昆明市官渡區(qū)關(guān)上社區(qū)主導(dǎo)的兒童眼病早期干預(yù)服務(wù)模式探討

姚斌 李愛蓮 肖亦爽 楊舒迪 楊勇 張亞軍 張麗峰 環(huán)青 李莉

【摘 要】通過主動(dòng)發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，全面承擔(dān)起兒童眼睛健康工作，為轄區(qū)兒童提供眼病防治知識(shí)宣傳和診療服務(wù)。方法：對(duì)0-15歲兒童的家長(zhǎng)、6-15歲兒童、進(jìn)行問卷調(diào)查、宣傳培訓(xùn)，開展兒童眼病篩查，提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。結(jié)果：將眼科疾病的篩查與日常兒童保健、學(xué)生體檢相結(jié)合，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患眼病的兒童，并進(jìn)行綜合干預(yù)和治療。討論：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有效整合資源，早期引導(dǎo)樹立全人群防病意識(shí)和就醫(yī)理念，早期發(fā)現(xiàn)兒童眼病，及時(shí)開展規(guī)范診療，更好地保障兒童的健康。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)主導(dǎo)；兒童眼??；干預(yù)模式

【中圖分類號(hào)】R258.26 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）20--01

近年來，隨著社會(huì)的持續(xù)發(fā)展，環(huán)境污染、電腦和手機(jī)的大量使用、學(xué)習(xí)時(shí)間和壓力的增加、用眼不科學(xué)等因素影響，兒童眼科疾病，如：屈光不正（近視、遠(yuǎn)視、散光）、斜視、弱視、結(jié)膜炎、眼瞼內(nèi)翻、睫毛倒插（倒睫）、上瞼下垂等疾病發(fā)病率越來越高、發(fā)病年齡越來越小，已經(jīng)嚴(yán)重影響了兒童身心健康的發(fā)展。充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，了解兒童眼病的基本癥狀、及早發(fā)現(xiàn)相關(guān)的病癥、及時(shí)采取有效的治療措施具有積極的作用，對(duì)于孩子的一生來說都是意義重大的。

1 兒童眼病防治現(xiàn)狀

1.1 2015年上海市對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)眼病防治資源進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)：上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心眼科資源和眼保健服務(wù)能力參差不齊，專業(yè)眼科技術(shù)人員缺乏，公共衛(wèi)生眼防人員結(jié)構(gòu)層次偏低且流動(dòng)性較大，眼病篩查設(shè)備落后，公共衛(wèi)生眼病防治經(jīng)費(fèi)投入不足[1]。而昆明市情況更不容樂觀，眼科資源總量不足、質(zhì)量不高、分布不均的問題突出；家長(zhǎng)、老師、孩子對(duì)眼病健康防護(hù)知識(shí)普遍缺乏；許多兒童眼病從外表看不出來，需要專業(yè)的醫(yī)生和設(shè)備才能檢查出來，而基層往往既缺少人又缺少設(shè)備；大多數(shù)兒童往往已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的癥狀才去就診，貽誤了有效治療的時(shí)機(jī)。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是衛(wèi)生保健體系最重要的基層網(wǎng)絡(luò)。服務(wù)內(nèi)容涵蓋了人的一生，包括孕產(chǎn)婦管理、0-6歲兒童保健、預(yù)防接種、傳染病防治、健康教育、慢性病管理、老年人管理等，其中兒童保健工作是所有服務(wù)的基礎(chǔ)。社區(qū)醫(yī)生通過對(duì)0-6歲的系統(tǒng)保健管理、中小學(xué)生的日常體格檢查工作，隨時(shí)監(jiān)測(cè)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育情況，是與兒童接觸最為密切的醫(yī)務(wù)工作者。

1.3 日常社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展0-6歲兒童保健、中小學(xué)生體檢過程中，發(fā)現(xiàn)大量的兒童患眼科疾病，如：屈光不正、結(jié)膜炎、倒睫、斜視等，但由于缺少專業(yè)的醫(yī)生篩查，家長(zhǎng)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行干預(yù)矯正，或者不能及時(shí)到規(guī)范的眼科疾病診療機(jī)構(gòu)治療，很容易漏診某些嚴(yán)重的喪失視力性眼病，錯(cuò)失良好的治療時(shí)機(jī)，發(fā)展到不可逆的階段，給患者帶來難以彌補(bǔ)的巨大損失。

1.4 目前疾病防控體系部門分工明確，提供健康教育和宣傳培訓(xùn)的是疾病預(yù)防控制部門、健康教育所等機(jī)構(gòu)，提供診療的是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。而疾病的防治工作是一個(gè)系統(tǒng)工程，目前的防控體系使疾病的防治工作脫節(jié)，提供的服務(wù)針對(duì)性不強(qiáng)、后期追蹤隨訪不到位、患者對(duì)醫(yī)生的信任關(guān)系需要多次建立。

2 做法

2.1 問卷調(diào)查 通過對(duì)家長(zhǎng)、孩子進(jìn)行問卷調(diào)查，從個(gè)人基本信息、眼病知識(shí)認(rèn)知、孩子眼睛健康情況、日常就醫(yī)和行為習(xí)慣等方面，了解家長(zhǎng)、孩子對(duì)眼病的認(rèn)知、家庭教育和行為習(xí)慣對(duì)眼睛健康的影響進(jìn)行分析，確定我們開展干預(yù)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，收回家長(zhǎng)合格問卷2180份，兒童青少年合格問卷1563份。

2.2 宣傳培訓(xùn)

2.2.1 家長(zhǎng)宣傳重點(diǎn) 眼科專家采取面對(duì)面的方式每期對(duì)約100名家長(zhǎng)開展培訓(xùn)，重點(diǎn)灌輸健康眼睛防治的知識(shí)；為孩子的健康成長(zhǎng)習(xí)慣養(yǎng)成提供必要的環(huán)境和設(shè)施；保證營(yíng)養(yǎng)充足；避免眼睛感染和眼外傷的發(fā)生；監(jiān)督孩子不用或者少用電子產(chǎn)品，多開展戶外活動(dòng)；定期帶孩子進(jìn)行眼病篩查；及時(shí)觀察到孩子異常表現(xiàn)、規(guī)范就診，培訓(xùn)家長(zhǎng)2232人。

2.2.2 老師宣傳重點(diǎn) 每天孩子至少有8個(gè)小時(shí)在學(xué)校生活學(xué)習(xí)，教室環(huán)境因素和老師對(duì)學(xué)生寫字姿勢(shì)的指導(dǎo)對(duì)眼睛的影響相當(dāng)重要。對(duì)老師培訓(xùn)的內(nèi)容主要強(qiáng)調(diào)對(duì)學(xué)生在校期間的督促；定期進(jìn)行座位的調(diào)整；作業(yè)時(shí)間的掌握；眼保健操的落實(shí)；教室采光和環(huán)境衛(wèi)生；安全意識(shí)以及眼外傷的預(yù)防等，培訓(xùn)老師156人。

2.2.3 孩子宣傳重點(diǎn) 自身習(xí)慣的養(yǎng)成是眼睛健康的重要影響因素。針對(duì)學(xué)生的培訓(xùn)重點(diǎn)是對(duì)眼病的認(rèn)識(shí)；良好的衛(wèi)生習(xí)慣；改變不良用眼方式；不用或者少用電子產(chǎn)品，多參加戶外活動(dòng)安全意識(shí)以及眼外傷的預(yù)防；及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并告知父母；規(guī)范配合治療和復(fù)查，培訓(xùn)7-15歲兒童青少年1677人。

2.3 兒童眼病的篩查和診療服務(wù)

2.3.1 常規(guī)工作增加眼病篩查服務(wù)

日常兒童保健工作中除了提供常規(guī)檢查項(xiàng)目外，重點(diǎn)增加了兒童眼病的篩查服務(wù)。通過兒童保健門診對(duì)0-6歲兒童增加了莫廷視力篩查儀進(jìn)行眼科疾病篩查；中小學(xué)生體檢除視力對(duì)數(shù)表檢測(cè)外，增加的視力篩查儀復(fù)核、其他常見眼病的篩查。對(duì)于發(fā)現(xiàn)眼睛有異常的兒童進(jìn)一步到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，針對(duì)性地增加眼睛B超、眼壓檢測(cè)儀、視力篩查儀、裂隙燈、驗(yàn)光等相關(guān)設(shè)備檢測(cè)。專業(yè)人員和專業(yè)設(shè)備的檢測(cè)，能夠?yàn)榛純禾峁┳罹珳?zhǔn)的服務(wù)，提供科學(xué)的診療指導(dǎo)。

2.3.2 雙向轉(zhuǎn)診服務(wù) 眼科專家定期到社區(qū)坐診，提高中心兒童眼病的診療水平，并且對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件的患兒暢通綠色通道，直接轉(zhuǎn)診到兒童醫(yī)院眼科就診，后期的康復(fù)治療再轉(zhuǎn)診到社區(qū)進(jìn)行后續(xù)管理。

2.3.3 社區(qū)主導(dǎo)的兒童眼病早期干預(yù)技術(shù)路線圖

3 結(jié)果

此次開展培訓(xùn)4065人，其中家長(zhǎng)2232人，兒童1677人，教師156人，篩查0-15歲兒童青少年2232人，發(fā)現(xiàn)眼睛異常兒童965人，其中既往確診455人，新發(fā)現(xiàn)異常510人。新發(fā)現(xiàn)異?；純旱轿抑行倪M(jìn)一步就診410人，就診到位率80.39%；新確診336 人，早期確診率81.95%；兒童眼病總體患病率為35.44% （791/2232）。各類兒童眼病檢出率分別為近視21.9%，遠(yuǎn)視8.2%，散光16.0%，結(jié)膜炎7.08%，斜視2.55%，倒睫0.36%，其他1.21%。中心無條件開展診療的患兒轉(zhuǎn)介到昆明市兒童醫(yī)院13人，轉(zhuǎn)診到位率100%。

4 討論

3.1 兒童在家庭中有著極其重要地位，其身心的健康很大程度上影響著家庭甚至是社會(huì)的穩(wěn)定，更深層次上看，兒童的健康成長(zhǎng)也決定著整個(gè)民族未來綜合素質(zhì)的發(fā)展趨勢(shì)[2]。在我國(guó)社區(qū)兒童保健服務(wù)資源的利用情況尚不容樂觀，其主要原因是受到了兒童的保健環(huán)境、家長(zhǎng)的醫(yī)療知識(shí)及醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能等因素的制約[2]。目前社區(qū)醫(yī)生能夠全面掌握居民健康狀況，與居民建立了信任關(guān)系，能夠充分整合多方位資源，對(duì)患兒進(jìn)行全面的評(píng)估，提出針對(duì)性的治療方案。尤其是兒童眼病的防控是一個(gè)多方面、長(zhǎng)期的過程，家庭、學(xué)校、社會(huì)環(huán)境都是關(guān)鍵的影響因素，而社區(qū)醫(yī)生能夠在形成群防群治的過程中起到很好的橋梁作用。社區(qū)主動(dòng)承擔(dān)起兒童眼病防治工作的服務(wù)模式，能夠?yàn)榛颊咛峁﹤€(gè)體化健康宣傳、咨詢、診療、追蹤、隨訪，服務(wù)從被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)，由粗放式管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理，能夠充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的人文關(guān)懷，改變目前疾病防控體系各部門脫節(jié)的問題。

3.2 大部分兒童眼病的診療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，需要定期進(jìn)行復(fù)查。大醫(yī)院掛號(hào)難、耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高是目前的突出問題，而社區(qū)提供的主動(dòng)干預(yù)服務(wù)，可以解決這一難題。根據(jù)患兒的癥狀和疾病類型，選擇適合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診是目前國(guó)家推行的分級(jí)診療政策的核心。所謂“雙向轉(zhuǎn)診”是指根據(jù)病情需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治的過程[3]?！靶〔≡谏鐓^(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”是我國(guó)城市醫(yī)療改革的目標(biāo)之一。[4]通過有效的轉(zhuǎn)診服務(wù)，緩減上級(jí)醫(yī)院就診壓力，有更多的時(shí)間和精力解決更多疑難患者。而大量患兒在社區(qū)就診，可以增加醫(yī)生的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)水平。社區(qū)實(shí)行的藥物零差價(jià)銷售，檢查、檢測(cè)收費(fèi)為一類收費(fèi)，費(fèi)用明顯低于上級(jí)醫(yī)院。且社區(qū)醫(yī)院離居住地較近，就診的時(shí)間、人力成本較低，充分體現(xiàn)了看病便捷的優(yōu)勢(shì)。通過雙向轉(zhuǎn)診的落實(shí)，達(dá)到高效利用有限的衛(wèi)生資源、有效引導(dǎo)患者的分流和分級(jí)救治、合理控制醫(yī)療費(fèi)用的目的，促進(jìn)疾病的“初緩期進(jìn)社區(qū)，急重期進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)期回社區(qū)”良性循環(huán)的真正實(shí)現(xiàn)[5]。

3.3 患有兒童眼病的兒童往往是有明顯癥狀時(shí)才被發(fā)覺就診，在疾病的三級(jí)預(yù)防過程中屬于第二級(jí)，甚至第三級(jí)。而社區(qū)醫(yī)院通過日常的工作，與兒童和學(xué)生接觸機(jī)會(huì)較多，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員樹立眼病防治預(yù)防、早期、規(guī)范的意識(shí)，對(duì)于眼病的防治工作極其關(guān)鍵。通過宣傳、培訓(xùn)、篩查等方式對(duì)兒童眼病的防治進(jìn)行早期的滲透，引導(dǎo)父母健康意識(shí)的建立、衛(wèi)生用眼環(huán)境的創(chuàng)造、用眼習(xí)慣的監(jiān)督和引導(dǎo)、定期檢查意識(shí)的培訓(xùn)等等，這樣可以做到疾病的一級(jí)預(yù)防。

3.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只有加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)，改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，提高社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)水平，公開醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息，改變居民就醫(yī)觀念與行為，才能提升社區(qū)的服務(wù)形象[6]。同時(shí)提供人性化的關(guān)懷服務(wù)、與患者建立信任關(guān)系，才能為轄區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、便捷的服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的具備了眼病診療能力，將眼科疾病防治的關(guān)口前移、重心下移，從娃娃抓起，才能切實(shí)解決目前眼科醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的問題。

3.5 兒童眼病的防治工作是一項(xiàng)系統(tǒng)的、長(zhǎng)期的工程，只有家長(zhǎng)、教師、周邊人群、自身等多方位提高認(rèn)知水平，改變一切不利于孩子健康成長(zhǎng)的條件：如食品安全、環(huán)境安全、衛(wèi)生條件、醫(yī)療水平、生活和學(xué)習(xí)習(xí)慣等，才能減少兒童眼病的發(fā)生，解決了無數(shù)家庭因孩子眼病問題引起的心理、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)需要爭(zhēng)取政府和其他部門對(duì)社區(qū)眼病防治的支持，不斷完善“社區(qū)-區(qū)縣-市級(jí)”的三級(jí)防盲網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)和網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)

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