宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲治療輸卵管間質(zhì)部阻塞的臨床效果分析

吳夏筠 黃宏偉

女性不孕癥病因以排卵障礙及輸卵管阻塞為主, 其中輸卵管阻塞占女性不孕因素的50%。不同的阻塞部位治療方法不同, 輸卵管遠(yuǎn)端阻塞, 可通過腹腔鏡手術(shù)治療［1］。腹腔鏡手術(shù)主要對傘端阻塞和部分盆腔病變有效, 它可以分離輸卵管自身和周圍的粘連, 行傘端造口術(shù), 從而達(dá)到疏通輸卵管的目的。但是輸卵管管腔內(nèi)的阻塞, 尤其是間質(zhì)部的阻塞單純通過腹腔鏡手術(shù)無法解決［2-4］。宮腔鏡下COOK導(dǎo)絲疏通輸卵管技術(shù)是近年來婦科新興的微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)之一, 故本研究通過在腹腔鏡下行盆腔粘連松解、輸卵管傘端造口等處理后, 宮腔鏡直視下使用COOK導(dǎo)絲自輸卵管開口插入導(dǎo)絲,結(jié)合腹腔鏡下觀察亞甲藍(lán)通液的結(jié)果, 直接了解輸卵管疏通的效果, 分析宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲治療輸卵管間質(zhì)部阻塞的臨床治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入的對象為2016年1月～2017年6月本院收治的66例輸卵管造影提示輸卵管間質(zhì)部阻塞患者 , 年齡 21～36 歲 , 其中 41 例為雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部阻塞 , 其余單側(cè)輸卵管間質(zhì)部阻塞患者中16例為單側(cè)輸卵管間質(zhì)部阻塞且合并另一輸卵管遠(yuǎn)端阻塞者, 7例為單側(cè)輸卵管間質(zhì)部阻塞且合并另一輸卵管通而不暢, 2例為既往切除一側(cè)輸卵管后造影提示存留的輸卵管間質(zhì)部阻塞。間質(zhì)部阻塞的輸卵管共107條。66例患者均行術(shù)前相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌證,且知情同意。

1.2 方法 符合條件的患者于月經(jīng)干凈3～7 d行宮腹腔鏡手術(shù), 氣管插管全身麻醉(全麻)成功后取膀胱截石位。腹腔鏡下探查盆腔情況, 了解輸卵管周圍有無粘連, 是否迂曲等, 并行相應(yīng)的盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)等, 恢復(fù)盆腔, 尤其是輸卵管的正常解剖及走形。用一次性雙腔子宮輸卵管通液管行亞甲藍(lán)通液術(shù), 腹腔鏡下觀察輸卵管傘端是否有亞甲藍(lán)液流出, 觀察輸卵管膨脹程度及亞甲藍(lán)液到達(dá)的部位, 判斷輸卵管梗阻部位。然后行宮腔鏡檢查術(shù), 了解宮腔大小、形態(tài)、內(nèi)膜、雙側(cè)宮角及輸卵管開口情況, 在腹腔鏡輔助下, 牽引擺正輸卵管位置, 使輸卵管近端與子宮底部保持展平, 利于導(dǎo)絲通過。于宮腔鏡直視下自輸卵管開口插入一次性COOK導(dǎo)絲, 遇到阻力大時提示輸卵管阻塞, 將金屬導(dǎo)絲插入3.0F內(nèi)套管, 緩慢向輸卵管內(nèi)推入, 若遇阻力,可往返多次推移金屬導(dǎo)絲, 至阻力消失, 退出導(dǎo)絲后向輸卵管管腔注入亞甲藍(lán)液, 腹腔鏡下見亞甲藍(lán)液自輸卵管傘端流出為疏通成功, 若未見亞甲藍(lán)液流出則為疏通失敗。術(shù)后隨訪6～12個月, 統(tǒng)計術(shù)后妊娠率, 觀察患者的治療效果。

2 結(jié)果

使用宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲治療輸卵管間質(zhì)部阻塞患者66例(107條), 成功率為63.55%(68/107), 失敗率為36.45%(39/107), 其中7例在操作時導(dǎo)絲從宮角穿出, 5例從輸卵管間質(zhì)部穿出, 立即退出導(dǎo)絲, 穿出部位無活動性滲血, 未予特殊處理。66例輸卵管間質(zhì)部阻塞患者治療后隨訪6～12 個月 , 37 例妊娠 , 妊娠率為 56.06%, 其中有 7 例為異位妊娠。

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高, 醫(yī)療已不僅局限于治愈疾病, 如何減少治療時的并發(fā)癥, 如何使手術(shù)真正做到在切除病灶的同時減少對正常組織的損傷, 如何從根本上預(yù)防疾病的發(fā)生, 已成為當(dāng)今醫(yī)療質(zhì)量的更高追求［5-7］。目前治療輸卵管間質(zhì)部阻塞的主要方法有子宮輸卵管通液術(shù)、宮腔鏡輸卵管插管注藥術(shù)、腹腔鏡下輸卵管染色通液術(shù)和子宮輸卵管造影導(dǎo)絲介入術(shù)。這四種方法均有一定的局限性, 輸卵管通液術(shù)盲目性大, 無法確定輸卵管是否通暢。宮腔鏡輸卵管插管注藥術(shù)無法及早發(fā)現(xiàn)及解決合并有遠(yuǎn)端粘連積水的情況。腹腔鏡下子宮輸卵管通液術(shù)對輸卵管近端梗阻或管腔阻塞者效果不佳。子宮輸卵管造影導(dǎo)絲介入術(shù)會有放射線影響, 對備孕的不孕癥女性有不良影響。宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲治療輸卵管間質(zhì)部阻塞, 為結(jié)合了婦科微創(chuàng)手術(shù)和介入治療的新技術(shù), 宮腔鏡操作可視, 能清楚顯露輸卵管開口, 避免盲目插管［8-10］。COOK導(dǎo)絲表面有超滑涂層且前端鈍圓, 可減少了輸卵管穿孔的發(fā)生。腹腔鏡的監(jiān)視和輔助能對合并的病因做出及時、適當(dāng)?shù)闹委? 觀察疏通效果, 并有效避免術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

宮腔鏡聯(lián)合應(yīng)用于輸卵管阻塞性不孕的治療在國內(nèi)已有10余年的歷史。劉傳偉［1］探討宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合Cook導(dǎo)絲治療輸卵管間質(zhì)部阻塞性不孕的臨床療效, 回顧性分析60例該手術(shù)治療的患者, 結(jié)果提示：經(jīng)治療, 輸卵管通暢率為 95%, 失敗率為 5%, 術(shù)后隨訪 1 年 , 妊娠率 56.01%, 認(rèn)為宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合Cook導(dǎo)絲是治療輸卵管間質(zhì)部阻塞性不孕的理想方法。孫書斌［3］探討宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲診治輸卵管性不孕癥的手術(shù)方式及應(yīng)用價值, 結(jié)果顯示, 宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲手術(shù)能同時對輸卵管病變者進(jìn)行診斷與治療 , 創(chuàng)傷小 , 恢復(fù)快 , 手術(shù)成功率高 , 術(shù)后妊娠率較滿意 ,是輸卵管性不孕患者的首選治療方法。李留霞等［4］報道宮腔鏡下COOK導(dǎo)絲疏通治療輸卵管梗阻的近期療效較好。劉榮［5］探討宮、腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲介入治療輸卵管近端梗阻的療效分析, 結(jié)果均提示輸卵管近端梗阻通過宮、腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲介入治療臨床意義顯著。本研究中使用宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲治療輸卵管間質(zhì)部阻塞患者66例(107 條 ), 成功率為 63.55%(68/107), 失敗率為 36.45%(39/107),其中7例在操作時導(dǎo)絲從宮角穿出, 5例從輸卵管間質(zhì)部穿出, 立即退出導(dǎo)絲, 穿出部位無活動性滲血, 未予特殊處理。66例輸卵管間質(zhì)部阻塞患者治療后隨訪6～12個月, 37例妊娠, 妊娠率為56.06%, 其中有7例為異位妊娠。本研究中有12例在操作時發(fā)生導(dǎo)絲從宮角或輸卵管間質(zhì)部穿出, 究其原因除了輸卵管管腔內(nèi)瘢痕組織質(zhì)地堅硬, 難以突破外, 腹腔鏡下需要擺正牽引操作中的輸卵管, 使輸卵管近端與子宮底部保持展平, 以利于導(dǎo)絲通過, 提示熟練的操作技巧能有效提高管腔內(nèi)阻塞輸卵管的再通率, 并降低術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生率, 在臨床推廣過程中需要多加強(qiáng)練習(xí), 提高手術(shù)成功率。理論上術(shù)后3個月內(nèi)妊娠率應(yīng)較高, 隨著時間的推移, 輸卵管再次粘連梗阻的機(jī)會增加, 而術(shù)后追蹤隨訪妊娠率發(fā)現(xiàn)仍有約一半的患者在術(shù)后12個月仍未懷孕, 考慮除了是否伴有排卵障礙或男方精液異常所致之外, COOK導(dǎo)絲直徑較小,疏通后很快再次發(fā)生粘連梗阻也可能為原因之一。另外本研究中術(shù)后出現(xiàn)7例異位妊娠, 考慮為管腔內(nèi)輸卵管黏膜纖毛擺動功能已失去不可恢復(fù)引起。

綜上所述, 宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲治療輸卵管間質(zhì)部阻塞具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、再通率高、妊娠率高等特點, 值得臨床推廣。