血糖精準管理需“五架馬車”綜合防控才能奏效

劉志學

2018年7月21日，由中國健康促進基金會發(fā)起并主辦的血糖精準管理公益行動項目在北京啟動，來自全國各地的內(nèi)分泌知名專家和北京地區(qū)部分社區(qū)醫(yī)生及糖尿病患者參加了此次項目啟動儀式。國家衛(wèi)健委疾病預防控制管理局和國家衛(wèi)健委宣傳司、基層司、科教司等主管部門的相關(guān)領(lǐng)導到會祝賀并對項目的發(fā)展和方向提出了很多寶貴的指導意見。在活動中，我國著名內(nèi)分泌專家、中山大學糖尿病研究所所長翁建平教授就血糖精準管理的實施和意義作了生動活潑的科普報告。

據(jù)了解，多年來，翁建平教授和他的團隊一直致力于我國 1型糖尿病的相關(guān)研究，其研究成果引起了國內(nèi)外學界的高度關(guān)注。本刊記者就血糖精準管理等這一領(lǐng)域的熱點話題，對翁建平教授作了深入采訪。

新銳研究將糖尿病細分為5種類型

我國是世界第一的糖尿病大國，患者高達1.1億，前期患者近4億人，患者的知曉率低、血糖綜合達標率低，并發(fā)癥增長迅猛，糖尿病防控形勢異常嚴峻。目前，糖尿病的診斷主要是基于血糖水平這個關(guān)鍵指標，然而，糖尿病在臨床表現(xiàn)和疾病進展等方面都存在極大的異質(zhì)性，尤其是2型糖尿病。

采訪一開始，翁建平教授首先介紹了一項全新的研究結(jié)果：“近期發(fā)布在Lancet Diabetes & Endocrinology上的一項研究指出，來自瑞典和芬蘭的研究人員對14 775例新診斷糖尿病患者，最長隨訪時間超過10年的數(shù)據(jù)進行分析，將成人發(fā)病的糖尿病進一步分為5種類型?！痹擁椦芯渴腔?個變量（是否出現(xiàn)GADA抗體、診斷時的年齡、體重指數(shù)、HbA1c、穩(wěn)態(tài)模型評估的β細胞功能和胰島素抵抗對ANDIS隊列中新診斷糖尿病患者進行聚類分析，同時結(jié)合患者并發(fā)癥進展和處方變化的前瞻性數(shù)據(jù)，對特征相似的患者進行歸類。隨后在SDR、ANDIU、DIREVA這三個獨立隊列中重復聚類分析，以驗證假設。

研究對ANDIS隊列中患者數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，新診斷糖尿病患者存在5種類型，且不同類型的患者特征存在差異，因而不同類型糖尿病的治療方式也就存在差異。此外，研究還發(fā)現(xiàn)不同類型的糖尿病患者的并發(fā)癥風險不同，同時研究還分析了與糖尿病相關(guān)的基因位點及相關(guān)特征，將ANDIS隊列中的每個類型與來自相同地理區(qū)域的非糖尿病群組進行比較，沒有發(fā)現(xiàn)與上述5種糖尿病類型同時相關(guān)的基因變異。既往研究發(fā)現(xiàn)，TCF7L2 基因的一種變體（rs7903146）與2型糖尿病有關(guān)；而本研究發(fā)現(xiàn)，該變體僅與類型2、類型4和類型5相關(guān)，與類型3無關(guān)。與非酒精性脂肪性肝病相關(guān)的TM6SF2 基因rs10401969 變體與類型3相關(guān)，與類型4無關(guān)。既往發(fā)現(xiàn)與1型糖尿病相關(guān)的HLA位點的rs2854275 變體與類型1密切相關(guān)，與類型2無關(guān)。除了類型3外，2型糖尿病的遺傳風險評分與所有其他糖尿病類型都存在顯著相關(guān)性。胰島素分泌風險評分與類型4和類型5顯著相關(guān)。

翁建平教授指出：“新分型可能有助于為患者制定更合適的早期治療方案，這是邁向糖尿病精準醫(yī)學的第一步。本項研究豐富了成人糖尿病的診斷方向，有助于在糖尿病診斷時識別并發(fā)癥的高危患者，提供更多更精確的臨床決策，為糖尿病精準治療打下基礎；同時，作為新銳的分類觀念，未來需要通過大型隊列研究和更深入的探索進行評估，以期在臨床中使用并指導臨床實踐，讓我們拭目以待?！?/p>

我國T1DM 的相關(guān)數(shù)據(jù)非常缺乏

在采訪中，翁建平教授著重談及了我國1型糖尿?。═1DM）的各種問題。他表示：“1型糖尿病是一種自身免疫疾病，身體的免疫系統(tǒng)對體內(nèi)生產(chǎn)胰島素的β細胞做出攻擊，最終導致體內(nèi)無法生產(chǎn)胰島素。因此，1 型糖尿病需要長期使用胰島素。我們都知道，中國是 2 型糖尿病（T2DM）大國， 2 型糖尿病患者數(shù)量居全球之首。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，盡管全球 1 型糖尿病發(fā)病率正在升高，我國 14 歲以下兒童的 1 型糖尿病發(fā)病率約 0.59/10 萬人年，卻是世界上 1 型糖尿病發(fā)病率最低的國家之一，低于北歐高加索人約 365 倍。因此，在我國，絕大多數(shù)同行都把目光聚焦在 2 型糖尿病上，1 型糖尿病的數(shù)據(jù)非常缺乏。”

基于這些認識，翁建平教授和他的團隊近年來一直致力于我國 T1DM 的研究，其研究成果引起國內(nèi)外學者的高度關(guān)注。從發(fā)病率的角度而言，既然我國 T1DM 患病率遠低于 T2DM，翁建平教授為何仍要開展眾多 T1DM 研究？對此問題，翁建平教授首先指出：“目前，我國尚無成人 1 型糖尿病發(fā)病率的流行病學資料，而且 我國 1 型糖尿病的流行病學特征也不明確?！?/p>

翁建平教授介紹說：“我們的團隊之前也一直研究 T2DM，近年來開始在 T1DM 方面拓展研究領(lǐng)域，在國內(nèi)具有一定的開拓性。我們開展 T1DM 研究的根本原因，一是T1DM 患者群體比較特殊，雖然患病人數(shù)較 T2DM 少很多，但病情更為復雜，且患者往往面臨治療困難、社會壓力等多個問題。二是全世界除了北歐等，絕大部分國家地區(qū) T1DM 比率都<5%。之前也只是模糊認為我國 T1DM 患者占糖尿病患者總數(shù)<5%，但其實沒有科學依據(jù)。開展研究是為了弄清我國 T1DM 現(xiàn)狀?！?/p>

翁建平教授的團隊為了了解我國 T1DM 情況、管理情況以及并發(fā)癥情況，首先從廣東省入手展開調(diào)查。他們在廣東省地級市 100 多家醫(yī)院內(nèi)做了共 3000 多例 T1DM 的橫斷面調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣東省 T1DM 管理情況不好，主要表現(xiàn)在：T1DM 患者血糖控制不佳、并發(fā)癥高發(fā)（甚至比國外還要高）、管理不規(guī)范（尤其是胰島素治療方案）等。這在一定程度上可反映我國 T1DM 的管理情況可能都不是很好。他們在研究中還發(fā)現(xiàn)，很多 T1DM 患者存在心理問題、社會問題，因此，在這些方面需要予以足夠重視；此外，T1DM 年輕化的情況要比 T2DM 普遍，不少女性 T1DM 患者會涉及到妊娠問題。T1DM 患者的妊娠管理也是中國 1 型糖尿病獨特表型，臨床表現(xiàn)為發(fā)病率低、年增長率高。起病時并發(fā)急慢性并發(fā)癥比例高；患者的胰島功能起病時較差、衰退快；胰島自身抗體陽性率低。

采訪中記者了解到，翁建平教授從1997年開始從事糖尿病的遺傳學研究，集中在特殊類型糖尿病和2 型糖尿病易感基因及其功能學研究；他確診了我國第一例胰島素受體基因突變引起的A型胰島素抵抗綜合征、第一例葡萄糖激酶基因突變型糖尿病和第一例脂肪萎縮性糖尿病等；代表中華醫(yī)學會糖尿病學分會起草了特殊類型糖尿病中《關(guān)于線粒體基因糖尿病診斷篩查和治療的建議》。他從2001年開始進行2型糖尿病早期干預研究，發(fā)現(xiàn)長期血糖控制及維持胰島B細胞功能上具有獨特的優(yōu)勢，該系列研究證實早期胰島素治療效果優(yōu)于口服降血糖藥物，并部分闡明了其相關(guān)機制。其結(jié)果被臨床上廣泛應用，以此為主要內(nèi)容的研究獲2011年度國家科技進步二等獎，并對當前的糖尿病治療模式產(chǎn)生了較大的影響。同時，翁建平教授領(lǐng)銜的中山大學附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病學科是教育部重點學科、國家臨床重點?？啤V東省糖尿病防治重點實驗室。近5年來，他們緊密結(jié)合我國糖尿病管理率、達標率低、并發(fā)癥和伴發(fā)疾病高發(fā)的重大需求和現(xiàn)階段缺乏精準診療的共性技術(shù)問題，形成了T1DM轉(zhuǎn)化、T2DM規(guī)范化診療管理、糖尿病遺傳學等特色研究方向：引領(lǐng)并建立了以早期胰島素強化治療為核心的“胰島β細胞休整”治療新方案，特別是胰島素早期強化治療方案被中國T2DM防治指南（2013版）采納，并針對新方案治療的適應證及使用時間等發(fā)布了中國及國際專家共識，將新診斷T2DM患者短期胰島素強化治療方案推向國際；明確了指南推薦的不同治療方案對中國人群的有效性和安全性，為指南推廣及更新提供中國的循證醫(yī)學證據(jù)；明確廣東省乃至我國T1DM患者血糖控制差的原因，并了解患者的并發(fā)癥、生存質(zhì)量、壽命和衛(wèi)生經(jīng)濟學情況；明確了我國全年齡段T1DM發(fā)病特點和規(guī)律，首次繪就了中國全人群T1DM發(fā)病圖譜，填補了國際空白；首次獲得了我國T1DM全人群發(fā)病率明確數(shù)據(jù)，為更合理利用衛(wèi)生資源以及衛(wèi)生政策制定提供了科學依據(jù)，在糖尿病防治研究中具有里程碑意義。他們承擔了多項國家級重大科研項目，多項研究在國內(nèi)外處于先進水平，曾獲國家科學技術(shù)進步獎二等獎1項，教育部和廣東省科技進步獎一等獎各1項。學科的學術(shù)地位及影響力不斷提高，在國內(nèi)外同行中享有較高聲譽。

在采訪中翁建平教授還指出，盡管胰島素的發(fā)現(xiàn)挽救了無數(shù) 1 型糖尿病患者的生命，但其治療仍面臨巨大挑戰(zhàn)：血糖控制難度大，血糖控制差，達標率低，血糖波動大，低血糖發(fā)生率高，終身依賴胰島素治療，對自我管理要求高等。他表示，國外學者在 1 型糖尿病的預防、治療等方面已開展了數(shù)十年研究，我國則起步較晚，亟需大家關(guān)注、重視，并投入更多的研究，積累我們自己的經(jīng)驗和研究證據(jù)。

血糖管理亟需多學科合作

談及當天啟動的血糖精準管理公益行動項目，翁建平教授介紹說，我國糖尿病患者的血糖綜合達標率極低（5.6%），患者發(fā)病率高，知曉率低，并發(fā)癥增長迅猛，給國家和家庭帶來了沉重的醫(yī)療負擔。

在當天的講座中，翁建平教授再三強調(diào)，糖尿病是一種典型的生活方式疾病，其防控具有不同于其他慢病的特殊性，需要“三分治、七分管”，亟需多學科合作，需要“五駕馬車（飲食、運動、藥物、教育、監(jiān)測）”的綜合配合才能得到有效防控，靠單一的不斷強化藥物治療已經(jīng)不是優(yōu)先策略。鑒于人的生理欲望的本性，患者的飲食習慣和生活方式的干預具有很大的難度。在糖尿病實際防控過程中，由于院外糖尿病患者管理的特殊性，醫(yī)生無暇顧及糖尿病患者或其關(guān)注重點的也只能在藥物治療領(lǐng)域。為此，糖尿病患者的健康教育與干預管理顯得尤其重要。

翁建平教授還表示，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)生傳統(tǒng)的以治療為中心的糖尿病治療行為完全可以做到向“五駕馬車”綜合使用的復合型醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)型。主治醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)和便攜式智能終端，在專業(yè)護士的協(xié)助下，對首診后的糖尿病患者進行高效的遠程綜合干預，可以提高主治醫(yī)生對糖尿病患者病情的綜合防治能力，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率和再住院率，全面提高患者的生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)外都在積極開展糖尿病遠程綜合干預的探索嘗試，以實現(xiàn)主治醫(yī)生對糖尿病患者的血糖動態(tài)監(jiān)測跟蹤，對患者的個性化管理、全病程控制的血糖精準管理已有了比較成熟的技術(shù)和方法。

為深入貫徹落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等有關(guān)文件精神，充分發(fā)揮行業(yè)學會、協(xié)會的優(yōu)勢和特點，動員、組織更多社會力量參與到慢病綜合防控工作中來，進一步促進互聯(lián)網(wǎng)+血糖精準管理在糖尿病綜合防治工作中的積極應用，中國健康促進基金會健康教育專項基金管理委員會設立了當天啟動的“血糖精準管理公益行動項目”，項目的基本原則一是緊密結(jié)合國家政策和醫(yī)療行業(yè)特點，積極傳播糖尿病防治知識，開展多渠道尤其是新媒體的國民健康教育工作，提高人民群眾對糖尿病的危害認識，自覺改變不良生活習慣，培養(yǎng)健康意識，積極預防糖尿病的發(fā)生。二是發(fā)揮基金會和行業(yè)協(xié)會在血糖精準管理公益事業(yè)促進項目中的主體地位作用，盡可能調(diào)動全社會各方力量的積極性，擴大項目的影響力，穩(wěn)步推進公益行動的開展。三是積極推進各類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生血糖精準管理個性化簽約服務，滿足糖尿病患者多層次的健康服務需求，確保簽約服務的各項內(nèi)容真實、準確、有效，著力提高糖尿病的預防和并發(fā)癥的及時監(jiān)測和轉(zhuǎn)診治療服務能力。四是積極推廣互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段的規(guī)范應用，實現(xiàn)主治醫(yī)生對糖尿病患者的血糖進行動態(tài)監(jiān)測跟蹤，并在社區(qū)醫(yī)生或健康管理機構(gòu)人員的協(xié)助下，實現(xiàn)對糖尿病患者的個性化管理、全病程控制。在活動當天記者還了解到，該項公益行動得到了浙江愛多特大健康科技有限公司的大力支持。該公司開發(fā)的“e控糖”項目是國內(nèi)血糖精準管理的專業(yè)服務平臺，致力于為糖尿病患者提供“精準、專業(yè)、有效”的血糖精準管理。

翁建平教授還介紹說，血糖精準管理公益行動項目暫定開展3年，將向社會募集專項資金不少于300萬元，其工作目標是組織編寫《互聯(lián)網(wǎng)+糖尿病血糖精準管理技術(shù)指南》，并以此為基礎開展宣傳教育活動，做好相關(guān)知識的解讀與傳播，提高主治醫(yī)生和家庭醫(yī)生對互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)的應用技能和積極性以及大眾的認知度。積極推進互聯(lián)網(wǎng)+血糖精準管理公益行動項目示范城區(qū)、示范基地建設，促進項目推廣應用。開展社區(qū)家庭醫(yī)生的培訓教育，促進血糖精準管理家庭醫(yī)生個性化簽約，提高基層糖尿病的預防管理和滿足患者多層次醫(yī)療需求服務能力。

采訪到最后，翁建平教授表示，開展血糖精準管理公益行動項目是新時代發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康事業(yè)的需求，是廣大糖尿病患者的福音，是利國利民的好事情。我們將通過血糖精準管理公益行動項目的實施，在互聯(lián)網(wǎng)+糖尿病綜合防控方面做些工作，傳播健康知識，服務百姓健康，為健康中國貢獻自己的力量！

專家簡介

翁建平，二級教授、主任醫(yī)師、博士生導師，教育部長江學者特聘教授、國家杰出青年基金獲得者、中山大學首批中山名醫(yī)?，F(xiàn)任中山大學糖尿病研究所所長、中山大學廣東省糖尿病防治研究中心主任、廣東省糖尿病防治重點實驗室主任，兼任廣東省精準醫(yī)學應用學會會長及多家專業(yè)期刊總編輯、副主編、編委等職。曾任中華醫(yī)學會糖尿病學分會主任委員、廣東省醫(yī)學會糖尿病學分會主任委員、廣東省醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會主任委員。從事臨床工作（內(nèi)分泌代謝病）30多年，擅長診治垂體、甲狀腺和糖尿病等；已培養(yǎng)30多名博士研究生；曾獲教育部科技進步一等獎、國家科學技術(shù)進步獎二等獎、北京市科技進步一等獎。