復(fù)雜額骨粉碎性骨折的救治

鮑永峰

復(fù)雜額骨粉碎性骨折是指由于外力作用于額部, 導(dǎo)致額骨嚴(yán)重的粉碎性骨折, 骨折片移位, 腦膜被刺破, 嚴(yán)重者可導(dǎo)致矢狀竇的損傷, 常伴有廣泛散在的腦挫裂傷, 骨折線累及顱底, 造成副鼻竇的開放和顱神經(jīng)的損傷。近年來, 隨著人們生活質(zhì)量的改善和安全意識(shí)的提高, 這類重度顱腦損傷的發(fā)生率雖然有所降低, 但在臨床工作中仍會(huì)遇到, 國內(nèi)也偶有報(bào)道［1］, 現(xiàn)將2013年4月～2016年10月本院診治的復(fù)雜額骨粉碎性骨折資料完整的17例患者進(jìn)行回顧性整理、分析、總結(jié), 為更有效地治療該類損傷提供幫助?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月～2016年10月本院診治的復(fù)雜額骨粉碎性骨折患者17例, 患者均為男性, 年齡15～60 歲 , 平均年齡 36.5 歲。

1.2 方法 回顧性整理、分析17例復(fù)雜額骨粉碎性骨折患者的臨床資料, 對(duì)其院前分析、入院情況、治療過程、出院隨訪各階段進(jìn)行總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 院前分析 年齡分布 ：15～20歲 2例 , 21～30 歲 6例 ,31～40 歲 5 例 , 41～50 歲 3 例 , 51～60 歲 1 例 , 說明患者多為青壯年男性。交通事故13例, 被高處墜落物砸傷4例, 交通事故為主要受傷原因。根據(jù)顱腦損傷受傷機(jī)制：加速性損傷6例, 減速性損傷11例, 減速性損傷患者均為駕駛機(jī)動(dòng)車(汽車或摩托車)與其他物體碰撞。17例患者中14例由專業(yè)救護(hù)人員轉(zhuǎn)入醫(yī)院；3例由患者家人送至醫(yī)院。

2.2 入院情況 入院前氣管插管3例(17.6%), 主要因?yàn)闅獾蓝氯? 呼吸困難, 由急救人員現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施, 入院后在搶救室氣管插管8例(47.1%)。所有患者入院時(shí)口腔和鼻腔均有活動(dòng)性出血。入院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分： 6～8分10例(58.8%)；3～5分7例(41.2%), 均屬重度顱腦損傷。入院診斷：?jiǎn)渭冿B腦損傷6例(35.3%)；顱腦損傷合并其他部位損傷11例(64.7%), 主要為鎖骨、肋骨和四肢的骨折, 不合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷。患者經(jīng)頭顱CT檢查符合復(fù)雜額骨粉碎性骨折的診斷, 多伴有顱底的骨折, 包括眶骨、篩骨、蝶骨、上頜骨骨折。其中額部皮膚完整9例(52.9%)；額部開放性損傷8例(47.1%)。所有患者均有不同程度的腦挫裂傷和顱內(nèi)積氣。其中顱內(nèi)壓增高, 腦疝者7例(41.2%)。

2.3 治療過程 7例(41.2%)患者因入院時(shí)出現(xiàn)腦疝, 急癥行額部傷口清創(chuàng)或開顱加顱內(nèi)血腫和挫傷腦組織清除術(shù)。3例(17.6%)首先采取保守治療, 并于1周內(nèi)因腦水腫加劇或遲發(fā)性顱內(nèi)血腫, 病情加重, 行開顱手術(shù)治療。5例(29.4%)傷后3～4周行腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)；2例(11.8%)采取保守治療成功。

2.4 出院隨訪 隨訪 8～27個(gè)月 , 6 例(35.3%)患者死亡 , 其中急性期2例, 亞急性期 3例, 恢復(fù)期1例；急性期和亞急性期死亡原因主要為腦疝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭, 恢復(fù)期1例因繼發(fā)顱內(nèi)感染。7例(41.2%)殘疾, 包括長期植物生存1例, 單眼或雙眼失明 4例, 言語、情感異常5例, 嗅覺喪失7例。4例(23.5%)痊愈。

3 討論

復(fù)雜額骨粉碎性骨折系指外力作用于額部, 導(dǎo)致額骨廣泛骨折, 多合并顱底的骨折, 該類患者多伴有額葉散在的腦挫裂傷和顱內(nèi)積氣。本文資料顯示該類患者的受傷機(jī)制多為減速性損傷, 常見于青壯年男性, 駕駛機(jī)動(dòng)車, 尤其是駕駛摩托車撞擊障礙物是主要的受傷原因, 傷者多沒有佩戴頭盔。額部嚴(yán)重的外力導(dǎo)致額骨粉碎性骨折, 骨折片移位, 腦膜破裂, 骨折線往往向顱底延伸 , 累及副鼻竇, 造成額竇、篩竇甚至蝶竇的完整性破壞, 同時(shí)外力傳導(dǎo)到腦組織, 造成腦挫裂傷, 因此這類損傷的患者常伴有腦脊液的外漏和顱神經(jīng)的損傷。在顱腦損傷的急性期副鼻竇損傷出血, 口腔和鼻腔常有血性分泌物, 血性液流入呼吸道, 凝固, 嚴(yán)重者可導(dǎo)致窒息。本文患者在入院前即有3例患者進(jìn)行氣管插管, 保證了氣道的通暢, 這為進(jìn)一步救治贏得了時(shí)間, 創(chuàng)造了條件, 并且大多數(shù)患者在診療過程中往往還需要進(jìn)行氣管切開, 防止吸入性肺炎的發(fā)生, 這也再次提醒醫(yī)務(wù)工作者針對(duì)這類傷員的救治, 及時(shí)清除氣道分泌物, 保持氣道通暢的重要性。

入院后, 對(duì)患者傷情進(jìn)行評(píng)估, 是進(jìn)一步有效治療的前提, 必要時(shí)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診 , 尤其是與眼科、耳鼻喉科合作,制定合理的治療方案。本文患者入院時(shí)均處于昏迷狀態(tài), 這對(duì)神經(jīng)功能的檢查和病情評(píng)估帶來困難。前顱底的損傷, 常累及重要的顱神經(jīng), 如嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)和眼神經(jīng)。因此與眼科合作對(duì)患者傷情進(jìn)行評(píng)估,可以初步診斷有無眼部神經(jīng)損傷, 有無神經(jīng)卡壓, 是否需要激素沖擊治療。醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此高度重視, 但在工作中雖然進(jìn)行了有目的的治療和預(yù)防, 本文幸存患者中視力障礙的發(fā)生率仍較高。對(duì)患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。如何更加有效地減少此類并發(fā)癥的發(fā)生, 需要在以后的工作中不斷探索。根據(jù)顱腦損傷治療規(guī)范, 顱底骨折、腦脊液鼻漏患者禁忌堵塞鼻腔, 但對(duì)于鼻腔有活動(dòng)性出血患者, 尤其是出血量大時(shí),有必要進(jìn)行無菌凡士林紗布填塞止血, 一旦活動(dòng)性出血停止,及時(shí)拔除鼻腔填塞物, 注意觀察有無腦脊液鼻漏。對(duì)于這類患者抗生素的使用時(shí)必要的。

關(guān)于復(fù)雜額骨粉碎性骨折手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)。作者的觀點(diǎn)是依據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行個(gè)性化治療, 首先對(duì)患者傷情進(jìn)行評(píng)估, 通過本文患者的治療, 作者的體會(huì)是, 對(duì)于入院時(shí)不合并較大的顱內(nèi)血腫或腦疝的患者, 盡量采取保守治療, 額部傷口較清潔時(shí), 可首先進(jìn)行清創(chuàng)縫合, 盡量不要做廣泛探查或試圖一期整復(fù), 除非傷口污染較重, 必須進(jìn)行徹底清創(chuàng), 因?yàn)閺V泛的額骨骨折、松動(dòng)的骨折片也可以增大顱內(nèi)容積、部分緩解增高的顱內(nèi)壓力。特別是手術(shù)中對(duì)硬腦膜的修補(bǔ)盡量避免使用人工材料, 而應(yīng)采用顳肌筋膜或骨膜進(jìn)行修復(fù), 防止異物排斥反應(yīng)的發(fā)生。開放的額竇、篩竇,應(yīng)刮除黏膜, 再用骨蠟封閉。本文內(nèi)有8例患者因當(dāng)時(shí)額部有開放性傷口或合并腦疝于急性期進(jìn)行傷口清創(chuàng)和顱骨的整復(fù), 術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折縫滲血嚴(yán)重, 延伸到顱底時(shí)止血困難, 再加上腦組織腫脹, 骨折片不能按計(jì)劃地取出, 取出的碎骨片無法復(fù)位。因此, 對(duì)于不合并腦疝的患者, 先采取保守治療,待損傷的血管初步修復(fù), 腦水腫消退后, 一般為3～4周左右,再依據(jù)患者的病情決定是否進(jìn)行顱骨整復(fù)或腦脊液漏的修補(bǔ), 更加安全、可靠。國內(nèi)外文獻(xiàn)也持類似的觀點(diǎn)［2,3］。但在此過程中應(yīng)注意觀察患者病情的變化, 警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染和其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生, 尤其是注意觀察患者有無腦脊液鼻漏發(fā)生, 有時(shí)患者腦脊液鼻漏量少, 或僅述咽部有異物感, 應(yīng)高度警惕［4］。本文中1例患者住院保守治療2個(gè)月出院, 出院時(shí)無腦脊液外漏, 嗅覺喪失, 無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。8個(gè)月后出現(xiàn)發(fā)熱, 診斷為顱內(nèi)感染, 腦膿腫, 后病情進(jìn)一步惡化, 死亡。有時(shí)盡管患者沒有明顯腦脊液外漏, 因患者副鼻竇損傷, 可能導(dǎo)致副鼻竇的炎癥, 炎癥逐漸波及至顱內(nèi), 造成中樞性感染, 所以對(duì)于這類患者,應(yīng)定期的隨訪 , 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥, 并積極治療［5］。

本文患者傷后均出現(xiàn)不同程度的腦脊液鼻漏, 根據(jù)顱腦損傷治療規(guī)范, 腦脊液鼻漏首先采取非手術(shù)治療, 本文患者2例保守治療成功, 3例于4周后由耳鼻喉科經(jīng)鼻內(nèi)鏡行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù), 效果良好。

綜上所述, 復(fù)雜額骨粉碎性骨折屬于重型顱腦損傷, 盡管目前的診療設(shè)備不斷改進(jìn), 但這類患者的治療效果仍不樂觀, 死亡率和致殘率仍較高。這要求醫(yī)務(wù)人員在努力提升治療水平的同時(shí)也要積極宣傳人身安全防護(hù)知識(shí), 防患于未然。