絞窄性腸梗阻的死亡原因與臨床分析研究

劉軍玲

（遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

絞窄性腸梗阻由于腸袢絞窄后，腸壁壞死滲出，腸腔內(nèi)多種有毒物質(zhì)及細(xì)菌產(chǎn)生的毒素，滲出至腹腔內(nèi)，引起中毒性休克。另外，腸袢絞窄發(fā)生的水電解質(zhì)紊亂，均是導(dǎo)致死亡的重要原因。本院2013年1月至2016年12月共收治絞窄性腸梗阻患者240例，死亡36例，占15%，現(xiàn)就死亡原因結(jié)合文獻(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者36例，男24例，女12例，年齡7個(gè)月～75歲，其中20歲以下6例，20～30歲4例，40～50歲4例，51～60歲6例，60歲以上16例；引起死亡的原發(fā)病：腸套疊4例，腸扭轉(zhuǎn)20例，索帶壓迫2例，結(jié)腸癌4例，絞窄性疝4例，內(nèi)疝2例，其中20例早期未明確診斷。

1.2 發(fā)病后手術(shù)時(shí)間：發(fā)病后24 h內(nèi)手術(shù)12例，48 h內(nèi)手術(shù)6例，72 h以內(nèi)手術(shù)18例。

1.3 手術(shù)方法：腸切除、腸吻合術(shù)24例，半結(jié)腸切除4例，回盲部切除4例，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位4例。

1.4 引起死亡原因：感染性休克20例，腸壞死繼續(xù)進(jìn)展6例。腸瘺、腹膜炎8例，短腸綜合征2例。

2 討 論

絞窄性腸梗阻是急性腸梗阻發(fā)展的嚴(yán)重階段。絞窄性腸梗阻由于腸袢絞窄后，腸壁壞死滲出，腸腔內(nèi)多種有毒物質(zhì)及細(xì)菌產(chǎn)生的毒素，滲出至腹腔內(nèi)，引起中毒性休克。另外，腸補(bǔ)袢絞窄發(fā)生的水電解質(zhì)紊亂，均是導(dǎo)致死亡的重要原因。本組病例有以下幾點(diǎn)引以為戒：

2.1 年齡：錢禮統(tǒng)計(jì)373例絞窄性腸梗阻，46歲以上病死率14%[1-2]。本組死亡病例從年齡組上看，36例中50歲以上有22例，占61%。死亡原因①老年人臟器功能減退，免疫力下降，易發(fā)生休克和多器官功能衰竭；②老年人反應(yīng)遲鈍，自覺癥狀輕，臨床體征不明顯，多延誤了就診和確診時(shí)間；③老年人癌癥發(fā)生率高，其病理生理復(fù)雜，對(duì)水電解質(zhì)失調(diào)的耐受力差，不易糾正不良狀態(tài)，術(shù)前又無(wú)腸道準(zhǔn)備，增加了感染機(jī)會(huì)。

2.2 延誤診斷：Sarr等指出，即使是有經(jīng)驗(yàn)的普外科醫(yī)師，術(shù)前診斷單純性機(jī)械性腸梗阻的病例中，仍有31%手術(shù)證實(shí)為絞窄性腸梗阻[3-4]。本組20（56%）例術(shù)前未明確診斷，分析引起誤診原因有：①不全性腸梗阻觀察治療期間，忽視了有發(fā)展在絞窄性腸梗阻的可能性，如本組1例老年患者，62歲，既往有腹部手術(shù)史，以粘連性腸梗阻收住入院，予胃腸減壓、禁食、溫鹽水灌腸，癥狀未能解除，腹痛反復(fù)發(fā)作，入院后第3天患者血壓下降，腹肌緊張，急診剖腹手術(shù)，術(shù)中見腸袢由于粘連索帶紋勒而壞死破裂，術(shù)后8 h死亡；②因絞窄性腸梗阻多半沒有特異性典型癥狀，不要一味地等待絞窄性腸梗阻癥狀全部出現(xiàn)后再作處理，要重視病史、物理學(xué)、化驗(yàn)檢查的改變，進(jìn)行綜合判斷；③對(duì)于少見病例，如紋窄性膈疝，由于腹部體征不典型，忽視了腹腔外的仔細(xì)檢查，直至出現(xiàn)腹腔炎及中毒性休克，再行手術(shù)治療為期已晚。筆者認(rèn)為：對(duì)懷疑絞窄性腸梗阻的病例行腹腔穿刺，腹穿有血性液體最具決定性診斷意義[5]。

2.3 延誤治療：腸梗阻病程越長(zhǎng)，腸壁膨脹或腸壁壞死愈嚴(yán)重，病死率越高。本組有6例就診時(shí)間超過48 h，2例超過72 h，筆者認(rèn)為：對(duì)腸梗阻病例動(dòng)態(tài)觀察，若腹痛繼續(xù)加重，腸鳴音由多轉(zhuǎn)少，腹部平片提示液平變寬或腸腔繼續(xù)擴(kuò)大，應(yīng)當(dāng)即決定手術(shù)。

2.4 術(shù)中處理不當(dāng)：術(shù)式過繁，對(duì)老年患者，追求一期切除壞死腸袢或做復(fù)雜的粘連剝離，增加了對(duì)機(jī)體的侵?jǐn)_，延長(zhǎng)了手術(shù)操作時(shí)間，加重毒素吸收引起死亡；壞死腸袢處理不當(dāng)，大部分腸管紋窄時(shí)，總幻想姑息存留腸管，因而對(duì)本無(wú)生機(jī)的腸管熱敷，局封治療處理，同樣延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致患者死亡[6]。

2.5 水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)：本組2例小兒絞窄性腸梗阻，術(shù)后闖過休克關(guān)，卻由于水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)未得到糾正而死亡。因此及時(shí)糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂也是降低腸梗阻病死率的一項(xiàng)有力措施。

2.6 術(shù)后處理失誤：絞窄性腸梗阻患者常伴有中毒性休克，有的患者壞死腸管切除后休克仍未糾正，有的病情稍有恢復(fù)，再度出現(xiàn)休克，腹脹，可能腸壞死病變?nèi)栽谶M(jìn)行（腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位后），或發(fā)生腹膜炎、腸瘺；廣泛小腸切除出現(xiàn)短腸綜合征者，術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)問題較為突出，均應(yīng)作相應(yīng)處理。

本組中毒性休克死亡20例，腸壞死繼續(xù)進(jìn)行死亡6例，腸瘺、腹膜炎死亡8例，短腸綜合征死亡2例，因此要降低腸梗阻的病死率，不僅要注意正確診斷，嚴(yán)格手術(shù)治療原則，正確的術(shù)后處理，是降低絞窄性腸梗阻病死率的重要環(huán)節(jié)[7]。

[1] 慕容洋洋,李士慧,江山.絞窄性腸梗阻死亡原因的臨床分析研究[J].中華外科雜志,2016,54(1):31-33.

[2] 錢禮.腹部外科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2008:475-476.

[3] 湯榮成,天農(nóng),解大兵.絞窄性腸梗阻死亡原因的臨床分析與前瞻性研究[J].中國(guó)肛腸雜志,2016,36(1):38-39.

[4] Sarr MG,Bulkley GB,Zuidema GD.Preoperation recognition of intestinal strangulation obstruction,Prospective evaluation of diagnostic capability[J].Am J Surg,2013,14(2):176-177.

[5] 孫靜,李華麗,尚正平.絞窄性腸梗阻的臨床治療分析研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(1):22-23.

[6] 聞秀,白宣,龍鐵兵.絞窄性腸梗阻的手術(shù)治療與臨床研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2015,22(10):1183-1186.

[7] 龍三太,江寧,吳俊貴.絞窄性腸梗阻的死因與臨床分析研究[J].中華外科雜志,2016,54(2):91-93.