腹腔鏡下巨大宮頸肌瘤切除術(shù)47例臨床分析

伊喜苓 孫建華

子宮肌瘤是育齡婦女中最常見的良性腫瘤，宮頸肌瘤是一種特殊類型的子宮肌瘤[1]。因其體積巨大，血供豐富，術(shù)中易發(fā)生大量出血；解剖位置特殊，易導(dǎo)致鄰近組織器官移位，發(fā)生輸尿管、膀胱、直腸以及子宮動(dòng)脈等的副損傷，手術(shù)切除的難度較大。而與經(jīng)腹相比，腹腔鏡下手術(shù)的難度以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率明顯增加。但因腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來越多的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生開始嘗試腹腔鏡下巨大宮頸肌瘤切除術(shù)。本文對(duì)我院近5年來的47例腹腔鏡下巨大子宮肌瘤切除術(shù)進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)將手術(shù)體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2012年1月—2017年5月于我院行腹腔鏡下宮頸肌瘤切除術(shù)的47例患者，平均年齡(34.72±5.69)歲。最常見的臨床癥狀是下腹疼痛和月經(jīng)過多，其中有4例患者無任何臨床癥狀。所有患者術(shù)前彩超測(cè)量肌瘤直徑均≥10 cm，術(shù)前均行靜脈腎盂造影了解輸尿管走行，部分患者行鋇劑灌腸了解直腸與宮頸肌瘤的解剖關(guān)系。47例患者因有生育需求或拒絕切除子宮，均行宮頸肌瘤核除術(shù)，術(shù)前由術(shù)者向患者及家屬詳細(xì)交代腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)腹手術(shù)的利弊，所有患者均選擇腹腔鏡下手術(shù)，同意必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為子宮平滑肌瘤。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉及進(jìn)腹 所有手術(shù)均在氣管插管及全身麻醉下進(jìn)行，患者取膀胱截石位，放置舉宮器。常規(guī)消毒、鋪巾，與臍部垂直切開皮膚約10 mm，用氣腹針穿刺造CO2氣腹，10 mm Trocar沿此切口垂直進(jìn)入腹腔，然后分別于右下腹及左下腹進(jìn)入2個(gè)、1個(gè)Trocar，直徑分別為5 mm、5 mm和15 mm。

1.2.2 探查 進(jìn)腹后首先探查盆腹腔，探查宮頸肌瘤的大小及生長的部位，向?qū)m頸前壁、后壁還是側(cè)方生長，同時(shí)辨清與周圍臟器的解剖關(guān)系。

1.2.3 減少出血的預(yù)處理 于肌瘤與正常宮頸組織的交界處注入稀釋的垂體后葉素(20 mL生理鹽水中加入3 U垂體后葉素)以減少出血。其中，肌瘤表面血管豐富者，我們采取結(jié)扎或電凝后再行切斷，對(duì)于無生育要求的患者我們采用電凝或結(jié)扎阻斷子宮動(dòng)脈以減少出血。

1.2.4 切口選擇 前壁型或后壁型可直接選擇斜縱行切口，而側(cè)壁型則根據(jù)具體位置，需打開闊韌帶前葉或后葉，但無論何種類型宮頸肌瘤，切口的選擇均應(yīng)盡量靠近宮頸中心，避免縫合時(shí)損傷周圍臟器。

1.2.5 手術(shù)方式 如為前壁肌瘤，因膀胱受牽拉上移，切開宮頸前需將膀胱反折腹膜打開，充分下推膀胱。如為后壁肌瘤，可利用舉宮器使子宮盡量貼近前腹壁，暴露術(shù)野，然后打開反折腹膜游離直腸。而對(duì)于側(cè)方肌瘤，常導(dǎo)致輸尿管及子宮動(dòng)脈移位，首先應(yīng)先充分游離輸尿管及子宮動(dòng)脈。使用單極電鉤切開肌瘤假包膜，抓鉗固定肌瘤，鈍性分離肌瘤，到達(dá)基底部后使用雙極電凝切斷蒂根部，局部電凝止血。檢查瘤腔無明顯活動(dòng)性出血后，由基底部上移0.5 cm開始做平行荷包縫合，然后以0.5 cm的高度逐層上移平行荷包縫合，直至瘤腔完全閉合。每層縫合后均需認(rèn)真檢查是否存在活動(dòng)性出血。多層荷包縫合關(guān)閉瘤腔后將肌瘤粉碎取出。組織送病理檢查。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間(62.37±20.54)min，術(shù)中失血(114±35)mL。47例患者均未輸血，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，且無一例發(fā)生膀胱、直腸、輸尿管、子宮動(dòng)脈等副損傷。術(shù)后1個(gè)月隨訪超聲均無異常。

3 討論

雖然有學(xué)者認(rèn)為，宮頸肌瘤緊鄰周圍臟器，如肌瘤較大，手術(shù)視野差，不適合腹腔鏡手術(shù)[2-3]。但與經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)不但能減少患者的術(shù)后疼痛、縮短住院及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且術(shù)后發(fā)生盆腔粘連的機(jī)率低，術(shù)后一旦肌瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)小[4-5]。因此，隨著腹腔鏡器械的不斷改善以及 腹腔鏡技術(shù)的不斷提升，越來越多的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生嘗試腹腔鏡下巨大宮頸肌瘤切除術(shù)。

腹腔鏡下巨大宮頸肌瘤切除術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大有以下幾種原因：①位于盆腔深部，體積大，手術(shù)視野暴露不充分；②周圍血管粗大、血供豐富，術(shù)中易發(fā)生大出血；③解剖位置臨近輸尿管、膀胱及直腸等臟器，巨大宮頸肌瘤容易導(dǎo)致鄰近組織器官移位，易發(fā)生副損傷。

針對(duì)巨大宮頸肌瘤的特殊性，我們總結(jié)的腹腔鏡下巨大宮頸肌瘤核除術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下：①做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前可行靜脈腎盂造影或鋇劑灌腸充分了解肌瘤與輸尿管及直腸的關(guān)系，必要時(shí)可放置輸尿管導(dǎo)管，減少術(shù)中發(fā)生輸尿管的損傷的機(jī)會(huì)。②術(shù)中充分暴露術(shù)野，術(shù)中可通過舉宮器調(diào)整子宮位置，充分暴露術(shù)野。③盡量減少出血，核除肌瘤前于肌瘤與正常宮頸組織的交界處注入稀釋的垂體后葉素。如肌瘤表面存在怒張的血管可先行結(jié)扎或電凝后再行切斷，對(duì)于無生育要求的患者甚至可電凝或結(jié)扎阻斷子宮動(dòng)脈。④正確選擇肌瘤表面切口。切口的選擇應(yīng)盡量靠近宮頸，避免損傷臨近血管和臟器，且便于術(shù)者操作。⑤術(shù)者應(yīng)熟練掌握盆腔解剖結(jié)構(gòu)，因鄰近組織器官移位，術(shù)中需認(rèn)真辨認(rèn)，尤其是輸尿管，游離輸尿管是高難度的外科手術(shù)技術(shù)[6]。如不能確定是否為輸尿管，可沿管狀物上行追溯，不能輕易鉗夾或切斷。游離輸尿管時(shí)注意易損傷的五個(gè)部位，打開輸尿管隧道前后壁時(shí)注意避免損傷陰道靜脈叢。⑥術(shù)中切忌暴力操作，不可用暴力提拉或扭轉(zhuǎn)瘤體，避免發(fā)生肌瘤基底部的血管斷裂、回縮，造成難以控制的出血。⑦手術(shù)結(jié)束前應(yīng)認(rèn)真檢查輸尿管、膀胱及直腸是否存在損傷，確認(rèn)無誤后再關(guān)腹。

目前，腹腔鏡下巨大宮頸肌瘤核除術(shù)的可行性及安全性仍存在較大爭(zhēng)議。但我們的經(jīng)驗(yàn)表明，如手術(shù)醫(yī)師能夠熟練掌握盆腔解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)探查、小心操作，腹腔鏡下手術(shù)有望成為巨大宮頸肌瘤的最佳治療方式。

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