醫(yī)院內(nèi)部控制與成本核算管理中的問(wèn)題與對(duì)策

邱慧芳

摘要：隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，為了適應(yīng)醫(yī)療體制改革的需要和日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，當(dāng)前醫(yī)院必須加強(qiáng)內(nèi)部管理。落后陳舊的醫(yī)院內(nèi)部控制制度只會(huì)反作用于醫(yī)院本身和整個(gè)醫(yī)療體系。對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的優(yōu)化是減少醫(yī)院運(yùn)行成本的一大舉措，同時(shí)醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)自身的管理也是在促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。而醫(yī)院本身所存在的成本問(wèn)題，也在無(wú)形中加大了醫(yī)院的支出和管理難度，因此，當(dāng)務(wù)之急是對(duì)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療體制改革，促進(jìn)內(nèi)部控制的合理發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；內(nèi)部控制；成本核算管理；問(wèn)題；對(duì)策

醫(yī)療體制的改革被國(guó)家提上日程，同時(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也要求醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療體制改革。進(jìn)行醫(yī)療體制改革的重要方面是如何優(yōu)化醫(yī)院的內(nèi)部控制制度，同時(shí)需要關(guān)注醫(yī)院的成本核算問(wèn)題。本文將從醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時(shí)需要考慮到的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)入手，淺談如何將內(nèi)部控制制度嵌入成本核算。

一、內(nèi)部控制在成本核算中易出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

（一）內(nèi)部控制在成本核算中作用低

為了保證醫(yī)院行業(yè)的資金鏈穩(wěn)定以及各項(xiàng)業(yè)務(wù)的順利開(kāi)展，就要對(duì)這些不穩(wěn)定因素進(jìn)行嚴(yán)格的控制。目前醫(yī)院的成本管理模式大多只是反映事后的成本信息，沒(méi)有進(jìn)行事前的成本計(jì)劃和事中成本差異的揭示和分析，事后也沒(méi)有對(duì)成本進(jìn)行考核，缺乏科學(xué)管理，對(duì)成本消耗的合理性缺乏有效控制手段。醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行全成本核算，實(shí)施全過(guò)程控制，對(duì)醫(yī)院發(fā)生的所有成本進(jìn)行全方位的核算，以誰(shuí)受益誰(shuí)承擔(dān)的方式分?jǐn)偟綄?duì)應(yīng)的成本對(duì)象上。并建立成本考核、成本分析的評(píng)價(jià)體系、成本信息的反饋體系。

（二）內(nèi)部控制缺乏成本核算意識(shí)

目前醫(yī)院?jiǎn)T工大多成本意識(shí)淡薄，沒(méi)有成本核算的概念，如：辦公用品使用無(wú)節(jié)制，病房的燈常亮，空調(diào)門(mén)窗同時(shí)打開(kāi)等，購(gòu)置固定資產(chǎn)時(shí)缺少可行性論證，沒(méi)有對(duì)工作飽和度、人員配置比例進(jìn)行調(diào)研、規(guī)劃、控制，導(dǎo)致購(gòu)入的儀器閑置，資源浪費(fèi)。正是由于沒(méi)有對(duì)內(nèi)部控制一個(gè)全面系統(tǒng)、客觀的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致內(nèi)部控制并沒(méi)有得到有效的開(kāi)展和實(shí)施。

（三）管理過(guò)程無(wú)法透明化

醫(yī)院在進(jìn)行成本核算管理時(shí)，內(nèi)部控制本身出現(xiàn)的問(wèn)題難以保障成本核算的順利進(jìn)行。而醫(yī)院內(nèi)部控制制度不完善主要存在于兩個(gè)方面，一是內(nèi)控環(huán)境不佳，二是人事制度不完善。內(nèi)控環(huán)境不佳主要表現(xiàn)在內(nèi)部控制大多由財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)去牽頭，并沒(méi)有成立專(zhuān)門(mén)的內(nèi)控委員會(huì)。因財(cái)務(wù)部門(mén)的控制能力有限，無(wú)法適應(yīng)所有科室的具體要求，這也導(dǎo)致醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中容易出現(xiàn)問(wèn)題。其次，人事制度流于形式，一個(gè)是考核的標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有科學(xué)依據(jù)，二是考核的過(guò)程不夠嚴(yán)格，三是職工調(diào)動(dòng)沒(méi)有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)而造成人才流失，四是醫(yī)德教育不夠造成推諉責(zé)任問(wèn)題的出現(xiàn)。

（四）內(nèi)控審計(jì)工作難

內(nèi)部審計(jì)部門(mén)對(duì)于成本核算管理存在一個(gè)盲區(qū)，即重視程度不夠。醫(yī)院的管理者和基層的工作人員對(duì)于工作事項(xiàng)的執(zhí)行往往存在拖沓和敷衍的態(tài)度。這將嚴(yán)重導(dǎo)致醫(yī)院秩序難以得到維持。同時(shí)在執(zhí)行的過(guò)程，一旦發(fā)現(xiàn)大的失誤，互相推諉及逃避責(zé)任又無(wú)形中加大了工作難度。執(zhí)行者在執(zhí)行中一旦沒(méi)有有效的執(zhí)行醫(yī)院決策，醫(yī)院很難開(kāi)展下一項(xiàng)任務(wù)，勢(shì)必影響整個(gè)事情的完成度和內(nèi)部控制的審計(jì)。

其次醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層其本身也是醫(yī)療事業(yè)的工作者，日常對(duì)于工作的專(zhuān)注與醫(yī)院事項(xiàng)的管理是一個(gè)取舍的過(guò)程。過(guò)則存在領(lǐng)導(dǎo)者控制能力過(guò)強(qiáng)，反之是醫(yī)院工作不能快速處理。但在整個(gè)處理過(guò)程中，領(lǐng)導(dǎo)層和執(zhí)行層的主觀意識(shí)十分關(guān)鍵，他們對(duì)于工作的重視程度也影響著工作能不能夠順利甚至快速完成。這也具體表現(xiàn)在醫(yī)院進(jìn)行成本核算的管理時(shí)，還僅停留在科室成本的核算上，對(duì)于成本控制無(wú)法做到精準(zhǔn)，無(wú)法進(jìn)行有效內(nèi)部審計(jì)。

二、將內(nèi)部控制嵌入成本核算管理的方法

（一）完善內(nèi)部控制制度，幫助成本核算管理

醫(yī)院要想降低開(kāi)支，進(jìn)行合理的資源配置，獲得較長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展，就要加強(qiáng)內(nèi)部控制制度的建設(shè)。其次，制度的完善需要長(zhǎng)期的實(shí)踐總結(jié)，這要求制度的制定者必須依托于實(shí)際情況并做到制度的人性化。成本核算管理本身具有難度，主要表現(xiàn)在信息量太大難以估算，信息來(lái)源復(fù)雜且有虛假成分，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)難以限定時(shí)間段，對(duì)于成本核算分析難以進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。諸如此類(lèi)的問(wèn)題為醫(yī)院成本核算管理增加了難度，也無(wú)法確保部分工作能夠按時(shí)按量完成。在進(jìn)行成本核算的過(guò)程中，引入內(nèi)部控制，在進(jìn)行資源配置時(shí)，通過(guò)內(nèi)控來(lái)嚴(yán)格分配，做到對(duì)采購(gòu)資源的不浪費(fèi)。因此在進(jìn)行成本核算的過(guò)程中，要做到成本核算符合內(nèi)部控制的具體章程。

（二）將內(nèi)部控制細(xì)節(jié)化，真實(shí)化

在進(jìn)行成本核算的過(guò)程中，將任務(wù)進(jìn)行劃分，一是減少任務(wù)難度，二是促進(jìn)任務(wù)的快速高效完成。其次醫(yī)院內(nèi)部控制需要信息來(lái)源真實(shí)化，只有真實(shí)化的信息才能作用于內(nèi)部控制，才能作用于成本核算管理。但凡是信息來(lái)源出錯(cuò)，將影響的是整個(gè)處理過(guò)程。例如一起醫(yī)鬧事故背后的原因是什么，家屬的訴求是什么，醫(yī)院做出反應(yīng)的根據(jù)是什么，這都需要真實(shí)的反饋給領(lǐng)導(dǎo)層和管理層，從而幫助領(lǐng)導(dǎo)層和管理層將問(wèn)題進(jìn)行分析和解決。因此在問(wèn)題發(fā)生之前，內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)制定出相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，保證問(wèn)題出現(xiàn)的第一時(shí)間進(jìn)行合理控制和有效解決。為在進(jìn)行問(wèn)題處理時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)考慮各種處理方案在實(shí)施后所帶來(lái)的成本是多少，力求通過(guò)正確的處理方式將成本降到最低。

（三）合理配置內(nèi)部控制在成本核算中的資源

公立醫(yī)院醫(yī)療體制改革的日益深入，迫切要求醫(yī)院提高經(jīng)濟(jì)效益、降低各項(xiàng)成本、控制相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。因此醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時(shí)，內(nèi)部控制將資源進(jìn)行合理的配置，是減少成本支出的一個(gè)重要點(diǎn)。例如一個(gè)科室應(yīng)當(dāng)配比多少人員才能確保工作的正常進(jìn)行。這種資源的合理配置能夠減少醫(yī)院的成本支出，只有做到配置的合理化，才能促進(jìn)醫(yī)院工作的順利完成。

（四）內(nèi)部控制參與到成本核算管理

從經(jīng)濟(jì)管理的角度考慮，加強(qiáng)成本核算有利于促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制和節(jié)約運(yùn)行成本，提高醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)能力。內(nèi)部控制制度參與到成本核算管理主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

首先是落實(shí)責(zé)任，責(zé)任落實(shí)化主要是落實(shí)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，各科室領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制，各管理人員的負(fù)責(zé)制，各基層工作人員負(fù)責(zé)制。將責(zé)任逐層落實(shí)，才能在事故發(fā)生的第一時(shí)間找到負(fù)責(zé)人，才能快速的解決問(wèn)題。讓醫(yī)院所有員工親身參與到醫(yī)院的運(yùn)行中，能夠讓其產(chǎn)生主觀節(jié)約成本的意識(shí)。例如讓科室對(duì)成本核算進(jìn)行責(zé)任認(rèn)領(lǐng)，對(duì)節(jié)約成本的可進(jìn)行適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。

其次是分立權(quán)利，主要是將制定，執(zhí)行，監(jiān)督進(jìn)行三權(quán)分立，三者之間相互配合又相互制衡，借此保障醫(yī)院工作的高效完成。同時(shí)，這也避免了領(lǐng)導(dǎo)層的權(quán)利濫用，避免出現(xiàn)制定為執(zhí)行服務(wù)，監(jiān)督流于形式。權(quán)力的分立化幫助了醫(yī)院在進(jìn)行成本核算管理，具體表現(xiàn)在核算管理的參與人數(shù)變多，環(huán)節(jié)與環(huán)節(jié)相制衡，核算管理過(guò)程能夠受到監(jiān)督。例如將成本核算任務(wù)落實(shí)到個(gè)人頭上，減少他們對(duì)于資源的消耗。

第三是透明運(yùn)行，主要是將醫(yī)院的整個(gè)工作流程和監(jiān)督過(guò)程進(jìn)行公布展示，同時(shí)將運(yùn)行的過(guò)程透明化，也會(huì)減少醫(yī)院工作的失誤。通過(guò)各方面的監(jiān)督來(lái)保障在進(jìn)行成本核算的過(guò)程中，成本始終保持在一個(gè)合理的范圍內(nèi)。

第四是高效執(zhí)行，這要求醫(yī)院內(nèi)部控制的執(zhí)行人員認(rèn)真落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)層所部署的任務(wù)，內(nèi)部控制的高效化運(yùn)行能夠提升成本核算管理的高效化，幫助其在支出運(yùn)算和審計(jì)時(shí)保持高效的狀態(tài)。這就要求在進(jìn)行成本核算時(shí)，需要依托于高效的運(yùn)算軟件來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。而相關(guān)執(zhí)行人員也需要在成本核算過(guò)程中保持一個(gè)高效的水準(zhǔn)。

三、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院各階層共同參與、共同負(fù)責(zé)的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系，以相互監(jiān)督、相互制約、彼此聯(lián)結(jié)、共同識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，有利于醫(yī)院進(jìn)行宏觀調(diào)控與監(jiān)管，促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、降低經(jīng)營(yíng)成本、盤(pán)活存量資產(chǎn)、提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。同時(shí)將內(nèi)部控制與成本核算進(jìn)行結(jié)合能夠更為長(zhǎng)效的服務(wù)于醫(yī)院工作，能夠更好的服務(wù)于社會(huì)。對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部控制與成本核算管理，醫(yī)院當(dāng)從實(shí)際情況出發(fā)，堅(jiān)持以人為本的思考，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)任務(wù)的順利高效完成。

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