高尿酸血癥

方迎昕

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌科，沈陽(yáng) 110032)

高尿酸血癥(HUA)是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L，即稱為高尿酸血癥。

1 流行病學(xué)

本病患病率受到多種因素的影響，與遺傳、性別、年齡、生活方式、飲食習(xí)慣、藥物治療和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度等有關(guān)。根據(jù)近年各地高尿酸血癥患病率的報(bào)道，目前我國(guó)約有高尿酸血癥者1.2億，約占總?cè)丝诘?0%，高發(fā)年齡為中老年男性和絕經(jīng)后女性，但近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)。

2 病因

高尿酸血癥是因體內(nèi)尿酸生成過(guò)多和(或)排泄過(guò)少所致，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。

2.1 原發(fā)性高尿酸血癥 包括原因未明的分子缺陷和先天性嘌呤代謝障礙。

先天性嘌呤代謝障礙：5-磷酸核苷酸-1-焦磷酸合成酶(PRPPS)活性增加，引起5-磷酸核苷酸-1-焦磷酸合成酶合成過(guò)多，尿酸產(chǎn)生過(guò)多，遺傳特征為X連鎖。次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸糖轉(zhuǎn)移酶(HPRT)部分缺少，引起5-磷酸核苷酸-1-焦磷酸合成酶濃度增加，尿酸產(chǎn)生過(guò)多，遺傳特征為X連鎖。次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸糖轉(zhuǎn)移酶完全缺乏，嘌呤合成增多所致的尿酸產(chǎn)生過(guò)多，見(jiàn)于Lesch-Nyhan綜合征，遺傳特征為X連鎖。葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，嘌呤合成增多所導(dǎo)致的尿酸產(chǎn)生過(guò)多和腎清除尿酸減少，見(jiàn)于糖原積累?、裥停z傳特征為常染色體隱性遺傳。

2.2 繼發(fā)性高尿酸血癥 多種急慢性疾病如血液病或惡性腫瘤、慢性中毒、藥物或高嘌呤飲食所致的血尿酸產(chǎn)生增高或尿酸排泄障礙所致高尿酸血癥。

腎尿酸排泄減少：①腎病變?nèi)缒I小球病變導(dǎo)致尿酸濾過(guò)減少和腎小管病變導(dǎo)致尿酸分泌減少；②利尿劑特別是噻嗪類利尿劑，其他藥物如阿司匹林、吡嗪酰胺、左旋多巴、乙胺丁醇、乙醇等也可干擾腎小管對(duì)尿酸的重吸收；③體內(nèi)有機(jī)酸增加如酮酸、乳酸可競(jìng)爭(zhēng)性抑制腎小管尿酸分泌。

尿酸產(chǎn)生過(guò)多多見(jiàn)于骨髓和淋巴增生性疾病。在白血病、淋巴瘤化療、放療過(guò)程中，由于大量的細(xì)胞破壞，可導(dǎo)致核酸代謝加速，進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)性高尿酸血癥。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 無(wú)癥狀期 血尿酸升高，無(wú)臨床癥狀；一般不引起痛風(fēng)性腎病或腎結(jié)石；高尿酸血癥預(yù)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 急性關(guān)節(jié)炎期 起病急驟，無(wú)先兆增殖；誘因多為寒冷、勞累、饑餓、飲酒、暴飲暴食、進(jìn)食高嘌呤食物、局部感染等；關(guān)節(jié)及周圍軟組織腫脹、發(fā)熱、疼痛、活動(dòng)受限；體溫升高；大關(guān)節(jié)腔積液。

3.3 間歇期 發(fā)作經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)至數(shù)日緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常；局部皮膚瘙癢和脫屑。

3.4 慢性關(guān)節(jié)炎期 發(fā)作頻繁，間歇期縮短，疼痛加?。皇芾坳P(guān)節(jié)增多，腕管綜合征；痛風(fēng)石和痛風(fēng)結(jié)節(jié)潰瘍。

4 診斷

4.1 高尿酸血癥的標(biāo)準(zhǔn) 正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性＞416.5 μmol/L、女性＞357 μmol/L。

4.2 高尿酸血癥的分型診斷 ①尿酸排泄不良型：尿酸排泄量＜2.86 μmol/(kg?h)，尿酸清除率＜6.2 mL/min。②尿酸生成過(guò)多型：尿酸排泄量＞3 μmol/(kg?h)，尿酸清除率≥6.2 mL/min。③混合型：尿酸排泄量＞3 μmol/(kg?h)，尿酸清除率＜6.2 mL/min。

考慮到腎功能對(duì)尿酸排泄的影響，以肌酐清除率校正，根據(jù)尿酸清除率/肌酐清除率比值對(duì)高尿酸血癥分型如下：＞10%為尿酸生成過(guò)多型；＜5%為尿酸排泄不良型；5%～10%為混合型。

5 鑒別診斷

主要與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎、假性痛風(fēng)、銀屑病等相鑒別。

6 治療

所有無(wú)癥狀高尿酸血癥患者均需進(jìn)行治療性生活方式改變。

6.1 一般治療 基礎(chǔ)防治包括多飲水，禁酒，戒煙，避免勞累，保持理想體重，避免肥胖，調(diào)整血脂；飲食治療，包括限制蛋白質(zhì)攝入；少食富含嘌呤食物和動(dòng)物內(nèi)臟；適量選用肉類、魚蝦類、蔬菜及水果。

6.2 藥物治療 盡可能避免用使血尿酸升高的藥物。無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病時(shí)(高血壓、糖耐量異常或糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中、心衰或腎功能異常)，血尿酸值＞476 μmol/L給予藥物治療；無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的高尿酸血癥，血尿酸值＞535.5 μmol/L給予藥物治療。具體治療如下。

6.2.1 降尿酸藥 苯溴馬隆：可用于輕中度腎功能不全的高尿酸血癥。肌酐清除率45～60 mL/min的成人50 mg/d；肌酐清除率＞60 mL/min的成人50～100 mg/d。副作用：尿酸結(jié)石、肝腎結(jié)石。丙磺舒及磺吡酮：只能用于腎功能正常者，肝損較多見(jiàn)。

6.2.2 輔助降尿酸藥 氯沙坦、非諾貝特。

7 預(yù)防

避免劇烈運(yùn)動(dòng)或損傷；限制高嘌呤(內(nèi)臟，海鮮)、軟飲料和果糖；禁酒，尤其是啤酒和白酒，可適當(dāng)喝紅酒；控制體重；多飲水，＞2 000 mL/d，飲自來(lái)水和礦泉水(pH值6.5～8.5)，不飲純凈水(pH值6.0)；長(zhǎng)期堿化尿液，常用碳酸氫鈉，使尿pH值維持在6.2～6.9。