經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)在神經(jīng)外科重型顱腦外傷中的應用

鄭芳

【摘 要】：探討重型顱腦外傷患者行經(jīng)皮胃鏡胃造屢術(shù)的優(yōu)點及護理。通過對25例重型顱腦外傷患者經(jīng)皮胃鏡胃造疹術(shù)（PeerutaneousEndoseopieGastromy，pEG），對于患者臨床治療及護理方法進行回顧性分析。結(jié)果25 例實施經(jīng)皮胃造瘺術(shù)后，均未出現(xiàn)造瘺口藥物阻塞和意外拔管。結(jié)論PEG具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，可減少并發(fā)癥等優(yōu)點，保證了有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，提高了生命質(zhì)量，值得推廣。

【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）11-03--01

對于嚴重創(chuàng)傷、長期昏迷而無法正常進食或接受全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）的患者來說，營養(yǎng)嚴重不足或胃腸內(nèi)環(huán)境紊亂造成的腸黏膜萎縮、腸絨毛減少甚至潰瘍可嚴重影響患者恢復進程[1]。 因原發(fā)損傷嚴重，重型顱腦外傷者多有合并損傷或并發(fā)癥，致使意識障礙時間較長，甚至呈持續(xù)性植物狀態(tài)。這些病人治療康復時期較長，且需長期營養(yǎng)支持，長期的腸外營養(yǎng)不現(xiàn)實，保持良好的腸內(nèi)營養(yǎng)是康復的重要因素之一。我科從2017-8-1至2018-7-31對25例重型顱腦外傷患者行胃鏡下經(jīng)皮胃造屢術(shù)），現(xiàn)對其優(yōu)點及護理措施進行總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料： 選擇2017-8-1至2018-7-31間我院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷經(jīng)皮胃造瘺術(shù)病人25例病歷資料，男13例，女12例，年齡 35-78歲； 所有病例符合下列手術(shù)指征為： 入選標準（l）頭顱CT提示顱腦外傷；（2）GCS評分3-8分，持續(xù)昏迷超過7天；（3）無肺部損傷合并癥。腦出血9例，腦腫瘤術(shù)后12例，腦挫裂傷4例。在傷后第 7- 14 天進行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，術(shù)后24 小時開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2 手術(shù)方法： 將胃鏡常規(guī)插入胃內(nèi)，充氣致一定程度后，調(diào)整胃鏡在體內(nèi)的光源引導體外觸診腹壁，尋找理想腹壁穿刺點，將導管針予穿刺點刺入胃內(nèi)，取出針心，將引導絲從套管送入胃內(nèi)，胃鏡下用活檢鉗夾住導絲將其引出口腔，在體外將造瘺管與導絲連接后拉入胃內(nèi)，經(jīng)腹壁穿出至腹壁外，胃鏡觀察見內(nèi)墊片在胃前壁固定好，固定腹壁外墊片及造瘺管。造瘺管通常采用有內(nèi)外橫杠的硅膠或硅膠類導管，可起到固定導管，防止其在造瘺口處移動。最后固定導管，縫合切口，用無菌紗布覆蓋造瘺管外口。

2 結(jié)果

25 例實施經(jīng)皮胃造瘺術(shù)后，均未出現(xiàn)造瘺口藥物阻塞和意外拔管。

3 護理

3.1 術(shù)前護理： 對患者的具體病情進行整體評估，并告知患者的注意事項、目的，向患者解釋手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的腹脹、腹痛、惡心等不適的情況，引導患者通過深呼吸來對手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的不適情況進行緩解[2]。術(shù)前禁食12h。

3.2 術(shù)后造瘺管護理：護士應做好生命體征監(jiān)測，并及時記錄造瘺管置管長度及局部滲液情況。每天用 2%碘伏消毒造瘺管周圍皮膚，更換敷料1-2次，直至造瘺口形成。同時觀察造瘺口周圍有無紅、腫、熱、痛及胃內(nèi)容物滲漏，保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔，防止感染。造瘺管固定松要適宜，過緊會導致胃壁和腹壁缺血壞死或造瘺管脫出； 過松會引起管旁外滲致傷口感染。做好造瘺管每日的檢查和記錄。教會病人及家屬防止造瘺管意外脫出的方法。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)及護理： 術(shù)后禁食24h。24h 后可給予少量低濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液造瘺管注入，病人若無不適，可 50ml、100ml 及200ml 逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度及劑量，每次量最多不超過 200ml。應盡可能抬高病人床頭，使病人處于半臥位或坐位；以減少胃食管反流。條件允許時可以用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制，勻速滴入。如病人有腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道反應時，可根據(jù)情況適當減少腸內(nèi)營養(yǎng)液的用量。此外營養(yǎng)液可適當加溫，同時輔助應用促進消化或增強胃腸動力的藥物。每餐喂食結(jié)束后需給予50 ml溫水沖洗造瘺管，以防造瘺管堵塞。

3.4 并發(fā)癥觀察和護理：3.4.1誤吸是較嚴重的并發(fā)癥之一。常因嘔吐時食物進入氣管或胃潴留造成食物反流；如管飼后馬上吸痰也易引起胃內(nèi)容物反流入氣管。護理中應掌握食物的量、輸注速度、溫度； 選擇半坐位，符合在消化道的正常運動方向。因此管飼過程和管飼后予抬高床頭角度≥30°，可有效防止胃內(nèi)容物反流。合理安排吸痰時間，在給病人管飼前應進行徹底吸痰，管飼后 1 h 內(nèi)盡量不吸痰。病人一旦發(fā)生誤吸，應盡快吸出口腔、咽喉、氣管內(nèi)的食物，情況較嚴重時可用纖維支氣管鏡沖洗，配合抗生素治療。3.4.2堵管可能因為食物顆粒過大食物粘附管腔及食物或藥物配伍不當形成凝塊所致。給藥后用50 ml溫開水沖洗管道，盡量避免與營養(yǎng)液混合。3.4.3脫管 翻身、穿脫衣時導管固定不當是常見原因。因妥善固定，必要時使用約束帶，每班床頭交接班。

4 小結(jié)

重癥顱腦損傷患者由于延髓是腦內(nèi)控制會咽功能的重要神經(jīng)中樞，延髓麻痹患者會出現(xiàn)吞咽困難、失語等癥狀，無法進食。經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)，無需外科手術(shù)和全身麻醉，僅在胃鏡室靜脈全麻下進行。整個過程均在胃鏡直視下完成，避免了過去剖腹胃造瘺手術(shù)時給患者帶來的痛苦，安全可靠，并發(fā)癥少。

參考文獻

郭宏興， 高珂， 陳曦， 等. 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺在鼻咽癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)的應用[J]. 廣州醫(yī)藥， 2014， 45（2）： 29-31.

霍建珊，張德葵，沈利平，等例鼻咽癌放射治療后進食困難患者的康復護理.中華護理雜志2012.47（7）：616-618