shù))、MRKH綜合征(Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome)各1例;非梗阻型生殖道畸形18例,包括子宮中隔11例,雙子宮5例,單角子宮2例;未診斷生殖道畸形1例。

    1.2 方法

    1.2.1 宮腔鏡手術(shù) 對有性生活史、不孕史、流產(chǎn)史或異常月經(jīng)史的生殖道畸形患者行宮腔鏡檢查術(shù),如發(fā)現(xiàn)有子宮中隔、陰道斜隔且有希望生育者需行宮腔鏡下生殖道畸形矯正術(shù),方法如下[2]:①在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)陰道置入宮腔檢查鏡,明確病變部位。②換宮腔電切鏡,以環(huán)形或針狀電極切除子宮中隔或陰道斜隔組織。轉(zhuǎn)腹腔鏡行DIE手術(shù)。

    1.2.2 DIE手術(shù) 無生育要求者或病情重且無生育能力者行腹腔鏡下DIE病灶及全子宮切除術(shù)[3~5],方法如下:①術(shù)前行常規(guī)及清潔腸道準(zhǔn)備,采用氣管插管全身麻醉,截石位;有性生活史者放置舉宮器。②腹腔鏡探查。③如有盆腔粘連和卵巢內(nèi)膜異位囊腫,采用鈍、銳性分離,使卵巢恢復(fù)游離狀態(tài),充分暴露術(shù)野,盡可能多地保留正常卵巢組織。④分離子宮后方的粘連,充分暴露后盆腔術(shù)野。⑤分離直腸側(cè)間隙及前間隙。⑥分別凝切兩側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管根部和卵巢固有韌帶。打開雙側(cè)闊韌帶前葉和膀胱返折腹膜,下推膀胱。⑦分離右側(cè)輸尿管并向外側(cè)推開,凝切右側(cè)子宮動靜脈和骶主韌帶。同法處理左側(cè)子宮血管和骶主韌帶。切開陰道穹隆,切下子宮從陰道牽出。⑧縫合陰道斷端。電凝止血并徹底沖洗盆腹腔。

    年輕或保留生育功能者行腹腔鏡下DIE病灶切除及粘連松解術(shù)[3~5],方法如下:①~⑤同上。⑥分離輸尿管并向外側(cè)推開。⑦切除陰道直腸隔DIE病灶及宮骶韌帶等處的DIE病灶,電凝止血并徹底沖洗盆腹腔。

    1.2.3 圍手術(shù)期用藥[6~8]對于盆腔粘連嚴(yán)重病灶不能徹底切除者術(shù)后給予促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone analogue,GnRH-a)亮丙瑞林皮下注射,每28天一次(3.75 mg),3~6次。

    2 結(jié)果

    23例術(shù)后的診斷包括19例非梗阻型生殖道畸形:子宮中隔11例,雙子宮5例,單角子宮2例,鞍形子宮1例(術(shù)前漏診);4例梗阻型生殖道畸形:殘角子宮、陰道斜隔、處女膜閉鎖、MRKH綜合征各1例。對有性生活史、不孕史、流產(chǎn)史或異常月經(jīng)史的生殖道畸形12例同時行宮腔鏡檢查術(shù),其中8例有希望生育者行宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù),1例行宮腔鏡下陰道斜隔切除術(shù),1例無性生活史及2例已完成生育且無異常月經(jīng)史的子宮中隔患者未行宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)。

    23例按Chapron等[9]的DIE解剖分型:Ⅱ型(病灶僅浸潤骶骨固有韌帶)11例,Ⅲ型(發(fā)生于陰道,病灶浸潤直腸子宮陷凹、陰道后穹隆及腹膜后區(qū)域)6例,Ⅱ型及Ⅲ型6例(以Ⅱ型為主)。病灶均經(jīng)術(shù)后組織病理證實(shí)。21例行腹腔鏡下DIE病灶切除和盆腔粘連松解術(shù),其中13例同時行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù),3例行患側(cè)附件切除術(shù);2例行腹腔鏡下DIE病灶及全子宮切除術(shù),其中1例為MRKH綜合征伴盆腔DIE,另1例為殘角子宮、子宮腺肌癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫伴盆腔DIE。7例盆腔粘連嚴(yán)重DIE病灶不能完整切除者,術(shù)后GnRH-a治療3~6個月。

    23例全部隨訪。隨訪時間6~150個月,平均47.7月。8例合并不孕者中3例于術(shù)后2年內(nèi)自然妊娠并活產(chǎn),1例自然流產(chǎn)。術(shù)后疼痛緩解率83.3%(15/18),3例未緩解者均為痛經(jīng)。2例分別于術(shù)后11、17個月復(fù)發(fā),彩超提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫病灶,無明顯不適。

    3 討論

    3.1 女性生殖道畸形伴DIE的手術(shù)必要性

    DIE的發(fā)生機(jī)制包括多種學(xué)說,如異位種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、“在位內(nèi)膜決定論”、免疫與炎癥因素學(xué)說等[10,11],多數(shù)研究傾向于種植學(xué)說[5]。生殖道畸形可能是引起DIE的原因之一,因?yàn)楣W栊蜕车阑谓?jīng)血排出受阻,增加了經(jīng)血逆流的可能性,符合異位種植學(xué)說。鄧玉清等[12]的研究支持此理論。本組1例MRKH綜合征,16歲時曾接受腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù),術(shù)后12年因“腹痛難忍”再次入院,體格檢查,會陰區(qū)存有一長約5 cm的“陰道”(有性生活史),盆腹腔巨大囊性包塊,活動度差,有壓痛。因存有功能的子宮內(nèi)膜,在梗阻型生殖道畸形中造成經(jīng)血排出受阻,長期經(jīng)血逆流引發(fā)右側(cè)宮腔及右側(cè)宮角擴(kuò)張積血,雙側(cè)卵巢多發(fā)性子宮內(nèi)膜異位囊腫。所以再次手術(shù)時行子宮及右附件切除,分離粘連,左卵巢囊腫剝除及盆腔DIE病灶切除。已有關(guān)于MRKH綜合征合并嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥的報(bào)道[13],可行經(jīng)陰道成形術(shù)。本組1例曾行處女膜閉鎖切開成形術(shù),術(shù)后半年因卵巢巧克力囊腫進(jìn)行手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)DIE病灶。所以,對于生殖道畸形伴DIE的患者,特別是梗阻型生殖道畸形患者,應(yīng)盡早手術(shù),并最大程度保護(hù)生殖功能。

    DIE的診斷依靠病史、體征、超聲及MRI等影像學(xué)檢查,但仍有80%的DIE術(shù)前僅診斷卵巢囊腫、闌尾炎及不孕癥而漏診[14]。DIE的確診需要手術(shù)及術(shù)后病理組織學(xué)檢查[5]。本組術(shù)前絕大多數(shù)初步診斷為卵巢囊腫,僅4例診斷DIE,因此,DIE的診治中應(yīng)以手術(shù)為主,目的在于明確診斷、徹底切除病灶、分離粘連、緩解疼痛、提高生育機(jī)能。

    3.2 生殖道畸形合并DIE的手術(shù)要點(diǎn)

    DIE的治療多主張采用腹腔鏡手術(shù)[5],完全切除DIE病灶是首選方法。對于合并生殖道畸形的DIE,術(shù)中還應(yīng)盡最大程度保護(hù)生育功能。DIE最常受累的部位是宮骶韌帶、陰道后穹隆、陰道直腸膈、直腸、膀胱、輸尿管等[14],要仔細(xì)分離粘連,盡量恢復(fù)正常解剖關(guān)系,充分暴露術(shù)野,對于稍有間隙的粘連,可用吸引器分離,病灶較大者可銳性分離。對不同部位的DIE要用不同的方法來處理。對于卵巢與周圍組織的粘連,可采用鈍性與銳性結(jié)合進(jìn)行分離,使卵巢恢復(fù)游離狀態(tài),剔除異位囊腫,盡可能多地保留正常卵巢組織,創(chuàng)面采用對組織損傷小的PK刀止血,以生理鹽水沖洗創(chuàng)面,目的在于清潔創(chuàng)面、精準(zhǔn)定位出血點(diǎn)便于止血,同時冷卻創(chuàng)面,以保護(hù)卵巢功能。DIE病灶累及輸尿管的發(fā)生率僅為0.1%~0.4%,且多為腹外型(80%)[15,16],處理輸尿管周圍DIE病灶時,應(yīng)盡可能先游離輸尿管并向外側(cè)推開,確認(rèn)其位置及走行再切除病灶,以避免輸尿管損傷。對于陰道直腸膈DIE病灶,粘連往往十分致密,處理中注意避免損傷直腸,在找尋解剖間隙的過程中,應(yīng)遠(yuǎn)離粘連區(qū)域游離,沿組織間隙進(jìn)行鈍、銳性結(jié)合的分離,適當(dāng)使用電外科器械[17],避免手術(shù)野滲血明顯而使操作困難出現(xiàn)腸損傷等并發(fā)癥。處理宮骶韌帶處的DIE病灶時,可積極行宮骶韌帶部分切除術(shù)[13],從病灶的外圍尋找其與正常組織的間隙,用超聲刀銳性分離以完整切除病灶。

    對于有不孕史、流產(chǎn)史或異常月經(jīng)史的生殖道畸形患者建議行宮腔鏡檢查,如發(fā)現(xiàn)有子宮中隔且有希望生育者行宮腔鏡下生殖道畸形矯正術(shù)。對于存有梗阻因素的生殖道畸形,應(yīng)積極解除梗阻因素。

    3.3 生殖道畸形伴DIE手術(shù)后療效

    DIE患者往往有疼痛癥狀,DIE手術(shù)后能改善疼痛[18],本組疼痛緩解率83.3%(15/18),3例未緩解者均為痛經(jīng)。本組8例不孕患者中4例術(shù)后妊娠,與文獻(xiàn)報(bào)道[5,19]相似。

    總之,生殖道畸形合并DIE的診斷依靠臨床癥狀、婦科檢查及影像學(xué)檢查。術(shù)中應(yīng)盡可能去除病灶,對于盆腔粘連嚴(yán)重病灶不能完整切除者,術(shù)后輔助GnRH-a藥物治療3~6個月,以改善疼痛癥狀,縮小或消滅殘存病灶以減少復(fù)發(fā)機(jī)率。同時解除生殖道畸形,特別是梗阻性因素,保護(hù)生育功能。

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