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    陳朝金治療心力衰竭醫(yī)案舉隅

    2018-01-20 13:32:42姚妍杰陳朝金
    中國(guó)民間療法 2018年1期
    關(guān)鍵詞:氣虛心肺陽(yáng)氣

    姚妍杰,陳朝金

    (1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430000;2.湖北省武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,湖北 武漢 430300)

    心力衰竭是臨床常見病,是很多心血管病患者死亡的直接原因,臨床上很多患者因?yàn)槭е握`治,拖延反復(fù),久病遷延導(dǎo)致慢性心力衰竭或者急性肺水腫等疾病發(fā)展的后期階段。中醫(yī)沒(méi)有明確的心力衰竭病名,關(guān)于本病的論述屬“心悸”“胸痹”“水腫”“喘證”等范疇。西醫(yī)治療本病往往治標(biāo)不治本,易導(dǎo)致病情反復(fù),中醫(yī)在此方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),標(biāo)本兼治,辨證施治,往往能救患者于頃刻之間。陳朝金是心血管主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師,湖北省“十二五”重點(diǎn)??祈?xiàng)目負(fù)責(zé)人,對(duì)心內(nèi)科常見病、多發(fā)病及疑難病的診斷與治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者在臨床跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中受益匪淺,現(xiàn)將陳朝金教授治療心力衰竭的思想及醫(yī)案淺析如下,以饗同道。

    1 心肺氣虛,血瘀水停

    心肺氣虛為心力衰竭發(fā)病的內(nèi)在原因,也是最早出現(xiàn)的病理改變,“邪之所湊,其氣必虛”。心肺同居上焦,心主血,肺主氣、朝百脈,二者生理上相互依存,共同推動(dòng)血液的運(yùn)行,病理上相互影響,如久咳肺氣受損,推動(dòng)心血運(yùn)行的功能不足,病及于心,心氣虛可出現(xiàn)心悸氣促。同時(shí)氣虛無(wú)力行血,易致津液內(nèi)停,“血不利則為水”,血瘀水停為本病的重要病理因素?!秱骼碚摗分小皻馓撏o?,陽(yáng)氣內(nèi)弱,心下空虛,正氣內(nèi)動(dòng)而也”是對(duì)此證的概括。

    患者,女,60歲,2016年12月5日初診。因“間斷心慌、咳嗽、喘促不適1周”就診。患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌不適,活動(dòng)后加重,休息后可緩解,伴有咳嗽咳痰、喘促,但感惡心嘔吐,無(wú)惡寒發(fā)熱、發(fā)紺、黑蒙、意識(shí)障礙等,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)。在家靜脈滴注抗生素后,未見明顯好轉(zhuǎn),患病后精神欠佳,睡眠飲食一般,大小便正常。既往有慢性支氣管炎、心臟病病史。查體:心率72次/min,血壓140/90 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)。西醫(yī)診斷:急性冠脈綜合征。治法:補(bǔ)益心肺,活血利水。處方:紅參9 g,生黃芪20 g,桔梗10 g,葶藶子15 g,茯苓 20 g,澤瀉15 g,三七粉6 g(沖服),肉桂3 g,7劑。水煎服,每日1劑,分3次口服。二診時(shí)患者咳喘情況明顯改善,活動(dòng)量較前明顯增加,后繼續(xù)以本方為主調(diào)理月余告愈。

    按語(yǔ):本案患者60歲,間斷心慌,活動(dòng)后加重,乃心氣虛推動(dòng)無(wú)力、不能濡養(yǎng)心脈所致。肺主氣,司呼吸,肺氣不足,宣發(fā)肅降功能失職,可見咳嗽、氣喘;心肺氣虛,血瘀水停,進(jìn)一步影響脾胃的受納運(yùn)化,故感惡心嘔吐;沒(méi)有表證,故無(wú)惡寒發(fā)熱;舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì),參其舌脈,乃心肺氣虛之象,治療宜補(bǔ)益心肺。處方以紅參、黃芪補(bǔ)心肺之氣;茯苓、澤瀉利水滲濕;桔梗配伍葶藶子一升一降,共同調(diào)節(jié)肺氣,助肺之宣降;三七活血化瘀行水;少量肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)。諸藥合用,共奏補(bǔ)益心肺、活血利水之功,收效良好。陳朝金教授臨證用藥特點(diǎn)是量少而精,臨證尤其強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣與氣機(jī)的重要性,從本案中可窺視一二。

    2 陽(yáng)氣虧虛,血瘀水停

    心力衰竭的病機(jī)關(guān)鍵是陽(yáng)氣虧虛,《素問(wèn)·生氣通天論篇》云:“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。”胸為陽(yáng)位,陽(yáng)氣虧虛,虛則寒,寒則凝,易導(dǎo)致心血瘀阻。血液的運(yùn)行需要心陽(yáng)的溫煦推動(dòng),此證乃是心肺氣虛證進(jìn)一步發(fā)展而來(lái),臨床上很多心力衰竭終末期都是以陽(yáng)虛為主要表現(xiàn),甚者可出現(xiàn)陽(yáng)氣厥脫的危象。心陽(yáng)衰者,往往伴隨著整體功能的衰退,尤其影響脾胃的運(yùn)化,從而進(jìn)一步影響元?dú)獾幕共∏閺?fù)雜難愈。

    患者,男,63歲,2016年12月15日初診。因“喘促伴雙下肢水腫3 d”就診?;颊? d前因受涼,開始出現(xiàn)咳嗽喘氣,活動(dòng)后更甚,伴有心慌胸悶氣促、干咳少痰,雙下肢水腫,無(wú)胸痛、惡寒發(fā)熱、頭暈頭痛、黑蒙等不適,夜間可平臥休息,納可,夜寐尚安,二便調(diào)。舌暗紅,苔白滑,脈滑數(shù)。既往有高血壓病、腦梗死、慢性支氣管炎、冠心病、心房顫動(dòng)、2型糖尿病病史。查體:心率110次/min,血壓120/70 mm Hg,雙側(cè)下肢水腫,左下肢為甚,右側(cè)肢體肌張力正常,肌力5級(jí)。治法:溫陽(yáng)化飲,活血利水。處方:黨參15 g,附子30 g(先煎),干姜10 g,茯苓12 g,桂枝10 g,白術(shù)12 g,丹參10 g,檀香10 g,砂仁10 g,甘草6 g,7劑。二診時(shí)患者水腫已基本消失,喘促大減,上方去砂仁,加細(xì)辛3 g,山萸肉20 g,7劑。三診時(shí)喘促及水腫已愈十之八九,后囑咐其繼續(xù)服用以鞏固療效,調(diào)理月余告愈。

    按語(yǔ):張仲景在《金匱要略》[2]中說(shuō):“凡食少飲多,水停心下,甚者則悸,微備急者短氣?!敝赋鏊嫗樯贇?、短氣的發(fā)病因素。孫思邈《備急千金要方》[3]中也明確指出“心下有水者,筑筑而悸,短氣而恐”,提出痰飲所致心悸、氣短。本案中患者為心水,素有陽(yáng)氣虧虛,飲停心下,外邪引動(dòng)而發(fā)病,故可見惡寒發(fā)熱,心慌胸悶氣促;心陽(yáng)虛衰,痰飲水濕等陰邪乘機(jī)上犯,陰居陽(yáng)位,可致心悸、短氣、咳喘、浮腫等。本病的病位主要在心,與肺、脾、肝、腎密切關(guān)聯(lián),臨床上多相兼為病。處方以四逆湯溫通心陽(yáng),黨參、茯苓、白術(shù)健脾利水,桂枝通陽(yáng)化氣,丹參飲活血行水,共奏溫陽(yáng)化飲、活血利水之功,故收良效。二診時(shí)加用細(xì)辛溫肺化飲;山萸肉通利九竅、疏通血脈,斂正氣而不斂邪氣,張錫純贊山萸肉“救脫之功,較參、術(shù)、芪更勝,蓋萸肉之性,不獨(dú)補(bǔ)肝也,凡人身陰陽(yáng)氣血將散者皆能斂之”,陳朝金教授臨床上治療心力衰竭多喜用此藥,往往能夠達(dá)到預(yù)期療效。

    3 腎精虧損,陰陽(yáng)兩虛

    腎精是五臟元?dú)獾母?,五臟之陽(yáng)非此不能發(fā),五臟之陰非此不能滋,久病、重病發(fā)展到后期必及于腎,心力衰竭后期多累及腎。臨床上可見動(dòng)則喘甚,甚者全身浮腫,不能活動(dòng),呼吸困難,面色白,舌紫暗,或有瘀斑瘀點(diǎn),病情危重,此時(shí)救陽(yáng)回陽(yáng)刻不容緩。

    患者,男,74歲,2015年11月12日初診。因“反復(fù)喘促、全身浮腫5年,加重3 d”來(lái)就診?;颊?年前開始出現(xiàn)心慌、氣促等不適,多因勞累或受涼引起,偶伴夜間不能平臥,曾多次入院診治,診為“心臟擴(kuò)大、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病”,癥狀好轉(zhuǎn)出院后間斷服藥治療(具體不詳),癥狀時(shí)好時(shí)壞。3 d前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)心慌、氣促,夜間不能平臥,雙下肢腫脹,伴有咳嗽、咳痰,無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐等癥,起病以來(lái),精神、睡眠差,飲食可,小便量少,大便通暢;舌淡胖有瘀點(diǎn),苔白滑,脈沉細(xì)。既往有高血壓病病史4年,血壓最高170/100 mm Hg,有慢性胃炎病史。查體:心率130次/min,血壓94/63 mm Hg。面色無(wú)華,顏面浮腫,唇輕度發(fā)紺,咽充血,頸靜脈充盈,肝頸征(+),雙肺呼吸音粗糙,可聞及濕性啰音,心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位,心界向兩側(cè)擴(kuò)大,心音低鈍,心律不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,各瓣膜未聞及病理性雜音,雙下肢明顯凹陷性水腫。治療宜益氣通陽(yáng),填精化氣。處方:黨參20 g,附子30 g(先煎),肉桂6 g,山藥15 g,山萸肉 20 g,菟絲子10 g,茯苓15 g,杜仲10 g,鹿角膠10 g,枸杞子10 g,當(dāng)歸12 g,干姜15 g,炙甘草10 g,龍骨20 g(先煎),牡蠣20 g(先煎),7劑。二診時(shí)患者水腫及喘促情況減半,可稍事活動(dòng),上方去枸杞子、菟絲子,加炙甘草為30 g,15劑。半個(gè)月后水腫基本消退,喘促情況繼續(xù)好轉(zhuǎn),后繼續(xù)以本方為主調(diào)理3個(gè)多月告愈。

    按語(yǔ):《素問(wèn)·水熱穴論篇》:“水病,下為跗腫大腹,上為喘呼不得臥?!薄端貑?wèn)·平人氣象論篇》:“頸脈動(dòng)喘疾咳,曰水。”《景岳全書》[4]描述喘,謂“諸臟之陽(yáng)氣,非此不能發(fā)”“水病為喘者,以腎邪干肺也”。一方面強(qiáng)調(diào)腎陽(yáng)氣的重要,另一方面指出因水致喘者,因腎陽(yáng)虛衰則不能上煦心肺,水濕不化,凌于心肺,腎陽(yáng)氣不足,心肺陽(yáng)氣則無(wú)助。本案中患者反復(fù)喘促、全身浮腫5年,發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng),久病及腎,故可見喘促、浮腫,動(dòng)則加劇,乃腎不納氣之象;腎虛水泛,凌心射肺,故夜間不能平臥;舌淡胖有瘀點(diǎn),苔白滑,脈沉細(xì),乃腎陽(yáng)不足,兼有瘀滯之象。處方以四逆湯合張錫純的來(lái)復(fù)湯回陽(yáng)救逆,挽救欲脫之腎陽(yáng);當(dāng)歸活血,鹿角膠補(bǔ)腎精之不足。諸藥合用,共奏益氣通陽(yáng)、填精化氣之功。前后調(diào)理3個(gè)月余告愈,收效甚佳。

    [1]何懷陽(yáng),黃春林.心衰中醫(yī)病機(jī)探討[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(4):413-415.

    [2]張仲景.金匱要略[M].何任,何若蘋,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

    [3]孫思邈.備急千金要方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982.

    [4]張景岳.景岳全書[M].山西:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2006.

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