嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后應(yīng)用呼吸機期間的腸內(nèi)營養(yǎng)管理

崔文穎 殷志媛 李佳桐

【摘 要】目的：探討嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后應(yīng)用呼吸機期間的腸內(nèi)營養(yǎng)管理方法。方法：回顧性分析并總結(jié)2017年1月-12月128例行體外循環(huán)術(shù)后嬰幼兒的腸內(nèi)營養(yǎng)管理。結(jié)果：通過護(hù)理團(tuán)隊對腸內(nèi)營養(yǎng)的精細(xì)化管理，明顯縮短ICU呼吸機使用時間及住院時間。該組嬰幼兒術(shù)后免疫力提高，組織修復(fù)能力增強，提高了手術(shù)成功率。結(jié)論：把握恰當(dāng)?shù)奈改c道營養(yǎng)時間，掌握正確的腸內(nèi)營養(yǎng)方法，做好腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理，是改善胃腸道功能障礙，提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】體外循環(huán)；呼吸機；腸內(nèi)營養(yǎng)

【中圖分類號】R232 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20--01

先天性心臟病患兒術(shù)前由于反復(fù)呼吸道感染、充血性心力衰竭等原因，普遍處于營養(yǎng)不良狀態(tài)。術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激引起內(nèi)分泌代謝紊亂，機體免疫力下降和組織修復(fù)延遲[1]。如何做好術(shù)后的腸內(nèi)營養(yǎng)管理，提高免疫力，促進(jìn)組織修復(fù)，提高手術(shù)成功率，成為監(jiān)護(hù)醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的話題。我科2017年1月-12月共收治先心病嬰幼兒128例。術(shù)后采用精細(xì)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理，對腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理取得一定效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選擇2017年1月-12月在全麻體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)的嬰幼兒128例。其中男72例，女56例；體重2.8-15.8KG，平均10.42±3.78KG；年齡0-34月，平均12.58±8.57月。其中，室間隔缺損59例，房間隔缺損17例，法洛四聯(lián)征15例，房室間隔缺損10例，室間隔缺損合并房間隔缺損10例，肺靜脈異位連接7例，大動脈轉(zhuǎn)位5例，肺動脈閉鎖4例，右室雙出口1例。呼吸機使用時間17.53±22.98小時，ICU住院時間3.32±3.11天。

2 護(hù)理

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間 先天性心臟病患兒術(shù)后胃腸道粘膜通透性增加，容易引起細(xì)菌移位。胃腸道喂養(yǎng)能夠盡快改善腸粘膜的形態(tài)學(xué)變化，幫助腸道粘膜的生理功能恢復(fù)[2]。因此，術(shù)后應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。有研究者[3]認(rèn)為：對于超低出生體重兒合適的腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間，應(yīng)在具有腸內(nèi)喂養(yǎng)條件時的24h內(nèi)進(jìn)行，且越早越好。另有研究認(rèn)為[4]：ICU顱腦損傷患者48小時內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠有效改善患者營養(yǎng)狀況。我科在患兒術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定、無胃腸道出血的情況下，全麻清醒后6-8小時給予5-10ml白開水，觀察患兒是否出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應(yīng)。無上述癥狀術(shù)后第二日給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持；若血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則在穩(wěn)定后24小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。該組患兒18例胃腸營養(yǎng)開始時間大于24小時。3例出現(xiàn)體重下降，2例低心排，1例多器官功能衰竭，可能與患兒本身病情相關(guān)。其余患兒均未出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)方法 腸內(nèi)營養(yǎng)方法一般分為持續(xù)性泵入和間歇性注入兩種方法。持續(xù)性泵入時患兒胃腸道得不到適當(dāng)休息，間歇性注入時由于速度過快，量過多易引起嘔吐、腹瀉。我科采取間歇性注入與持續(xù)性泵入相結(jié)合的方式，即間歇性注入時采用微量注射泵持續(xù)泵入。即避免了注入速度過快引起的不良反應(yīng)，又適合胃腸道生理現(xiàn)象，使患兒在最大程度上汲取營養(yǎng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)溫度維持在38℃，喂養(yǎng)量由少漸多，營養(yǎng)液從白開水到5%葡萄糖過渡到母乳、配方奶等，間隔時間大于2-3小時。每次腸內(nèi)營養(yǎng)前抽取胃液查看胃殘余量，若胃殘余量小于喂養(yǎng)總量的25%，則返還潴留，原量給足；若胃殘余量占25-50%，則返還潴留，余量給足，如果下頓未改善，則停喂一次；若胃殘余量>50%，則停喂一次，下個小時繼續(xù)觀察吸收情況。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防

2.3.1 腹瀉 腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)較常見的并發(fā)癥，該組患兒的發(fā)生率為9.38%。腹瀉不但影響腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用效果，而且增加護(hù)理工作量[5]。腹瀉的發(fā)生率與腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度、營養(yǎng)液的濃度、嬰幼兒是否對乳糖耐受等因素相關(guān)。當(dāng)腹瀉發(fā)生時，留取便標(biāo)本，及時送檢；準(zhǔn)確記錄大便的顏色、性狀和量，準(zhǔn)確記錄患兒液體出入量，注意觀察患兒皮膚的彈性及有無脫水表現(xiàn)。腹瀉嚴(yán)重者，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。便后及時給予溫水清洗肛周，并涂氧化鋅軟膏，保持肛周皮膚的完整性。若患兒因乳糖不耐受引起腹瀉，應(yīng)及時更換脫乳糖奶粉。

2.3.2 惡心、嘔吐 嬰幼兒胃多呈水平胃，賁門較松弛且關(guān)閉作用差，故腸內(nèi)營養(yǎng)后容易發(fā)生嘔吐和溢奶。術(shù)后機械通氣的不適易引起惡心嘔吐。對于機械通氣的患兒，將床頭抬高15-20°，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，腸內(nèi)營養(yǎng)前后1h內(nèi)避免吸痰，減少刺激。

2.3.3 腹脹 腹脹可使膈肌抬高，影響肺換氣功能，延長呼吸機使用時間。因此，應(yīng)對腹脹予以高度重視。腹脹發(fā)生時，可給予胃腸減壓、開塞露灌腸、肛管排氣、溫水袋熱敷、腹部順時針按摩等方法改善其癥狀。循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定時，盡早撤離呼吸機。

2.3.4 誤吸 誤吸是嚴(yán)重而危險的并發(fā)癥。發(fā)生誤吸時，應(yīng)立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)，行腸胃減壓，及時吸出氣管插管內(nèi)胃內(nèi)容物，同時清理口鼻腔內(nèi)分泌物，此時不應(yīng)因血氧飽和度下降而進(jìn)行呼吸囊膨肺治療，以免胃內(nèi)容物進(jìn)入氣道深部引起吸入性肺炎的發(fā)生，加重患兒病情變化。

3 小結(jié)

全麻體外循環(huán)術(shù)后由于體外轉(zhuǎn)流、全身麻醉等原因可導(dǎo)致患兒胃腸功能障礙。要改善胃腸道功能障礙，除及時評估胃腸功能，給予相應(yīng)處理外，主要是早期腸道內(nèi)營養(yǎng)，以促進(jìn)胃腸蠕動。在此期間，護(hù)理人員應(yīng)掌握正確的腸內(nèi)營養(yǎng)方法，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，為提高手術(shù)成功率提供保障。

參考文獻(xiàn)

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