急性梗阻性化膿性膽管炎28例外科治療體會

李佳慶

（遼寧省北票市中醫(yī)院普外科，遼寧 北票 122100）

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是臨床中較為常見的需開展外科手術(shù)治療的疾病之一，同時其也被稱為是急性重癥膽管炎，這是急性膽管炎病情較為嚴(yán)重的階段，細(xì)菌感染以及膽道梗阻為此病的發(fā)病機(jī)制，如果梗阻未解除，膽管內(nèi)感染未得到控制，逐漸發(fā)展至AOSC并威脅患者生命[1]。AOSC具有起病急，變化快，病死率高等特點(diǎn)。故而若此類患者入院就醫(yī)，需為其提供及時有效的診斷并及早安排手術(shù)治療，進(jìn)一步降低患者病死率，提升其后續(xù)生活質(zhì)量。本次研究中選取了我院5年來治療的AOSC患者共28例，經(jīng)臨床診斷均確診為AOSC，現(xiàn)將對AOSC患者的外科治療體會作出如下報道。

1 資料與方法

本組28例，男12例，女16例，年齡34～82歲，平均年齡58歲，腹痛28例，黃疸26例，體溫＞39 ℃者22例，脈搏＞120次/分者19例，血WBC＞20×109/L者22例，有感染性休克者16例，有意識障礙者4例，既往有膽道手術(shù)史者5例，合并糖尿病者8例，5例術(shù)前器官功能不全者，合并冠心病者6例。本組患者中有23例實(shí)了行手術(shù)，其中21例患者實(shí)行膽總管切開及T型管引流，膽總管空腸Roux-en-Y吻合2例，保守治療5例。治療措施：①給予患者足夠的血容量補(bǔ)充，并糾正電解質(zhì)紊亂；②給予患者適量的抗生素以控制感染；③對患者的重要臟器功能變化情況進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)患者臟器功能不全現(xiàn)象，并采取措施進(jìn)行治療，針對伴有休克癥狀的患者應(yīng)給予其劑量較大的激素予以治療。

2 結(jié) 果

本組死亡4例，病死率為14%，治愈率為86%，2例因術(shù)前休克難以糾正而死于術(shù)后，1例家屬強(qiáng)烈要求保守治療死亡，1例患者因手術(shù)過于復(fù)雜，時間長而術(shù)后死亡。

3 討 論

寒戰(zhàn)高熱、黃疸以及腹痛等未急性梗阻性化膿性膽管炎主要臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)將其稱為Charcot三癥[2]。伴隨患者機(jī)體內(nèi)部不斷升高的膽道內(nèi)壓，其病情會發(fā)生進(jìn)一步進(jìn)展，嚴(yán)重時甚至?xí)霈F(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、低血壓等情況?；诨颊咻^為嚴(yán)重的病情，其具體診斷必須根據(jù)其臨床特點(diǎn)、生命體征以及病史，再將將超聲及CT檢查等輔助檢查方式有效結(jié)合。不能在患者病情發(fā)展加重時在進(jìn)行確診，需避免出現(xiàn)誤診及延誤最佳治療時機(jī)等情況。一經(jīng)確診，要及時進(jìn)行手術(shù)治療。該疾患者者在入院后均具有不同程度的電解質(zhì)、水平衡紊亂，故而在實(shí)際手術(shù)前要開展相應(yīng)的對癥治療或處理。與此同時，需選擇有效的敏感度抗生素開展抗休克等一系列全身支持治療。待患者病情得到控制及緩解后及時予以有效的手術(shù)治療，其單管應(yīng)及早進(jìn)行減壓引流，在最大程度上減少并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)。

3.1 手術(shù)時機(jī)的選擇：AOSC病情發(fā)展異常迅猛，病死率高達(dá)20%～30%，患者引發(fā)AOSC后，其容易導(dǎo)致患者的多個臟器功能出現(xiàn)衰竭以及出現(xiàn)膽源性敗血癥。并且AOSC的誘因大多為膽道的狹窄或者是阻塞，在給予患者抗生素治療時，由于膽道的阻塞以及膽汁的排泄不通暢，抗生素難以進(jìn)入到膽道系統(tǒng)中，所以在給予患者抗休克及抗感染治療之前，需要先對患者進(jìn)行膽汁的引流，有效消除膽道梗阻，有利于藥物進(jìn)入膽道內(nèi)。同時降低AOSC病死率的關(guān)鍵之處在于及早進(jìn)行膽道引流減壓，若是出現(xiàn)延誤情況則會導(dǎo)致粘連增加以及加大手術(shù)的操作困難度，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，在72 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)的AOSC病死率僅為0.3%。另外在大多數(shù)情況下，當(dāng)患者的并且進(jìn)展到一定階段時，若是不進(jìn)行手術(shù)減壓，難以對逆轉(zhuǎn)患者的病情，并且觀察患者對治療后的病情反應(yīng)是作為采取治療手段的重要依據(jù)。AOSC時因感染中毒引起的休克主要為感染性休克，快速充分的術(shù)前準(zhǔn)備對能否耐受手術(shù)至關(guān)重要。我們采取一經(jīng)確診為AOSC則盡可能采取積極措施做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡早采取手術(shù)治療，以盡量縮小手術(shù)打擊，快速完成手術(shù)，迅速解除梗阻，暢通引流為出發(fā)點(diǎn)，尤其對老年人有合并癥者更為如此。保守治療，延誤手術(shù)時機(jī)是增加該病病死亡的主要因素[3]。

3.2 分析AOSC死亡原因

3.2.1 手術(shù)時機(jī)耽誤：部分患者通常會有膽道疾病保守治療的既往病史，而此次發(fā)病之后仍存僥幸心理，想再次通過非手術(shù)治療的方式來緩解病情，致使病情再次惡化；另外部分患者有膽道手術(shù)史，因此其病情較為復(fù)雜，醫(yī)師和患者均對再次手術(shù)產(chǎn)生了顧慮從而錯過了手術(shù)時機(jī)。在本次研究中，4例患者死亡，都與手術(shù)時機(jī)耽誤有著較大的關(guān)系。

3.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備工作不恰當(dāng)：在本次研究中，2例患者在術(shù)前未糾正休克情況便展開了手術(shù)，患者在手術(shù)后死于心力衰竭及休克。

3.2.3 術(shù)中處理工作不恰當(dāng)：AOSC的手術(shù)治療原則為消除梗阻，并恢復(fù)患者的膽道通暢，例如在患者實(shí)際情況允許的前提下，應(yīng)該盡量將結(jié)石清除干凈以消除梗阻，相反手術(shù)則應(yīng)該簡單化，等患者的狀況恢復(fù)之后再另外選擇時間實(shí)行手術(shù)，對病灶進(jìn)行徹底清除，若是患者情況不允許情況下，手術(shù)較為復(fù)雜，通常會適得其反。在本次研究中，1例患者由于手術(shù)時間較長且手術(shù)過于復(fù)雜而導(dǎo)致死亡。

3.2.4 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：本組患者在休克治療時，在應(yīng)用足量抗生素的情況下，給予較大劑量糖皮質(zhì)激素，確可使病情得到穩(wěn)定控制，給手術(shù)治療創(chuàng)造機(jī)會，可降低病死率[4-5]。

綜上所述，手術(shù)治療是有效保障急性梗阻化膿性膽管炎治療效果的最佳方式，此種方式不但能夠提升治療效果，還能在患者治療后提升其生活質(zhì)量。因此在臨床中可以廣泛推廣應(yīng)用，但治療效果優(yōu)質(zhì)的治療方式也需要良好的治療時機(jī)及具體手術(shù)方式，故而對病情的有效診斷也具有重要性。