腸球菌腦膜炎1例

肖 科， 鐘 利

腸球菌是一組主要存在于人類和動物腸道、具有共同生化特征的革蘭陽性細(xì)菌，是腸道正常菌群的一部分，對人類致病的主要為糞腸球菌和屎腸球菌，前者占85%～95%，后者占5%～10%，其余為堅韌腸球菌和其他腸球菌。腸球菌感染多見于泌尿道、血流感染、腹腔感染、外科手術(shù)切口及心內(nèi)膜等，神經(jīng)系統(tǒng)感染較少，本文報道1例腸球菌腦膜炎并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

1.1 臨床癥狀

患者女，39歲。入院前7 d受涼后出現(xiàn)全頭部陣發(fā)性刀絞樣疼痛，程度劇烈，每次持續(xù)1 h左右后逐漸減輕，伴惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱（體溫未測），于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查未見異常，腰穿腦脊液（2016年 1月8日）：白細(xì)胞數(shù) 380×106/ L，單核細(xì)胞比例0.63，多核細(xì)胞比例0.37，葡萄糖 1.67 mmol/L，氯化物122.2 mmol/ L，蛋白定性（+），定量0.85 g/L；治療無好轉(zhuǎn)（具體不詳），于2016年1月11日急診于我院，以“頭痛、發(fā)熱7 d”收治于神經(jīng)內(nèi)科，既往無糖尿病等慢性疾病史。

1.2 臨床檢查

入院臨床檢查：體溫 37.5℃，脈搏 84次/min，呼吸 18次/min，血壓122/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心、肺、腹未見明顯異常；神志清楚、吐詞清晰、對答切題、雙側(cè)瞳孔等大形圓、D=3 mm，光敏，雙眼球各方向活動到位，鼻唇溝對稱，伸舌居中，肢體肌力及肌張力正常，雙側(cè)痛刺激對稱存在，腱反射對稱（++），頸項強(qiáng)直，Kerning征（+）。影像學(xué)檢查：頭顱CT顯示額竇黏膜增厚，頭顱CT平掃顱內(nèi)未見異常，胸部CT雙肺下葉后基底段少許炎性改變，雙側(cè)胸膜稍增厚。實(shí)驗室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)12.37×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù) 10.28×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.83，血小板和血紅蛋白正常范圍內(nèi)。凝血檢查、心肌損傷標(biāo)志物、腎功能、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、血脂、血糖均未見明顯異常。1月12日行腰椎穿刺，腦脊液涂片：未查見真菌及細(xì)菌、隱球菌；常規(guī)：無色透明，白細(xì)胞數(shù) 743×106/ L，單核細(xì)胞比例0.62，多核細(xì)胞比例0.38；生化：乳酸脫氫酶22.7 U/L，葡萄糖 0.38 mmol/ L，蛋白0.93 g/ L，氯化物 116.2 mmol/ L，乳酸5.11 mmo/ L，降鈣素原1.16 ng/mL；腦脊液行細(xì)菌培養(yǎng)。并于13日抽取血培養(yǎng)2份。

1.3 治療與結(jié)果

入院后考慮顱內(nèi)感染：細(xì)菌性？，給予阿昔洛韋、頭孢他啶2.0 g、青霉素400萬U/8 h聯(lián)合抗感染治療，患者反復(fù)高熱、頭痛，使用上述藥物2 d后請感染科醫(yī)師會診后不能除外結(jié)核性腦膜炎可能，于1月14日轉(zhuǎn)入感染科病房治療，轉(zhuǎn)入后與患者家屬溝通后予以診斷性抗結(jié)核治療，方案HRZE（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙醇丁醇），并予以脫水、營養(yǎng)支持等一系列治療，但患者癥狀緩解不明顯。進(jìn)一步查結(jié)核分枝桿菌γ-干擾素體外釋放試驗為陰性，16日患者腦脊液培養(yǎng)報告：屎腸球菌；2份血培養(yǎng)報告：（初級報告革蘭陽性球菌）屎腸球菌，藥敏試驗結(jié)果顯示萬古霉素、利奈唑胺、鏈霉素、慶大霉素敏感；利福平中介；青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星耐藥。復(fù)查血象較前無明顯好轉(zhuǎn)，考慮敗血癥合并腦膜炎，于16日開始使用萬古霉素 1.0 g/12 h治療，使用4 d后（1月20日）復(fù)查血象：白細(xì)胞數(shù) 7.42×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù) 6.27×109/ L，中性粒細(xì)胞比例0.84，降鈣素原0.53 μg/L，感染指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，但患者臨床癥狀緩解不明顯，反復(fù)發(fā)熱、頭痛、頸痛、惡心、嘔吐，家屬對治療效果不滿意，于1月21日自動出院，出院1周后隨訪患者死亡。

2 討論

以“腸球菌”和“腦膜炎”為關(guān)鍵詞，通過萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫（1990－2017）進(jìn)行檢索，篩選共獲得參考文獻(xiàn)10篇[1-10]，均為案例報道，共計腸球菌腦膜炎13例。結(jié)合本例患者共14例。14例患者中男9例，女5例；年齡為新生兒～72歲；4例無基礎(chǔ)疾病，5例基礎(chǔ)狀態(tài)不詳，2例為神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)后，2例合并慢性疾病，1例合并皮膚感染，2例血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。病原菌分布：6例為屎腸球菌（其中1例為萬古霉素耐藥株），2例為糞腸球菌，1例堅韌腸球菌，1例鶉雞腸球菌，4例腸球菌未分型。14例患者中主要癥狀和體征表現(xiàn)：發(fā)熱13例，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （頭痛和/或惡心、嘔吐、意識障礙）13例，反復(fù)呼吸暫停1例，腦脊液生化改變大多數(shù)符合化膿性腦膜炎。14例患者中2002年前的5例使用青霉素及氯霉素治療均取得較好效果，此后的患者中6例使用萬古霉素治療，3例使用利奈唑胺治療（其中1例耐萬古霉素），14例經(jīng)治療9例痊愈，4例遺留聽力障礙，1例死亡。

腸球菌是人體正常菌群的一部分，臨床上進(jìn)行無菌部位單次血液及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)腸球菌，可能易被歸結(jié)于污染所致的假陽性[11]。目前，腸球菌感染多見于住院時間長或已接受多種抗菌藥物治療的重癥患者[12]。對人致病腸球菌以屎腸球菌和糞腸球菌為主，14例腸球菌腦膜炎中，確定為屎腸球菌及糞腸球菌感染者占57.1%，這與國內(nèi)腸球菌屬臨床感染檢測結(jié)果相似[13]。腸球菌腦膜炎的診斷需根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及多次血和/或腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果。在14例腦膜炎患者中，大多數(shù)腦脊液經(jīng)多次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為腸球菌，且治療后復(fù)查有效，診斷腸球菌腦膜炎。對于急性化膿性腦膜炎而言，腸球菌是一種少見病原菌，只占導(dǎo)致該病細(xì)菌的0.3%～0.4%[14]，相對于其他病原菌所導(dǎo)致的腦膜刺激征不同，其很少出現(xiàn)昏迷、膿毒性休克，可能其毒力較其他致病菌低[15]。

多數(shù)成人腸球菌腦膜炎的病例發(fā)生在頭部外傷、行顱腦手術(shù)或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖缺陷的患者中[16]；在新生兒中主要的誘發(fā)因素有膿毒癥、消化系統(tǒng)疾病、胃腸道相關(guān)手術(shù)史等[17]。在腸球菌所致腦膜炎中，屎腸球菌腦膜炎的治療最為困難，主要原因是其自身存在的耐藥機(jī)制及獲得性耐藥。故在所有腸球菌中，屎腸球菌很容易對萬古霉素產(chǎn)生耐藥[12]。萬古霉素對敏感的腸球菌有抗菌作用，但部分報道不建議使用靜脈注射，認(rèn)為其在腦脊液中濃度較低，達(dá)不到有效濃度，有學(xué)者建議使用鞘內(nèi)注射[18]。而對于萬古霉素及利奈唑胺治療的療程無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在14例患者中有的使用7 d達(dá)到良好效果，亦有使用77 d的病例。

典型腸球菌腦膜炎多急性起病，以反復(fù)發(fā)熱、頭痛為主要表現(xiàn)，而在幼兒及兒童病例中，除發(fā)熱外的其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及癥狀可能不明顯。當(dāng)多次腦脊液或/和血培養(yǎng)為該病原菌時，需考慮此病。在治療上，腸球菌所致感染的治療依據(jù)腸球菌的敏感性不同而異，氨芐西林敏感株首選氨芐西林聯(lián)合慶大霉素，氨芐西林耐藥或青霉素過敏者選用萬古霉素，萬古霉素不敏感者選用利奈唑胺，或可試用達(dá)托霉素[19]。若單用利奈唑胺效果不佳時，可考慮同時聯(lián)合利福平治療[10]。目前對于抗感染療程，尚無統(tǒng)一的專家共識或意見，需積累更多的治療經(jīng)驗及研究。

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