尺骨鷹嘴骨折張力帶固定研究進(jìn)展

汪志中

【摘 要】背景：尺骨鷹嘴骨折發(fā)生率較高，其治療方式包括保守治療、外固定、內(nèi)固定（張力帶、鋼板螺釘、空心釘、髓內(nèi)釘）等，但簡單移位的非粉碎性尺骨鷹嘴骨折，張力帶固定仍然是應(yīng)用最廣的方法。目的：通過回顧尺骨鷹嘴骨折張力帶固定方式及其進(jìn)展，尋找其中可能存在的問題及需要進(jìn)一步改進(jìn)和研究的地方。方法：應(yīng)用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、Pubmed、Medcine、Cochrane等數(shù)據(jù)庫現(xiàn)有的所有文獻(xiàn)，檢索關(guān)鍵詞為“尺骨鷹嘴骨折、張力帶、olecranon fracture、tension band”，檢索之后對文章進(jìn)行分析。結(jié)果與結(jié)論：張力帶固定簡單移位的非粉碎性尺骨鷹嘴骨折，最早最普遍應(yīng)用的方式為“張力帶鋼絲+克氏針”，后來不斷對張力帶、克氏針的材質(zhì)、形狀、固定方式進(jìn)行改進(jìn)，出現(xiàn)絲線、錨線、可吸收縫線、Cable-Pin、鋼纜等張力帶鋼絲的改進(jìn)替代產(chǎn)品；尾端帶孔的克氏針、前端帶螺紋的克氏針、三棱形的克氏針，以及金屬空心螺釘、可吸收的螺釘?shù)雀倪M(jìn)替代克氏針的產(chǎn)品；以及錨釘固定、張力帶鋼板固定等新型固定方式，不僅內(nèi)固定穩(wěn)定性更加可靠，而且術(shù)后并發(fā)癥更少。

【關(guān)鍵詞】尺骨鷹嘴骨折；張力帶；olecranonfracture；tensionband

Abstract：BACKGROUND： The incidence of olecranon fractures is high，The therapeutic strategies include conservative treatment， external fixation， internal fixation （tension band， plate and screws， hollow nails， intramedullary nails etc）. However， the tension band is still the most widely used method for simple dislocated and non-comminuted olecranon fractures.OBJECTIVE： To generally introduce the patterns and progress of tension band fixation in olecranon fractures.METHODS： A computer retrieval of CNKI，WAN-FANG，VPCS， PubMed， Medcine，Cochrane databases was performed with “olecranon fracture，tension band”as key words for relevant articles published so far. Initially， 175 articles were retrieved， and finally 120 articles were included in result analysis.RESULTS AND CONCLUSION： The earliest and most commonly used method for internal fixation of simple dislocated and non-comminuted olecranon fractures is "tension band and Kirschner wires".Continuous improvements in the aspects of Materials， shapes， fixtion patterns of tension band and Kirschner wires were performed， consequently ，silk sutures， Anchor Lines， absorbable seams， Cable-Pin， wire cable， etc， were produced as alternative products of tension band.And Kirschner wires with a hole at the end， a screw thread or a prismatoidal shape at the front， a metal hollow screw， an absorbable screw， etc， were produced as alternative products of general Kirschner wires. New-styled fixtion such as anchor fixtion and olecranon tension plating fixtion were created and exhibited more reliable stability， less complications.

Key words： olecranon fracture，tension band

【中圖分類號】R492.29 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）20--01

引言Introduction

尺骨鷹嘴骨折是肘部常見損傷，約占全身骨折的0.9%-1.6%，占上肢骨折的10%[1]，占前臂骨折的18%，平均發(fā)生率為11.5-12/10萬*年[2]；受傷的平均年齡男性為50歲，女性為63歲。損傷機(jī)制為直接暴力或間接暴力，直接暴力又分為高能量損傷（例如足球運(yùn)動、摩托車禍）、低能量損傷（例如站立高度摔倒，肘部著地，占70%[3]）。直接暴力常導(dǎo)致鷹嘴橫斷或粉碎性骨折，大部分都會波及關(guān)節(jié)面；間接暴力多由肘關(guān)節(jié)屈曲位時附著于鷹嘴的肱三頭肌猛烈收縮造成撕脫骨折[4]，多為橫行或斜行骨折。

解剖結(jié)構(gòu)：肘關(guān)節(jié)是個滑車關(guān)節(jié)，由近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)組成。尺骨鷹嘴和前方的冠狀突共同構(gòu)成大乙狀切跡，大乙狀切跡的關(guān)節(jié)面有一橫形的區(qū)域沒有透明軟骨，通常被稱為裸區(qū)，分割鷹嘴和冠突，同時也是鷹嘴“V”形截骨的位置，可減少對關(guān)節(jié)軟骨的破壞。尺骨鷹嘴上粗糙面近似四方形，有肱三頭肌附著，冠狀突上肱肌附著，尺骨鷹嘴背側(cè)為張力側(cè)，關(guān)節(jié)面為壓力側(cè)。

尺骨鷹嘴骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折但不局限于關(guān)節(jié)面損傷， 22%的患者合并有同側(cè)上肢損傷（橈骨頭頸骨折最常見，其它的如肱三頭肌止點(diǎn)處伸肌裝置損傷、側(cè)副韌帶損傷等），需要解剖復(fù)位，牢固固定，早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，才能獲得期望的良好功能。保守治療只有在真正的骨折無移位、或者移位小于2mm、或者對肘關(guān)節(jié)功能要求較低的Mayo II型老年患者，且伸肌裝置完好，屈肘時無移位才考慮，主要手段為石膏固定。外固定支架固定是另一種選擇，但是存在復(fù)位困難、固定時間延長、釘?shù)栏腥镜蕊L(fēng)險，大多數(shù)尺骨鷹嘴骨折都需要內(nèi)固定。內(nèi)固定有多種方式，包括張力帶、鋼板螺釘、髓內(nèi)固定、骨折碎塊切除肱三頭肌止點(diǎn)重建等，但是沒有哪種方法適用于所有類型的尺骨鷹嘴骨折，因此在決定如何治療前醫(yī)生需要對解剖特點(diǎn)、骨折類型、肘后的軟組織情況有個良好的了解，且熟悉手術(shù)技巧、可能的并發(fā)癥，根據(jù)骨折粉碎程度及碎片的位置確定手術(shù)方式。

目前尺骨鷹嘴骨折的分類方式主要存在3種：Mayo分類法（Morrey 1995）、Schatzker分類法（Schatzker 1987）、AO分類法（Muller 1991）。

Mayo分類法：由Morrey提出，根據(jù)移位程度、粉碎程度、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性來劃分：

I型：無移位。

II型：有移位但是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定；

IIA：有移位但是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，非粉碎性；

IIB：有移位但是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，粉碎性。

III型：移位且肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)；

IIIA：移位且肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，非粉碎性；

IIIB：移位且肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，粉碎性。

張力帶固定的原理：在有偏中心負(fù)荷的骨的凸側(cè)或張力側(cè)用張力帶經(jīng)過處理將凸側(cè)的張力轉(zhuǎn)化為壓力，從而增加骨折固定的穩(wěn)定性[5]。張力帶固定需要壓力側(cè)皮質(zhì)完整提供骨質(zhì)支撐，尺骨鷹嘴粉碎性骨折不能承載壓力負(fù)荷，容易造成骨折斷端短縮，肱骨滑車與滑車切跡不匹配，最終導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎，因此不適宜于張力帶固定。

張力帶固定是治療簡單分離移位的尺骨鷹嘴骨折最常用的方法[1]，其次為鋼板螺釘（解剖鋼板、1/3管型鋼板）固定[5]、空心釘加壓固定、記憶合金等。張力帶克氏針固定骨折的方法最早由Lister[6]在1883年提出，最初用于髕骨骨折的固定，固定方式為2枚平行的克氏針+張力帶鋼絲“8”字固定，后來逐漸引入尺骨鷹嘴骨折的固定。1963年Weber和Vasly推薦張力帶克氏針固定作為非粉碎性尺骨鷹嘴骨折治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，新的治療方式出現(xiàn)后都需要與這個金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比。

文章就尺骨鷹嘴骨折張力帶固定的方式及最新進(jìn)展做一綜述。

1 資料和方法Dataandmethods

1.1 資料來源 以“尺骨鷹嘴骨折、張力帶、olecranon fracture、tension band”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、Pubmed、Medcine、Cochrane等數(shù)據(jù)庫現(xiàn)有的所有文獻(xiàn)，初檢得到綜述、病例報告、隨機(jī)對照臨床研究以及普通臨床研究、生物力學(xué)研究175篇。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)文章題目和摘要進(jìn)行初步篩選，文獻(xiàn)精讀后排除非張力帶固定或張力帶聯(lián)合鋼板、髓內(nèi)釘?shù)绕渌潭ǚ绞降奈恼拢玫綇埩Ч潭ê唵我莆环欠鬯樾猿吖曲椬旃钦鄣木C述、病例報告、隨機(jī)對照臨床試驗、生物力學(xué)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：固定方式與張力帶固定不符合的文章；嚴(yán)重粉碎性尺骨鷹嘴骨折；重復(fù)性研究；陳舊性文章

1.3 質(zhì)量評估 精讀納入的文章，對主題及質(zhì)量進(jìn)行評估，剔除重復(fù)或不符合要求的文章，共得到120篇，文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果輸出采用文獻(xiàn)的應(yīng)用格式保持一致，包括作者姓名、題目、期刊名稱、發(fā)表年代、卷/期數(shù)、頁碼等。

2 結(jié)果Results

2.1 “雙克氏針+張力帶鋼絲”固定及其改進(jìn)方式

1979-1982年之間Brian J. Holdsworth[7]采用“雙克氏針+8字張力帶鋼絲”治療移位的尺骨鷹嘴骨折52例，無需石膏固定，術(shù)后2天即開始肘關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動，隨訪1年以上85%的患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極好。龔遂良[8]、李錦濤[9]、朱維欽[10]、周倫[11]等用類似的“雙克氏針+張力帶鋼絲”固定尺骨鷹嘴骨折，具體步驟如下：手術(shù)顯露骨折端，復(fù)位后用2枚1.2-1.5mm的克氏針分別垂直于骨折面穿入，固定骨折塊；在骨干靠近骨折線4-5cm處鉆一橫穿骨干的小孔，將0.8mm張力帶鋼絲穿過后繞克氏針尾結(jié)扎固定。他們的共同點(diǎn)在于克氏針針尖未穿出尺骨皮質(zhì)。

趙俊奇等[12]從1990年開始使用“雙克氏針+張力帶鋼絲”固定尺骨鷹嘴骨折13例，隨訪10-16個月，療效均為優(yōu)良。操作流程類似于龔遂良、李濤等的手術(shù)方式，但不同之處在于，克氏針尖端穿過尺骨背側(cè)皮質(zhì)，然后張力帶鋼絲環(huán)繞克氏針尖端及針尾環(huán)扎固定。鋼絲克服張力側(cè)的張應(yīng)力，克氏針對抗骨折彎曲、移位等應(yīng)力，使骨折端形成牢固的固定和動力性加壓作用。

馮寶齡[13]等繼續(xù)采用“雙克氏針+張力帶鋼絲”固定尺骨鷹嘴骨折24例，但非“8”字拉緊打結(jié)，而是張力帶鋼絲穿過骨折線遠(yuǎn)側(cè)的骨孔后繞過克氏針尾部環(huán)扎打結(jié)，預(yù)后良好。

陳德勝[14]、吾米提.艾拜都拉等[15]在用“雙克氏針+張力帶鋼絲”固定尺骨鷹嘴骨折時，張力帶鋼絲在鷹嘴近端不是通過骨隧道或克氏針針尾收緊固定，而是穿過肱三頭肌肌腱與尺骨鷹嘴骨面之間，在克氏針的下方緊貼骨面，避免壓迫肌腱。

1986年劉寶林等[16]開始使用“雙克氏針+8字張力帶鋼絲”或“松質(zhì)骨螺釘+8字張力帶鋼絲”固定尺骨鷹嘴骨折，分別固定26/8例，隨訪6-40月，除2例效果較差外，其余32例愈合及關(guān)節(jié)功能良好。

1987年李家桂[17]最早報道用“雙克氏針+尼龍線”治療嚴(yán)重移位的尺骨鷹嘴骨折6例，操作如下：在骨折遠(yuǎn)側(cè)1.5cm尺骨干上橫鉆一孔，從鷹嘴突尖端平行鉆入2枚克氏針至髓腔，然后將尼龍線穿過骨孔做“8”字固定，針尾彎向鷹嘴尖端。術(shù)后隨訪2月，骨折愈合及功能良好。兩枚克氏針縱向通過骨折線固定，有效防止骨折的旋轉(zhuǎn)與再移位，較好的保持關(guān)節(jié)面的平整。尼龍線環(huán)扎固定可轉(zhuǎn)化兩折斷分離力為壓縮力，獲得較穩(wěn)定的固定效果。

大多數(shù)研究中“雙克氏針+張力帶”固定尺骨鷹嘴骨折均選擇雙克氏針平行，但馬鎮(zhèn)松[18]、傅萬軍等[19]在1981-1982年間所做的尺骨鷹嘴骨折手術(shù)卻選擇兩根克氏針交叉鉆入髓腔，然后張力帶穿過尺骨上的骨孔“8”字收緊固定。作者認(rèn)為交叉置入克氏針的優(yōu)勢在于骨折斷端對合更加牢固可靠，并不減少鋼絲張力，術(shù)中交叉置入克氏針更加容易。

鐘家興等[20]自1987年開始利用10號粗絲線作為張力帶，加上三角形髓內(nèi)針治療尺骨鷹嘴骨折33例，隨訪3-38月，痊愈率100%，肘關(guān)節(jié)功能與健側(cè)無明顯差異。此法需在骨折線的兩端1-2cm處用2mm克氏針或者細(xì)鉆頭鉆出2個橫孔，穿過粗絲線，在鷹嘴骨折背面交叉呈8字固定，骨折線對合緊密后結(jié)扎再繞過三角針針尾拉緊結(jié)扎。作者認(rèn)為三角形髓內(nèi)針具有較強(qiáng)的的抗旋轉(zhuǎn)和抗折彎強(qiáng)度。

金屬線作為張力帶固定尺骨鷹嘴骨折，愈合后需要手術(shù)取出，增加創(chuàng)傷，1989年空軍石家莊醫(yī)院的康發(fā)軍[21]報道了10例“克氏針+可抽出張力帶鋼絲”固定尺骨鷹嘴骨折”，術(shù)后隨訪1年，骨折愈合、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。具體操作流程：①肘后縱行切口，顯露骨折端，清除血腫，骨折解剖復(fù)位；②用2mm克氏針2枚自鷹嘴向尺骨體方向平行鉆入固定骨折，克氏針間距5mm；③在鷹嘴骨折線兩端1cm處用2mm的克氏針鉆出A、B兩個孔（不能與克氏針同一平面），用12號注射器針頭把0.5mm張力帶鋼絲從A孔引出，鋼絲的兩端在鷹嘴表面交叉并分別從B孔穿過袖緊，交叉的鋼絲使骨折對合緊密，鋼絲的2個頭分別由克氏針引出皮膚外并固定在克氏針上；④在A孔鋼絲上用12號注射器針頭引出另一雙股鋼絲至皮膚外固定在紗球上留作將來抽出鋼絲。

克氏針+張力帶鋼絲固定，容易產(chǎn)生克氏針?biāo)蓜踊蜥樜泊碳てつw、影響關(guān)節(jié)活動，因此在1988年-1996年之間吳永昌[22]、2013年Jin Young Kim[23]等利用“尾端帶孔克氏針+張力帶鋼絲”固定尺骨鷹嘴骨折，差別在于將普通克氏針替換為尾部有孔的克氏針，張力帶鋼絲“8”字交叉后從針孔穿出打結(jié)，避免了上述缺點(diǎn)，預(yù)后均為優(yōu)良。劉春生等[24]則將克氏針尾部彎曲成圓環(huán)形，起到同樣的作用。

嚴(yán)譚麟[25]自1990年9月開始使用“雙股張力帶鋼絲+前端帶孔克氏針”固定尺骨鷹嘴骨折3例，操作方式如下：骨折復(fù)位固定后，從鷹嘴向骨折線遠(yuǎn)端平行鉆入2枚前端帶孔的克氏針，剛好穿過尺骨后方皮質(zhì)；針孔內(nèi)穿過2根張力帶鋼絲，1根繞過克氏針尾端后拉近打結(jié)，另一根在導(dǎo)針引導(dǎo)下穿過肱三頭肌與鷹嘴骨面之間，拉近打結(jié)；剪斷克氏針尾部，折彎埋入軟組織內(nèi)。術(shù)后第一天開始肱三頭肌等張收縮和關(guān)節(jié)屈伸活動，1周后進(jìn)行持重練習(xí)，隨訪29-60月，其中2例愈合及關(guān)節(jié)功能良好，1例關(guān)節(jié)功能部分障礙。

若克氏針置入尺骨髓腔而未穿出遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)，固定強(qiáng)度不足，克氏針可能松動、脫出。Seyed Mohammad Javad Mortazavi[26]采用“雙克氏針+張力帶鋼絲”治療簡單斜行的尺骨鷹嘴骨折，出現(xiàn)張力帶松動、骨折不愈合的情況。若穿出遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)，骨質(zhì)對克氏針的把持力增強(qiáng)，可顯著提高骨折固定的穩(wěn)定性[27-29]。

為了克服克氏針對骨皮質(zhì)把持力不足的缺點(diǎn)，戴利娟[30]等采用“螺紋針+張力帶鋼絲”治療尺骨鷹嘴骨折，骨折全部愈合，平均隨訪31個月，優(yōu)良率達(dá)95%。螺紋針協(xié)同張力帶鋼絲，提供了足夠的強(qiáng)度和抗拉力，克服了肱三頭肌牽拉所致的骨折斷端分離傾向。Chi-Chuan Wu [31]所在的長庚紀(jì)念醫(yī)院骨科采用兩根長克氏針從鷹嘴穿入髓腔，置入到尺骨莖突位置，再用張力帶八字固定，經(jīng)過多年隨訪，療效滿意。在尸體上進(jìn)行生物力學(xué)驗證，與常規(guī)的“雙克氏針+張力帶固定”對比，位移、最大損毀載荷無明顯差異。

沈仲遠(yuǎn)[32]、關(guān)敬堯[33]、陳軍[34]等采用2根鋼絲完成“鋼絲環(huán)扎+鋼絲8字捆扎”法固定尺骨鷹嘴骨折，術(shù)后隨訪功能優(yōu)良率在90%以上。任澤民[35]的研究則使用同一根鋼絲完成環(huán)扎和“8”字扎，優(yōu)良率達(dá)到83.3%。鋼絲環(huán)扎的作用點(diǎn)偏向關(guān)節(jié)面，限制伸肘時關(guān)節(jié)面的分離，“8”字張力帶作用點(diǎn)偏后，使張力轉(zhuǎn)化為壓力。但是有人認(rèn)為[36]，單純張力帶鋼絲固定尺骨鷹嘴骨折，骨折斷端容易發(fā)生前后移位。

俞光榮等[37]認(rèn)為張力帶鋼絲內(nèi)固定有關(guān)節(jié)感染、粘連、克氏針穿透皮膚、骨折端分離、克氏針脫出等并發(fā)癥，而使用絲線內(nèi)固定能避免上述問題，且絲線張力帶固定不需手術(shù)取出。因此在1990-1993年之間只用張力帶絲線而摒棄克氏針固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（包括尺骨鷹嘴骨折3例、髕骨骨折32例、內(nèi)踝橫形骨折4例），雙股絲線穿過骨孔后在側(cè)方打結(jié)，尾線在骨表面再打結(jié)構(gòu)成網(wǎng)狀固定，術(shù)后24-48小時開始肌肉功能及關(guān)節(jié)適度的主動屈伸鍛煉，1月后加大關(guān)節(jié)屈伸鍛煉強(qiáng)度，預(yù)后優(yōu)良。JF Hensele[4]等同樣采用2根不可吸收縫線固定尺骨鷹嘴骨折，術(shù)后縫線未松動，12周時骨折均完全愈合，無復(fù)位不良、尺神經(jīng)麻痹、感染等并發(fā)癥。

2.2 可吸收材料固定尺骨鷹嘴骨折 由于金屬張力帶取出增加二次創(chuàng)傷，絲線不可吸收，可能產(chǎn)生異物反應(yīng)，因此很早就有人嘗試用可吸收材料固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，1985年Rokkanen P等[38]即報道使用可吸收內(nèi)固定物治療踝部骨折。李明祚[39]自1994年5月-1995年4月嘗試用可吸收內(nèi)固定棒（PGA棒）+可吸收線（PGA線）固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（包括尺骨鷹嘴2例、髕骨4例、雙踝骨折2例），隨訪6周-1年，骨折愈合良好，關(guān)節(jié)活動處于正常范圍。并用實驗證實PGA線（商品名DEXON）的張力強(qiáng)度明顯大于尼龍線、聚乙烯線、聚丙烯線、絲線，且術(shù)后5-6周抗彎強(qiáng)度和抗剪切強(qiáng)度降至與松質(zhì)骨類似，應(yīng)力逐漸轉(zhuǎn)移到骨組織上，可加速骨折愈合。

沈偉等[42]在1999-2005年之間采用自身增強(qiáng)聚丙交酯（SR-PLLA）可吸收釘棒+PDS-II可吸收線治療尺骨鷹嘴骨折27例；楊徐松等[44]采用PDLLA產(chǎn)品和日本剛子PDLLA可吸收釘棒系統(tǒng)、美國產(chǎn)MAXON聚甘醇碳酸可吸收線治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折61例（包括尺骨鷹嘴骨折8例），全部骨性愈合，功能優(yōu)良率高達(dá)98.3%，僅有3例材料尾部出現(xiàn)假性囊腫。

劉沂[40]在2001年-2004年之間也采用2枚可吸收螺釘+愛惜邦聚酯線固定尺骨鷹嘴骨折，術(shù)后無排斥反應(yīng)，骨折愈合及關(guān)節(jié)功能滿意，僅有一例螺釘未完全吸收，形成皮下包快，局麻手術(shù)取出。

兒童尺骨鷹嘴骨折較少見，引入縫線張力帶固定技術(shù)可以避免內(nèi)固定移除的負(fù)擔(dān)和相關(guān)的并發(fā)癥， Tae Hun Kim[41]報道2004-2015年間12個孩子接受了“雙環(huán)雙結(jié)Vicryl縫線”固定尺骨鷹嘴骨折，術(shù)后用個性化的功能支架保護(hù)，1周后開始功能鍛煉，術(shù)后13.1周時移除克氏針，隨訪確認(rèn)無生長停滯等并發(fā)癥，雙環(huán)雙結(jié)Vicryl縫線可能完全替代金屬線張力帶治療兒童尺骨鷹嘴骨折。

可吸收材料較張力帶鋼絲優(yōu)越之處在于無金屬刺激、無磁性影像、無應(yīng)力遮擋，無需二次手術(shù)取出，且強(qiáng)度不輸于張力帶鋼絲，因此完全可以替代張力帶鋼絲。

2.3 新型內(nèi)固定方式

葉茂等[42]采用“針絲釘改良張力帶”治療尺骨鷹嘴骨折89例，骨折愈合時間平均1.5月，長期隨訪功能優(yōu)良率95.9%，一般4.1%。操作方法如：骨折復(fù)位巾鉗臨時固定，用電鉆自鷹嘴頂部略偏前經(jīng)骨折線縱向鉆入1枚直徑2.5-3.0mm的斯氏針，進(jìn)入髓腔8-10cm直到有阻力；在骨折線遠(yuǎn)端3-4cm尺骨嵴上向前垂直鉆孔，擰入1枚長度2-3cm、直徑3.5mm的普通螺釘；1根直徑0.8-1.0mm的張力帶鋼絲自針尾至螺釘尾帽“8”字纏繞收緊，剪斷鋼絲，折彎針尾，擰緊螺釘。斯氏針直徑較大，皮質(zhì)骨對斯氏針的把持力大于克氏針，穩(wěn)定性更好；張力帶繞在螺釘上而不是穿過骨孔，避免骨孔因壞死吸收而增大、張力帶松動。

考慮到張力帶鋼絲擰緊時多次扭轉(zhuǎn)容易斷裂，蔡兵等[43]采用“帶夾扣的鋼纜+雙克氏針內(nèi)固定”治療尺骨鷹嘴骨折22例，術(shù)后隨訪6-18個月，全部骨性愈合，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率90.9%，僅有2例克氏針滑出，但未影響骨折愈合。

柯鐵等[44]采用捷邁Cable-Ready 1.8mm自鎖鋼纜 “8”字形固定治療尺骨鷹嘴骨折12例，1例感染，優(yōu)良率高達(dá)91.40%。Cable-Ready自鎖鋼纜每根金屬絲直徑0.127mm，每股7 根，共19股、133根金屬絲組成，具有良好的強(qiáng)度和柔韌性，不易斷裂，也不會對組織造成切割；具有良好的組織相容性，不會對骨和軟組織產(chǎn)生刺激。鋼纜替代鋼絲，繼承了鋼絲的生物力學(xué)原理，揚(yáng)長避短，剛?cè)岵⑦M(jìn)，特別是修復(fù)韌帶時保持了韌帶長度，有利于關(guān)節(jié)的早期活動，又限制了韌帶被牽拉影響愈合。

Cable-pin系統(tǒng)一端是半螺紋松質(zhì)骨螺釘（Pin），螺紋可產(chǎn)生骨折塊間的加壓防止松質(zhì)骨螺釘脫出；另一端是易于穿過骨隧道的導(dǎo)針；連接上述兩端的是具有特殊編制結(jié)構(gòu)的鋼纜（Cable），由19股纜線編織而成，每股纜線由7根0.05mm的纜絲組成，這種設(shè)計使鋼纜具有很強(qiáng)的韌性和強(qiáng)度。高偉[45]、郭永智[46]、 席秉勇[47]等采用Zimmer公司的Cable-pin系統(tǒng)治療尺骨鷹嘴骨折，術(shù)后2-3天即開始關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)后均為優(yōu)良，無退釘、鋼纜松動、斷裂、骨折塊移位等現(xiàn)象，療效優(yōu)于克氏針+張力帶鋼絲固定。

亞力坤.亞森等[48] 采用“鈦纜+空心釘+新型墊片”治療I型尺骨鷹嘴骨折21例，優(yōu)良率為100%。

Marc L. Wagener[49]、Hutchinson DT等[50]使用“髓內(nèi)松質(zhì)骨螺釘+張力帶”固定尺骨鷹嘴骨折，能明顯減小骨折塊之間的縫隙，穩(wěn)定性比單純使用松質(zhì)骨螺釘、雙皮質(zhì)克氏針+張力帶要高，術(shù)后早期活動也更加安全。術(shù)后隨訪也證實，骨折完全愈合，未見畸形愈合、感染、螺釘拔除、皮膚壞死等并發(fā)癥。

2015年蘇州大學(xué)的Qi-feng Lu [51]發(fā)表了一種新的內(nèi)固定方式，即2根張力帶鋼絲穿過2枚空心螺釘后打結(jié)固定尺骨鷹嘴骨折，并與傳統(tǒng)的張力帶克氏針固定進(jìn)行比較性研究，發(fā)現(xiàn)新方法能顯著減少并發(fā)癥，再次手術(shù)率也降低，改善肘關(guān)節(jié)功能，減少骨折愈合的時間，手術(shù)創(chuàng)傷也更小。

Soo Min Cha 等[52]進(jìn)一步改進(jìn)了縫線搭橋技術(shù)（使用錨線），用來治療老年且肘后皮膚狀態(tài)欠佳的Mayo IIA/ IIIA型鷹嘴骨折患者，2年后骨折均愈合，肘關(guān)節(jié)功能良好。

張力帶固定尺骨鷹嘴骨折的并發(fā)癥發(fā)生率較高，有學(xué)者綜合張力帶、鋼板的優(yōu)點(diǎn)設(shè)計了張力帶鋼板，它無硬物突出及皮膚刺激，生物力學(xué)強(qiáng)度足夠大，比張力帶具有更強(qiáng)的生物力學(xué)優(yōu)勢。

新型的內(nèi)固定方式治療尺骨鷹嘴骨折，經(jīng)過生物力學(xué)研究和臨床試驗驗證，效果均優(yōu)于或不差于經(jīng)典的“克氏針+張力帶鋼絲”固定，但并發(fā)癥更少，這也是一個值得推廣的方向。

2.4 微創(chuàng)治療尺骨鷹嘴骨折 隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，臨床醫(yī)師開始將微創(chuàng)方法應(yīng)用于尺骨鷹嘴骨折的治療。竺湘江等[53]采用“經(jīng)皮克氏針+張力帶鋼絲”治療尺骨鷹嘴骨折32例，術(shù)后第一天開始功能鍛煉，術(shù)后隨訪全部骨性愈合，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高達(dá)93.8%。微創(chuàng)手術(shù)操作簡單，手術(shù)切口小，對尺骨嵴軟組織血供造成醫(yī)源性損傷輕微，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。但是此法需慎用于粉碎性骨折以及合并冠狀突骨折的患者。

3 相關(guān)的臨床試驗、生物力學(xué)研究ClinicaltrialsandBiomechanics

為了驗證尺骨鷹嘴骨折新型內(nèi)固定方式的穩(wěn)定性或者新的固定材料的生物力學(xué)強(qiáng)度，眾多的研究者進(jìn)行了大量的臨床試驗或生物力學(xué)試驗。

3.1 可吸收材料的相關(guān)研究

陶海榮等[54]比較“可吸收螺釘+可吸收張力線”與“克氏針+張力帶鋼絲”對尺骨鷹嘴骨折的治療效果，屈伸、旋轉(zhuǎn)功能均無顯著差異，但可吸收材料避免了取出導(dǎo)致的二次損傷。

關(guān)于可吸收縫線“8”字固定的強(qiáng)度問題，Michael J. Elliott [55]用聚對二氧雜環(huán)己酮縫線）（polydioxanone suture，PDS）、1號Panacryl線、2號Panacryl線、張力帶鋼絲分別固定尺骨鷹嘴骨折，生物力學(xué)機(jī)測試其穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)2號Panacryl線固定的穩(wěn)定性類似于張力帶鋼絲。

3.2 傳統(tǒng)內(nèi)固定方式的相關(guān)研究

郎國興等[56]對比了螺絲釘固定、張力帶固定、鉤形鋼板固定的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)張力帶固定的優(yōu)良率明顯高于另外兩種。

帕拉提.阿巴伯克力[36]研究發(fā)現(xiàn)單純松質(zhì)骨螺釘治療尺骨鷹嘴骨折，雖然能使骨折斷端產(chǎn)生拉力及縱向加壓力，但是抗旋轉(zhuǎn)能力較差，還需要石膏固定4-6周，影響早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉?！八少|(zhì)骨螺釘+張力帶固定”則無需外固定，術(shù)后1周即可進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)后良好。

陳林等[57]的研究表明，“兩枚空心螺釘雙皮質(zhì)固定”與“張力帶鋼絲+雙克氏針雙皮質(zhì)固定”治療尺骨鷹嘴骨折療效相當(dāng)，優(yōu)良率無顯著性差異。

Andrew D. Duckworth[58]設(shè)計了單中心、單盲、前瞻性隨機(jī)對照研究，對比了“張力帶鋼絲+克氏針”與鎖定鋼板治療單純移位尺骨鷹嘴骨折的療效，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能評分無顯著性差異，克氏針張力帶固定的并發(fā)癥發(fā)生率大于鋼板固定，主要在于克氏針移位導(dǎo)致患者疼痛。但是感染發(fā)生率、翻修率則是鋼板固定更高。

Yi-Ming Ren[1]的系統(tǒng)回顧分析結(jié)果顯示：鋼板固定、張力帶固定均有利于尺骨鷹嘴骨折患者；二者在上肢殘疾率、改善率、肘關(guān)節(jié)活動范圍、手術(shù)時間、失血量等方面無明顯差異；鋼板固定的并發(fā)癥比張力帶少。

I.S.FYFE等[59] 在尸體上進(jìn)行肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)測試比較“克氏針+單結(jié)張力帶固定”、“克氏針+雙結(jié)張力帶固定”、波浪形5孔1/3管型鋼板、松質(zhì)骨螺釘（含墊圈）、松質(zhì)骨螺釘+單結(jié)張力帶等不同內(nèi)固定方式的穩(wěn)定性，結(jié)果顯示克氏針+雙結(jié)張力帶固定、鋼板固定的穩(wěn)定性均較強(qiáng)，鋼板更好一些。

3.3 新型內(nèi)固定方式的相關(guān)研究

為了確定張力帶克氏針固定尺骨鷹嘴骨折時張力帶穿過尺骨皮質(zhì)的位置，Lee YS[60]的生物力學(xué)研究表明：肱骨滑車側(cè)半徑為R，則張力帶穿過的位置最好是在距離肱骨滑車圓心垂線3R處，孔道距離尺骨后側(cè)皮質(zhì)0.3R，此時張力帶固定最穩(wěn)定。

Thomas C. Koslowsky [61]設(shè)計了生物力學(xué)試驗，一組采用2.2mm直徑、50mm長度的細(xì)螺紋克氏針+墊圈固定尺骨鷹嘴骨折模型；另一組采用1.6mm直徑、60mm長度的克氏針+1.2mm直徑、30cm長度的張力帶固定，實驗結(jié)果證實穩(wěn)定性不差于克氏針張力帶固定，臨床試驗中肘關(guān)節(jié)的功能評分也相當(dāng)。

Dexter K. Bateman 等[62]報道了如何使用雙股的非金屬錨釘線固定老年患者的尺骨鷹嘴骨折，能提供卓越的影像學(xué)結(jié)果、臨床愈后且無張力帶克氏針內(nèi)固定的相關(guān)的并發(fā)癥。Q-H LIU[63]設(shè)計隨機(jī)對照試驗比較cable pin system （CPS）、傳統(tǒng)克氏針張力帶固定橫行/輕度斜行尺骨鷹嘴骨折的療效，發(fā)現(xiàn) cable pin system治療尺骨鷹嘴骨折療效優(yōu)于克氏針張力帶，愈合時間短，并發(fā)癥少，肘關(guān)節(jié)功能好。

Dominik Gruszka 等[64]設(shè)計試驗在尸體模型上比較了新型的張力帶鋼板與張力帶固定尺骨鷹嘴骨折的穩(wěn)定性，循環(huán)載荷試驗顯示張力帶鋼板、張力帶固定平均移位程度分比為0.25mm、1.12mm，差異存在但是無顯著意義。張力帶鋼板生物力學(xué)強(qiáng)度足夠大，且無突出及皮膚刺激，因此具有更強(qiáng)的生物力學(xué)優(yōu)勢。

大量的臨床試驗和生物力學(xué)試驗結(jié)果提示新型固定方式或可吸收材料固定尺骨鷹嘴骨折是可靠的，操作不復(fù)雜，穩(wěn)定性好，并發(fā)癥少，因此在復(fù)合條件時不妨嘗試新的手術(shù)方式。

4 討論Discussion

4.1 可吸收材料固定尺骨鷹嘴骨折的優(yōu)勢在于：①良好的生物相容性、無毒、無抗原性，不致癌；②生物降解產(chǎn)物為水和二氧化碳，無需取出；③足夠的生物力學(xué)強(qiáng)度及維持時間，彈性模量與松質(zhì)骨接近，隨著時間推移強(qiáng)度逐漸減弱，將應(yīng)力轉(zhuǎn)移給骨組織，促進(jìn)骨折愈合和重建；④不影響術(shù)后的影像學(xué)檢查。因此可吸收材料可能是未來的一個應(yīng)用方向。

4.2 傳統(tǒng)的張力帶克氏針固定尺骨鷹嘴骨折，克氏針穿過尺骨前方皮質(zhì)的穩(wěn)定性強(qiáng)于針尖留置于髓腔內(nèi)；針尖帶螺紋或為三棱形的克氏針穩(wěn)定性強(qiáng)于普通克氏針；張力帶穿過克氏針針尾能避免針尾退出刺激皮膚，減少局部并發(fā)癥。

4.3 傳統(tǒng)的張力帶+克氏針、鎖定鋼板、張力帶+空心螺釘、空心螺釘固定尺骨鷹嘴骨折，張力帶+空心螺釘?shù)纳锪W(xué)強(qiáng)度最高，并發(fā)癥也最少。

4.4 新型的內(nèi)固定方式如帶夾扣的鋼纜+雙克氏針、Cable-Ready自鎖鋼纜、Cable-pin系統(tǒng)、鈦纜+空心釘+新型墊片、縫線搭橋技術(shù)、張力帶鋼板固定的穩(wěn)定性、生物力學(xué)強(qiáng)度不低于或者優(yōu)于傳統(tǒng)的張力帶克氏針，但并發(fā)癥更少，值得推廣。

4.5 對于簡單移位非粉碎性尺骨鷹嘴骨折的患者，我們建議：①經(jīng)濟(jì)條件一般的成年患者，不妨嘗試“克氏針+張力帶鋼絲”的改進(jìn)方式，如用普通的粗絲線、尼龍線、可吸收縫線代替張力帶鋼絲；用一枚空心螺釘或者頭端為三棱形、尾端帶孔的克氏針替代普通克氏針，這樣首次手術(shù)花費(fèi)較少，骨折愈合后可局麻下作小切口取出克氏針/空心螺釘。②對于經(jīng)濟(jì)條件較寬裕的成年患者，可嘗試使用可吸收材料（PGA棒+PGA線、SR-PLLA釘棒+PDS-II線等）或Cable-Ready自鎖鋼纜、Cable-pin系統(tǒng)、鈦纜+空心釘+新型墊片、張力帶鋼板、錨釘?shù)刃滦凸潭ǚ绞?。③對于兒童患者，使用雙環(huán)雙結(jié)Vicryl縫線固定，不使用克氏針或者螺釘，術(shù)后用個性化支具保護(hù)一周，無需二次手術(shù)取出。④對于老年患者，可使用錨釘固定或者錨線搭橋技術(shù)固定，均無需再次手術(shù)。

5 問題及展望

術(shù)中固定骨折并移位的尺骨鷹嘴，無論是使用克氏針、斯氏針、空心螺釘，都需要避免穿入關(guān)節(jié)腔，同時又需要剛好穿破尺骨前方皮質(zhì)以增加把持力；而Cable-pin系統(tǒng)則需要留在髓腔內(nèi)不穿破骨折線遠(yuǎn)端的皮質(zhì)，如何精確的做到這一點(diǎn)？能否效仿髓內(nèi)釘固定股骨/脛骨骨折那樣，根據(jù)尺骨鷹嘴的解剖特點(diǎn)開發(fā)出一套定位系統(tǒng)，來指導(dǎo)穿針的位置和角度？克氏針張力帶固定尺骨鷹嘴骨折，克氏針和張力帶的直徑對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是否有影響，什么尺寸的克氏針、張力帶才合適？目前尚無結(jié)論明確的研究，這是作者的努力方向。

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