三種齦下沖洗液輔助治療慢性牙周炎的臨床療效對比

宋元英 趙強(qiáng) 楚德國

[摘要] 目的 探討與分析三種齦下沖洗液輔助治療慢性牙周炎的臨床效果。 方法 選取2016年6月～2017年6月就診于航空總醫(yī)院、北京市垂楊柳醫(yī)院的400例中、重度慢性牙周炎患者的上頜第一磨牙作為實(shí)驗(yàn)牙齒，將其分為雙氧水組、碘伏組、雙氧水+碘伏組、生理鹽水組，每組各100例。進(jìn)行齦上潔治、齦下刮治和/或根面平整后，雙氧水組、碘伏組、雙氧水+碘伏組分別使用雙氧水、碘伏、雙氧水+碘伏行牙周袋內(nèi)沖洗，生理鹽水組采用0.9%生理鹽水作為對照。每周沖洗1次，連續(xù)4周。治療前與治療后對比分析各組牙周檢查指數(shù)[牙齦指數(shù)（GI）、出血指數(shù)（BI）、附著喪失（AL）、牙周袋深度（PD）]。 結(jié)果 治療后，四組患者的GI、BI、AL及PD均較治療前明顯降低，且雙氧水+碘伏組AL和PD均低于雙氧水組、碘伏組、生理鹽水組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療后，四組患者GI和BI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 三種齦下沖洗液均可不同程度提高療效，其中雙氧水和碘伏合用對輔助治療牙周炎效果更好。

[關(guān)鍵詞] 慢性牙周炎；齦下沖洗；碘伏；雙氧水

[中圖分類號(hào)] R781 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（c）-0094-04

[Abstract] Objective To investigate and analyze the clinical efficacy of three types of subgingival irrigation as adjunctive therapies in the treatment of chronic periodontitis. Methods A total of 400 maxillary first molar of patients with chronic periodontitis in the Aviation General Hospital and Beijing Chuiyangliu Hospital from June 2016 to June 2017 were selected and divided into hydrogen peroxide group， Iodophor group， hydrogen peroxide + Iodophor group and NS group， with 100 patients in each group. After subgingival scaliing and or root planning， teeth to all the subjects， patients in hydrogen peroxide group， Iodophor group， and hydrogen peroxide + Iodophor group were irrigated by hydrogen peroxide， Iodophor， hydrogen peroxide + Iodophor， respectively， and the NS group was irrigated with 0.9% NS as the control. Once a week， for 4 weeks. Parameters including gingival index （GI）， bleeding index （BI）， attachment level （AL） and probing depth （PD） were compared before and after treatment. Results After treatment， GI， BI， AL and PD of patients in the four groups were significantly reduced， and the PD and AL of the hydrogen peroxide + Iodophor group were significantly lower than those of the other three groups （P < 0.05）. After treatment， there was no significant difference in GI or BI among the four groups （P > 0.05）. Conclusion All the three types of subgingingival irrigation can improve the curative effect to different degrees， and compared with other simple subgingival irrigating solutions， hydrogen peroxide and Iodophor achieves better clinical effectiveness.

[Key words] Chronic periodontitis； Subgingival irrigation； Iodophor； Hydrogen peroxide

慢性牙周炎（chronic periodontitis，CP）是一種多因素疾病，牙菌斑和其礦化后形成的牙石是導(dǎo)致牙周感染的根本原因，其打破了牙周正常微生態(tài)環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡，從而出現(xiàn)牙齦出血、牙根暴露、牙齒松動(dòng)等臨床癥狀[1]。清除齦上和齦下的菌斑及牙石作為牙周病的基礎(chǔ)治療方式，有利于營造菌斑控制的條件，但在牙周袋過深、根分叉病變嚴(yán)重的情況下，治療效果常常不盡人意且易復(fù)發(fā)，因此齦下沖洗變得尤為重要[2]。有學(xué)者[3]發(fā)現(xiàn)，雙氧水與碘伏合用每天漱口2次，能有效降低細(xì)菌的數(shù)量及慢性齦炎的發(fā)生。基于此，筆者將兩者合用作為齦下沖洗液，探討其輔助治療慢性牙周炎的臨床效果。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2017年6月就診于航空總醫(yī)院、北京市垂楊柳醫(yī)院的400例中、重度慢性牙周炎患者的上頜第一磨牙作為研究對象，年齡44～74歲，平均（68.0±4.4）歲。將400例患者分成四組，每組100例，進(jìn)行齦上潔治、齦下刮治和/或根面平整后，分別用雙氧水、碘伏、雙氧水+碘伏及0.9%生理鹽水行牙周袋內(nèi)沖洗。本研究方案經(jīng)航空總醫(yī)院、北京市垂楊柳醫(yī)院口腔科醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署術(shù)前知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙周袋深度≥5 mm；②患牙松動(dòng)度≤Ⅱ度；③X線片顯示牙槽骨有不同程度吸收；④牙周炎病程5～10年，口內(nèi)余牙≥20顆。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有全身系統(tǒng)性疾??；②近半年有牙周治療史，且服用治療藥物；③有碘過敏史；④患牙頸部有充填物；⑤患牙合并齲病、牙髓炎及根尖周??；⑥有吸煙史；⑦妊娠期女性。

1.3 方法

1.3.1 齦上潔治與口腔衛(wèi)生宣教 每位患者在實(shí)驗(yàn)1周前均需進(jìn)行齦上潔治，醫(yī)生在初診及每次復(fù)診時(shí)要進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教與指導(dǎo)，包括正確的刷牙方法以及牙線、沖牙器、牙間隙刷的配合使用，以達(dá)到良好的口腔衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 沖洗液配制 雙氧水組：用沖洗針抽取3%雙氧水5 mL。碘伏組：用沖洗針抽取0.25%碘伏5 mL。雙氧水+碘伏組：用5 mL沖洗針抽取3%雙氧水2.5 mL，加入0.5%碘伏2.5 mL，稀釋后碘伏濃度為0.25%。對照組：用沖洗針抽取0.9%生理鹽水5 mL。

1.3.3 齦下刮治和/或根面平整術(shù)+齦下沖洗 上頜第一磨牙用超聲齦下潔治器聯(lián)合手用齦下刮治器進(jìn)行齦下刮治和/或根面平整后，將患牙隔濕，選擇一組沖洗液，將針頭伸入到實(shí)驗(yàn)牙距袋底約2 mm處沖洗約15 s，沖洗劑量為5 mL，同時(shí)用強(qiáng)吸唾器將沖洗液吸走，連續(xù)4周，每周均用同種沖洗液對實(shí)驗(yàn)牙進(jìn)行沖洗。告知患者在治療期間禁止使用抗生素以及含有類似藥物的漱口液。

1.3.4 牙周檢查指數(shù)記錄 在患者接受治療前，進(jìn)行牙周檢查并記錄牙周檢查指數(shù)；對患牙進(jìn)行治療并接受連續(xù)4周的牙周袋沖洗，再過2周后對患牙進(jìn)行牙周檢查指數(shù)記錄。牙周檢查指數(shù)主要包括如下內(nèi)容：①牙齦指數(shù)（GI）：判斷牙齦病變的程度，檢查是將牙周探針放到游離齦邊緣齦溝開口處，輕觸牙齦，緩慢滑動(dòng)。以0～3級(jí)計(jì)分：0=正常牙齦；1=牙齦輕度炎癥：牙齦顏色輕度改變并水腫，探診不出血；2=牙齦中等炎癥：牙齦紅腫、光亮，探診出血；3=牙齦嚴(yán)重炎癥：牙齦充血腫脹明顯并伴自發(fā)性出血，偶有潰瘍。②出血指數(shù)（BI）：醫(yī)生將牙周探針輕輕地插入牙周袋底，取出探針30 s后，觀察患牙有無出血及出血情況。以0～5級(jí)計(jì)分：0=牙齦健康，無炎癥及出血；1=牙齦顏色有炎癥性改變，探診不出血；2=探診后點(diǎn)狀出血；3=探診出血沿牙齦緣擴(kuò)散；4=出血流滿并溢出齦溝。5=自動(dòng)出血。③附著喪失（AL）：指游離齦緣至袋底的距離與釉牙骨質(zhì)界到齦緣的距離之差，以mm為單位取整數(shù)。④牙周袋深度（PD）：游離齦緣至牙周袋底之間的距離，以mm為單位取整數(shù)。每顆牙以頰舌面的近中、遠(yuǎn)中、中央6個(gè)位點(diǎn)計(jì)分，每個(gè)位點(diǎn)分別測量3次，統(tǒng)計(jì)6個(gè)位點(diǎn)的數(shù)值并計(jì)算平均值作為最終數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，四組實(shí)驗(yàn)牙的GI、BI、AL、PD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，四組患者的GI、BI、AL及PD均較治療前明顯降低，且雙氧水+碘伏組AL和PD均優(yōu)于雙氧水組、碘伏組、生理鹽水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療后，四組GI和BI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

3 討論

CP是好發(fā)于口腔的一種牙周疾病，約占所有牙周炎患者的95%，大量研究表明牙齦炎是牙周炎的前驅(qū)和危險(xiǎn)因素[4]。齦上潔治與齦下刮治術(shù)和/或根面平整術(shù)是目前臨床上非手術(shù)治療慢性牙周炎最有效的方法之一[5]，但深牙周袋3 mm以下部位容易殘留細(xì)菌。本次研究中所有患者均為中、重度慢性牙周炎，其牙周袋深度均大于5 mm，且患牙均有不同程度松動(dòng)，使齦下刮治術(shù)和/或根面平整的操作受到限制，無法實(shí)現(xiàn)徹底清除牙周袋深部的致病物質(zhì)，這也是導(dǎo)致牙周病容易復(fù)發(fā)的主要原因，因此術(shù)后需給予適當(dāng)?shù)妮o助治療[6]。由于服用抗菌藥物易產(chǎn)生耐藥性以及過敏反應(yīng)等副作用，所以該方法已經(jīng)被逐漸棄用。相較于全身應(yīng)用藥物，局部給藥有很多優(yōu)點(diǎn)，如降低對胃腸道的刺激、直達(dá)靶向組織、用藥劑量低、無藥物首過代謝、減少給藥頻率等。這種給藥方式使對患者的傷害降到最低，所以其依從性也會(huì)提高。現(xiàn)在口腔醫(yī)生多采用局部給藥，即采用齦下沖洗輔助其他方式治療慢性牙周炎，以達(dá)到清除細(xì)菌的目的[7-9]。

對牙周袋進(jìn)行齦下沖洗作為慢性牙周炎的一種輔助治療手段，與齦上潔治與齦下刮治術(shù)和/或根面平整術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可大大提高牙周非手術(shù)治療的效果。基于前人的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，本研究選取400例中、重度牙周炎患者的上頜第一磨牙作為研究對象，等分成四組，進(jìn)行齦上潔治、齦下刮治和/或根面平整后，分別用雙氧水、碘伏、雙氧水+碘伏及0.9%生理鹽水連續(xù)沖洗4周，每周沖洗1次，間隔2周后進(jìn)行術(shù)后復(fù)查評估治療效果。實(shí)驗(yàn)中之所以會(huì)選擇6周后再次進(jìn)行牙周檢查，是因?yàn)榻Y(jié)締組織的修復(fù)在術(shù)后2～3 d時(shí)最活躍，并可持續(xù)2～3周。深牙周袋的組織完全修復(fù)或形成新附著則可能長達(dá)數(shù)月，多數(shù)以長結(jié)合上皮附著于根面，也可有少量的新生骨或新附著形成。因此，在根面平整術(shù)后的2～4周內(nèi)不宜探袋底，以免破壞組織的愈合過程，同時(shí)探診效果也不確切。本研究結(jié)果顯示：治療前，四組實(shí)驗(yàn)牙的GI、BI、AL、PD相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，四組實(shí)驗(yàn)牙的GI、BI、AL、PD均顯著降低（P < 0.05），且降低幅度不一；這說明齦下沖洗液可提高牙周基礎(chǔ)治療的整體療效，減輕牙周組織的炎癥狀態(tài)。本研究每周的袋內(nèi)沖洗均由專業(yè)的牙周科醫(yī)生進(jìn)行，盡量減小實(shí)驗(yàn)誤差，同時(shí)也保證了基礎(chǔ)治療的質(zhì)量和效果?，F(xiàn)在臨床上有些研究是患者自己采用一些特殊裝置進(jìn)行牙周袋內(nèi)沖洗，由于患者不具備專業(yè)的牙周解剖知識(shí)以及操作較困難，導(dǎo)致牙周沖洗的療效和患者的依從性大大降低。另外，齦下刮治和/或根面平整術(shù)后如果由患者自行袋內(nèi)沖洗洗，勢必造成牙周組織的二次損傷，不利于術(shù)后組織的正常愈合。

目前，雙氧水是臨床上最常使用的齦下沖洗液。它具有抗菌和殺菌作用，且不受膿血的影響，對治療急性壞死性齦炎非常有效。單獨(dú)使用雙氧水進(jìn)行齦下沖洗主要是因?yàn)槠溽尫诺男律鷳B(tài)氧能夠改變深牙周袋的厭氧環(huán)境，抑制厭氧菌生存，繼而產(chǎn)生殺菌、減輕牙周組織炎癥的作用[10]。有研究表明，雙氧水對某些類型牙周炎患者的伴放線聚集桿菌具有潛在的抑制作用。雙氧水作為齦下沖洗液雖然會(huì)具有一定的臨床效果，但由于其分解速度非?？?，尚未殺滅牙周袋內(nèi)細(xì)菌便已轉(zhuǎn)變?yōu)榉肿友酰瑥亩鴮?dǎo)致治療效果減弱[11]。

碘伏是表面活性劑聚乙烯吡咯烷酮與碘的絡(luò)合物，由于表面活性劑具有吸附作用，因而游離的碘易作用于細(xì)菌胞體上，碘的殺菌與抗菌原理在于氧化細(xì)菌胞質(zhì)的活性基因，并與蛋白質(zhì)的氨基酸結(jié)合，抑制微生物活性，使其變性致其死亡。牙周袋內(nèi)主要為常見需氧菌及厭氧菌，碘伏對其都有較好的抑菌和滅菌作用。Rosling等[12]進(jìn)行超聲潔治時(shí)將水流連接到0.05%的碘伏溶液中，進(jìn)行治療的同時(shí)將碘伏溶液灌入牙周袋內(nèi)起到?jīng)_洗和殺菌作用，通過對實(shí)驗(yàn)牙長時(shí)間的觀察發(fā)現(xiàn)單根牙7 mm以上的牙周袋，上述治療后附著喪失減少一半左右，結(jié)果明顯優(yōu)于生理鹽水對照組。現(xiàn)在碘伏作為齦下沖洗液治療牙周病的研究非常多，但它的最佳治療濃度仍有很大爭議。Gocke等[13]在體外探究碘伏抑菌濃度時(shí)發(fā)現(xiàn)0.1%～1.0%低濃度的碘伏具有更強(qiáng)的殺傷力，而不是10%。有學(xué)者認(rèn)為這可能與體內(nèi)、體外的差異有關(guān)，也有可能稀釋導(dǎo)致了自由碘增多而產(chǎn)生這一結(jié)論[14]。目前國內(nèi)外關(guān)于低濃度聚維酮碘的局部應(yīng)用效果尚無統(tǒng)一定論，因此碘伏的最佳治療濃度有待探究。

雙氧水與碘伏合用作為碘氧療法的改進(jìn)，其殺菌、抑菌原理與碘氧療法相似，但前者具有操作簡單，原材料來源廣等優(yōu)點(diǎn)。查閱文獻(xiàn)未見雙氧水與碘伏合用于牙周齦下沖洗，但于丹等[15]將其用作一次法根管治療術(shù)的術(shù)后反應(yīng)控制，發(fā)現(xiàn)效果非常好。碘伏、雙氧水均為臨床上常用的殺菌溶液，雙氧水對專性厭氧菌有明顯的殺菌作用。雙氧水與碘伏合用后可在牙體表面形成一層有效地殺菌薄膜，對細(xì)菌、真菌都具有良好的殺菌作用，可大大提高牙周基礎(chǔ)治療的臨床療效。Caufield等[16]也曾報(bào)道碘伏和雙氧水協(xié)同使用具有高效、迅速的殺菌能力和清潔作用。同時(shí)Greenstein等[17]也提出雙氧水和碘伏的聯(lián)合作用抑制牙齦卟啉單胞菌的能力比單獨(dú)使用碘伏治療效果好。推測出現(xiàn)上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能是因?yàn)閇18-20]：①雙氧水與碘伏發(fā)生化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生新生態(tài)的碘與氧；②化學(xué)反應(yīng)發(fā)生時(shí)產(chǎn)生大量熱量，可改善局部新陳代謝、加快血液循環(huán)。③反應(yīng)發(fā)生時(shí)可產(chǎn)生豐富的泡沫，可對牙周袋內(nèi)的細(xì)菌、壞死組織及食物殘?jiān)_(dá)到?jīng)_洗清除的作用。

本研究結(jié)果顯示治療后，對于AL和PD，雙氧水+碘伏組療效優(yōu)于其他各組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），推斷原因?yàn)檠啦酃鞘怯晒羌?xì)胞和礦化的基質(zhì)構(gòu)成，骨基質(zhì)中所含的骨生長因子能夠促進(jìn)細(xì)胞分化和新骨形成，而雙氧水與碘伏合用具有強(qiáng)化骨誘導(dǎo)作用，促進(jìn)骨和牙齒中成骨細(xì)胞合成并分泌骨鈣素，維持并加快骨的礦化進(jìn)程。而對于GI和BI，四組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），可能與病例的選擇、患者保持較好口腔習(xí)慣的良好依從性等原因有關(guān)。

大量研究表明機(jī)械治療聯(lián)合局部藥物沖洗對治療牙周炎效果更佳[21]。此治療方式可有效減少致病菌，改善牙周組織的炎癥狀態(tài)，減少牙周袋深度與附著喪失。另外，牙周袋內(nèi)微生物在菌斑生物膜的保護(hù)作用下不易清除，機(jī)械治療可將其破壞，增強(qiáng)后續(xù)治療效果。本研究提示，齦下刮治/根面平整術(shù)聯(lián)合雙氧水+碘伏作為齦下沖洗液輔助治療慢性牙周炎可有效提高臨床療效，減輕牙周組織的炎癥狀態(tài)。另外，雙氧水+碘伏合劑不僅具有無刺激、不致敏、對人體無害等優(yōu)點(diǎn)，而且它不會(huì)使牙齒著色，不腐蝕金屬修復(fù)體，操作簡便，價(jià)格低廉[22]。

經(jīng)過齦下刮治后，如果不能堅(jiān)持控制齦上菌斑，雖然短期內(nèi)能使探診深度減少，但2個(gè)月后齦下菌斑和臨床探診深度又會(huì)回到刮治前的水平，療效短暫。而若在治療后能堅(jiān)持自我口腔衛(wèi)生維護(hù)，定期復(fù)診，則牙周炎癥消失，這就提示牙周炎整體治療結(jié)束后患者的維護(hù)更加重要，可讓治療效果保持在最好的狀態(tài)。

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（收稿日期：2018-05-02 本文編輯：任 念）