伴頑固性高血壓的左側(cè)腎上腺巨大創(chuàng)傷性血囊腫一例誤診分析

劉青松

【摘 要】：報(bào)告我院一例因頑固性高血壓就診，后發(fā)現(xiàn)腎上腺假性囊腫患者的臨床資料及診斷治療經(jīng)過(guò)，術(shù)前影像及臨床診斷腹膜后占位性病變，術(shù)后病理為來(lái)源于腎上腺的創(chuàng)傷性血囊腫。說(shuō)明較大的腎上腺囊腫影像定性定位的局部性及綜合臨床資料的重要性。

【關(guān)鍵詞】：高血壓；腎上腺囊腫；誤診

【中圖分類號(hào)】R814.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）11-03--01

腎上腺囊腫是臨床上較為少見(jiàn)的病例，多在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，不斷有類似病例報(bào)道。我院于2015年8月收治一例巨大腎上腺創(chuàng)傷性血囊腫伴頑固性高血壓病例尤為少見(jiàn)?，F(xiàn)就此例分析報(bào)告如下。

病例資料

患者，女，63歲。患者患有高血壓病史多年，最高血壓高達(dá)200/130mmHg以上，服降壓藥治療效果不佳。入院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左腹部有一包塊，無(wú)壓痛，無(wú)腰部隱痛不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱。 查體：T：36.3℃，P：80次/分，R：19次/，BP180/110mmHg。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)分泌檢查均在正常范圍，24h尿兒茶（CA）475mmol/24h、24h尿游離皮質(zhì)醇（UFC）201mmol/24h、血清促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）12.3pmol/L，術(shù)前血鉀4.12 mmol/L。 既往史：20年前左腰部因車禍?zhǔn)軅^(guò)。

全腹部CT示：左中上腹部見(jiàn)巨大類圓形囊狀低密度影，最大徑線約18.3×18.5×19.2cm，邊界清晰，其內(nèi)密度均勻，CT值約17.4-23.1Hu，囊壁厚薄不均勻，可見(jiàn)多發(fā)呈蛋殼樣鈣化，局部呈結(jié)節(jié)狀軟組織密度，CT值約39.2Hu。左腎上腺結(jié)構(gòu)不清，胰腺及左腎受壓（圖A）。CT診斷：左中上腹部巨大囊性占位病變，多考慮來(lái)源于腎臟。MR示：左側(cè)腹膜后可見(jiàn)一巨大囊性占位性病變，大小約為19.8X17.9X18.5cm，T1WI呈低信號(hào)，T2WI及IRTSE序列呈高信號(hào)，其內(nèi)可見(jiàn)脂液分層，呈等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，囊壁不均勻增厚，呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀，部分鈣化，邊界尚清，與左腎上極關(guān)系密切（圖B）。MR診斷：左側(cè)腹膜后占位性病變，考慮為囊性畸胎瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤壞死可疑。

手術(shù)取左第12肋下切口，長(zhǎng)約20cm，打開(kāi)腎周筋膜及脂肪囊，游離左腎及腫瘤，可見(jiàn)腫瘤大小約19X18X19cm，與周圍粘連，與左腎上腺界限不清，左腎動(dòng)脈位于腫瘤后內(nèi)側(cè)走行，明顯變細(xì)且受壓，仔細(xì)分離腫瘤與左腎順利，保護(hù)切口，切開(kāi)腫瘤放出腫瘤內(nèi)液體約4000ml，腫瘤內(nèi)有大量性質(zhì)不明新生物，仔細(xì)分離腫瘤周圍，保護(hù)腫瘤周圍器官，順利切除腫瘤及左緊腎上腺并送檢。病理診斷：左側(cè)腎上腺創(chuàng)傷性血囊腫。病變囊壁除少部分腎上腺組織外，其厚薄不均組織為不同程度纖維組織增生，伴有玻璃樣變、壞死組織及鈣化，并可見(jiàn)多發(fā)陳舊出血灶、吞噬細(xì)胞及含鐵血黃素顆粒（圖C、D）。囊液為淡黃色膿性液體?；颊咝g(shù)后血壓很快恢復(fù)正常，多次血壓監(jiān)測(cè)102-130/68-90 mmHg，10天后患者康復(fù)出院。

討論

腎上腺囊腫是臨床上少見(jiàn)病例，大多在臨床體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，多無(wú)內(nèi)分泌癥狀，少數(shù)因腫塊過(guò)大壓迫鄰近臟器引起才檢查發(fā)現(xiàn)，據(jù)文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)，在尸檢中發(fā)現(xiàn)率約0.064%-0.84%。病理上常分為4種類型：①內(nèi)皮性囊腫；②假性囊腫，由外傷、感染或良惡性腎上腺腫瘤致出血形成；③上皮性囊腫；④寄生蟲(chóng)性囊腫。其中前兩類分別占45%和39%。文獻(xiàn)報(bào)道3%的腎上腺囊腫是有功能的，其中1.7%的病例為嗜鉻細(xì)胞瘤壞死或腎上腺出血形成，創(chuàng)傷性血囊腫是由于外傷引起血腫，繼而被結(jié)締組織包裹而成，無(wú)內(nèi)襯上皮，囊壁的纖維結(jié)締組織中含鐵血黃素沉著。屬假性囊腫。而常見(jiàn)病因中以創(chuàng)傷性血囊腫并伴有頑固性高血壓更為少見(jiàn) ，本病例即是如此。其中伴有血壓增高的少數(shù)患者，雖然并非兒茶酚胺增多所致，但術(shù)后血壓可恢復(fù)到正常。其原因可能為囊腫壓迫腎動(dòng)脈所致。本例患者除了多年頑固性高血壓癥狀無(wú)其它不適，入院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左腹部有一包塊。CT檢查診斷為囊腫不難，但判斷腫瘤來(lái)源沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，MR檢查發(fā)現(xiàn)病灶囊壁厚薄不均，局部有結(jié)節(jié)突出，內(nèi)可見(jiàn)脂液分層，為長(zhǎng)期纖維組織增生及壞死脫落組織形成。MRI表現(xiàn)為包膜完整的長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)，邊緣低信號(hào)環(huán)鈣化，CT見(jiàn)多發(fā)呈蛋殼樣鈣化，蛋殼樣鈣化為其特征性表現(xiàn)。結(jié)合20年前外傷的既往史及手術(shù)后患者頑固性高血壓的很快恢復(fù)，臨床診斷就可以明確，術(shù)后病理進(jìn)一步證實(shí)。

鑒別診斷

較小的腎上腺囊腫CT及MR檢查診斷不難，對(duì)于腹膜后較大甚至巨大囊腫須鑒別來(lái)源和定性。與腎上極囊腫的鑒別，增強(qiáng)后可觀察到腎上極雖受壓，但腎皮質(zhì)強(qiáng)化后形態(tài)完整，皮質(zhì)密度較腎上腺囊壁密度高，對(duì)于右側(cè)囊腫須與肝囊腫鑒別。壞死囊變的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤看起來(lái)像內(nèi)腔不光滑的厚壁囊腫，多有分房和間隔，實(shí)驗(yàn)室檢查血和尿的兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定對(duì)診斷有幫助，以尿的去甲腎上腺素和腎上腺素的測(cè)定最為敏感。而隱匿型嗜鉻細(xì)胞瘤應(yīng)尤為臨床重視，防止手術(shù)時(shí)擠壓腫塊引起突發(fā)血壓升高而致死[8]。后腹膜囊性畸胎瘤兒童較多見(jiàn)，一般能發(fā)現(xiàn)脂肪密度及骨化和鈣化密度CT值的組織。腎上腺包囊蟲(chóng)病，常有牧畜地區(qū)生活史，Casoni皮試常陽(yáng)性，CT顯示囊內(nèi)分隔，大囊內(nèi)有小囊，囊壁和分隔可鈣化，較易鑒別。

綜上所述，對(duì)于較大的腎上腺囊腫，單就CT和MR診斷其定位定性是有一定的局限性，對(duì)此病的準(zhǔn)確診斷還是要綜合臨床資料及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

參考文獻(xiàn)

任小波，石永勝，蔡豐.腎上腺囊腫的影像學(xué)診斷[J].臨床放射學(xué)雜志，1999。18（1）：35

許達(dá)生等 臨床CT診斷學(xué)：CT診斷要點(diǎn)、少見(jiàn)征象與誤診分析[M]，2007.280.