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    導(dǎo)師應(yīng)用溫膽湯加味治療痹證的驗(yàn)案舉隅

    2018-01-19 11:44:52何娟劉萬方簡建安
    云南中醫(yī)中藥雜志 2018年10期
    關(guān)鍵詞:溫膽湯痹證經(jīng)驗(yàn)

    何娟 劉萬方 簡建安

    摘要:辨證論治是中醫(yī)基本治療原則之一。辨析疾病病機(jī)要點(diǎn),辨清方證主治、病機(jī),潛方當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合,全面綜合分析,抓住主要病機(jī),靈活選藥、隨證加減,適應(yīng)復(fù)雜病情。今摘驗(yàn)案介紹湯小虎主任應(yīng)用溫膽湯加味在痹證中的臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn),與同道分享。

    關(guān)鍵詞:溫膽湯;經(jīng)驗(yàn);痹證

    中圖分類號(hào):R255.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B 文章編號(hào):1007-2349(2018)10-0029-03

    湯小虎教授,現(xiàn)任云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病二科主任,兼任云南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員副主任委員,云南省醫(yī)師協(xié)會(huì)免疫吸附學(xué)術(shù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員。從事臨床、教學(xué)和科研工作30余年,應(yīng)用中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)豐富,效果顯著,現(xiàn)將導(dǎo)師應(yīng)用溫膽湯加味治療痹證的驗(yàn)案與同道分享。

    1 驗(yàn)案舉隅

    1.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 徐某某,女,35歲,2017年8月24日,因雙手不自主顫抖1月就診,患者訴孕7月時(shí)無誘因出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn),遂引產(chǎn)。2月前于云南省第一人民醫(yī)院就診,診斷為:系統(tǒng)性紅斑狼瘡,予口服“沙利度胺片200mg bid,白芍總苷膠囊 0.6 g tid,醋酸潑尼松龍片40mg qd”,1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙手不自主顫抖,伴頭頸部汗出,足心灼熱,胃脘部脹痛,口干苦,納食欠佳,眠差多夢(mèng),大便調(diào),小便黃。舌暗紅,苔膩稍黃,脈細(xì)弦滑。西醫(yī)診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中醫(yī)診斷:痹證-陰陽毒(風(fēng)痰阻絡(luò)夾熱證)。治法:清熱化痰,祛風(fēng)通絡(luò)。方用溫膽湯加減。處方:法半夏15 g,陳皮10 g,炒枳實(shí)10 g,竹茹10 g,茯苓20 g,川芎10 g,當(dāng)歸10 g,炙香附10 g,炙遠(yuǎn)志10 g,郁金10 g,丹皮10 g,炒梔子10 g,天麻15 g,鉤藤15 g,石菖蒲10 g,炒川牛膝10 g,貓須草20 g,甘草5 g。5劑,每劑水煎600 mL,分3次飯后溫服,每日1劑。

    二診:2017年8月31日,患者訴服藥后癥狀緩解,雙手不自主顫抖稍緩解,時(shí)有頭頸部汗出,無足心灼熱,仍感胃脘部脹痛,時(shí)有口苦,納食可,眠欠佳,二便調(diào)。舌暗,苔白膩,脈細(xì)弦滑。中醫(yī)診斷:痹證-陰陽毒(風(fēng)痰阻絡(luò)證)。治法:祛風(fēng)化痰通絡(luò)。效不更方,繼用溫膽湯加減,前方去炒梔子、貓須草、丹皮、炒川牛膝。

    按:系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬于風(fēng)濕類疾病,中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無此病病名,但其臨床表現(xiàn)在文獻(xiàn)中有類似描述,此病屬于祖國醫(yī)學(xué)的“蝴蝶斑”“紅蝴蝶”“陰陽毒”“痹證”等范疇。此患者引產(chǎn)后過食肥甘厚味,多臥少動(dòng),脾胃受損,痰濕內(nèi)生,日久痰濕化熱,痹阻經(jīng)絡(luò);加之產(chǎn)后血虛生風(fēng),經(jīng)脈失于濡養(yǎng),故見雙手不自主顫抖,濕熱熏蒸,故見頭頸部汗出,口干口苦,小便黃,痰熱內(nèi)擾心神,故見眠少多夢(mèng),脾胃受損,運(yùn)化失司,可見納少,胃脘脹悶,產(chǎn)后血瘀,故足心灼熱,舌暗紅??v觀舌脈象,此乃痰熱阻絡(luò)證,治當(dāng)清熱化痰,兼以祛風(fēng)通絡(luò)。原方基礎(chǔ)上加用川芎、當(dāng)歸以活血養(yǎng)血,炙香附、炙遠(yuǎn)志、郁金疏肝安神,丹皮、炒梔子、石菖蒲、炒川牛膝、貓須草清熱利濕,天麻、鉤藤祛風(fēng)定顫。二診時(shí)患者服藥后熱邪已清,故祛清熱利濕之品。

    1.2 骨關(guān)節(jié)炎 季某某,男,57歲,臨滄人,2017年3月9日,形體肥胖,面色黧黑,因周身疼痛不適6月余就診?;颊咴V無誘因出現(xiàn)周身疼痛,頸肩部、腰骶部明顯,呈酸痛不適,伴胸悶不舒,食后胃脘脹悶,口苦,失眠多夢(mèng),納食欠佳,大便稀溏,小便正常。既往20余年乙型病毒性肝炎病史。舌暗紅胖,苔白膩,少津,舌中裂紋,脈滑。西醫(yī)診斷:骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹證-骨痹(痰熱阻絡(luò)證)。治法:清熱化痰,行氣通絡(luò)。方用黃連溫膽湯加減。處方:炒黃連15 g,法半夏15 g,陳皮10 g,炒枳實(shí)15 g,竹茹10 g,茯苓20 g,川芎15 g,當(dāng)歸15 g,炒梔子10 g,炒川牛膝30 g,炙香附10 g,炙遠(yuǎn)志10 g,郁金10 g,牡丹皮10 g,炒柴胡10 g,炙升麻10 g,炒神曲15 g,甘草5 g。5劑,每劑水煎600mL,分3次飯后溫服,每日1劑。

    二診:2017年3月15日,服藥后上癥緩解,余未訴特殊不適。治療有效,繼予前方口服,前方將炒黃連用量減至10 g。

    按:骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)屬中醫(yī)的“痹證”范疇。患者體型肥胖,脾胃虛弱,運(yùn)化失司,痰濕內(nèi)生,日久化熱,加之感染毒邪戾氣,肝氣不舒,氣機(jī)不暢,郁久化熱;又因肝郁乘脾,脾虛益甚,痰濕更甚?!鞍俨〗杂忍底魉睢保底杞?jīng)絡(luò),氣機(jī)阻滯,滯而不通,故見周身酸痛;氣機(jī)不暢,故胸悶;脾胃虛弱,納運(yùn)無力,故胃脘脹悶,飲食減少,大便稀溏;痰熱擾動(dòng)心神,故失眠多夢(mèng),熏蒸肝膽,則見面色黧黑、口苦。結(jié)合舌脈象,故辨證為痰熱阻絡(luò)證。病性屬實(shí),治當(dāng)“實(shí)則泄之”,故以黃連溫膽湯“分消走泄”,“分消”是指從不同途徑分別消除濕熱病邪,“走泄”是指用流動(dòng)不居、走而不守之品使病邪排除體外。加用炙升麻、炒柴胡、炙香附調(diào)暢氣機(jī),炙遠(yuǎn)志、郁金安神,炒神曲健脾和胃。二診時(shí)患者癥狀緩解,因黃連苦寒,量大久服易傷脾胃,礙濕生痰,故減少其用量。

    1.3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 郭某某,女,62歲,2017年6月29日,因四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱性反復(fù)腫痛8年,再發(fā)加重3周就診。患者訴雙腕、肩、膝關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫脹、疼痛,活動(dòng)困難,伴頭暈眼花,頭汗多,眠差,納可,二便調(diào)。舌紅胖,苔黃膩,脈弦。患者既往8年余類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史,現(xiàn)口服“甲氨蝶呤4片qw,來氟米特10mg qd,葉酸片10mg qw,醋酸潑尼松片8mg qd”。西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹證-尪痹(痰熱瘀阻證)。治法:清熱化痰,祛瘀通絡(luò)。方用溫膽湯加減,處方:陳皮10 g,法半夏10 g,炒枳實(shí)15 g,竹茹15 g,茯苓15 g,川芎10 g,當(dāng)歸15 g,炙香附10 g,炙遠(yuǎn)志10 g,郁金10 g,丹皮10 g,炒梔子10 g,甘草5 g,桃仁10 g,紅花10 g,獨(dú)活15 g,黃芪15 g,地龍10 g,桑枝20 g。5劑,每劑水煎600mL,分3次飯后溫服,每日1劑。

    二診:2017年7月6日,服藥后關(guān)節(jié)腫脹疼痛緩解,汗出改善,仍訴頭暈眼花,眠差,口干,余未訴特殊不適。舌紅稍胖,苔膩,脈弦。治療有效,繼予前方口服。

    按:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”“尪痹”范疇。患者長期口服免疫抑制劑,損傷脾胃,脾胃受損,痰熱內(nèi)生,上擾心神,故眠差,熏蒸頭面,故頭汗出。久病生瘀,合痰熱阻滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò),不通則痛,故見關(guān)節(jié)腫脹疼痛?;颊吣赀^六旬,肝腎氣虛,清竅失養(yǎng),故頭暈眼花。結(jié)合舌脈象,四診合參,當(dāng)屬痰熱瘀阻證,病性本虛標(biāo)實(shí),治療當(dāng)祛邪為主。故以溫膽湯清熱化痰,通絡(luò)止痛。方中加炙香附、炙遠(yuǎn)志、郁金安神,桃仁、紅花活血化瘀,獨(dú)活、地龍、桑枝祛風(fēng)除濕通絡(luò)。二診時(shí)患者病情改善,但余邪未盡,故繼用前方。

    溫膽湯最早記載于南北朝名醫(yī)姚僧坦所撰的《集驗(yàn)方》,由半夏、竹茹、枳實(shí)各二兩,陳皮三兩,生姜四兩,炙甘草一兩組成。此后,被《備急千金要方》和《外臺(tái)秘要》引用。其中《備急千金要方·膽虛實(shí)》謂“大病后,虛煩不得眠,此膽寒故也,宜服溫膽湯?!贝朔綖椋荷膬?,半夏一兩,橘皮二兩,竹茹一兩,枳實(shí)二兩,炙甘草一兩半[1]。南宋諄熙元年陳無擇撰《三因極一病證方論》亦載有溫膽湯,方為:陳皮三兩,半夏二兩,茯苓一兩半,炙甘草一兩,竹茹二兩,枳實(shí)二兩,共為粗末,每服四大錢,加生姜五片,大棗一個(gè),煎服[2]。此方為祛痰劑,具有理氣化痰,和胃利膽之功效。主治:“心膽虛怯,觸事易驚,夢(mèng)寐不祥,或異象感惑,遂致心驚膽攝,氣郁生涎,涎與氣搏,變生諸證,或短氣悸乏,或復(fù)自汗,四肢浮腫,飲食無味,心虛煩悶,坐臥不安。”后世醫(yī)家常在《三因極一病證方論》所載方基礎(chǔ)上隨證加減,應(yīng)用甚廣。方中半夏辛溫,燥濕化痰,和胃止嘔,為君藥。臣以竹茹,取其甘而微寒,清熱化痰,除煩止嘔。半夏與竹茹相伍,一溫一涼,化痰清熱和胃,止嘔除煩,使痰熱清而無擾心之患,胃氣和則嘔吐呃逆止;陳皮辛苦微溫,理氣行滯,燥濕化痰,助半夏化痰理氣,使氣順則痰消;枳實(shí)辛苦微寒,降氣導(dǎo)滯,消痰除痞,助竹茹清熱化痰。陳皮與枳實(shí)相合,亦為一溫一涼,而理氣化痰之力增。佐以茯苓,健脾滲濕,以杜生痰之源;煎加生姜、大棗和中培土,使水濕無以留聚,且生姜兼制半夏毒性。甘草益氣和中,調(diào)和諸藥。

    在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中,溫膽湯可用于:神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、婦科疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)等[3]。研究表明:溫膽湯具有抗精神分裂癥的作用、抗失眠的作用、抗抑郁的作用、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥的作用、抗衰老的作用、降血脂的作用、調(diào)節(jié)冠心病血流的作用、調(diào)節(jié)胃腸平滑肌的作用、改善腎功能等作用[4]。賁瑩[5]研究發(fā)現(xiàn),加味溫膽湯能降低炎性細(xì)胞因子IFN-γ的濃度,增加免疫抑制細(xì)胞因子IL-10 的濃度,調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答,抑制炎癥的進(jìn)展,改善臨床癥狀,并減少復(fù)發(fā)。

    2 小結(jié)

    溫膽湯本是治療“心膽虛怯”之證,其病機(jī)“痰”,臨床研究表明該方對(duì)多數(shù)痰熱性疾病具有明顯的治療作用[6]。今導(dǎo)師將此方用于治療經(jīng)絡(luò)不通之“痹證”,其源于“辨”,辨者,“判也,別也”,在中醫(yī)臨床診治過程中尤為重要,辨析疾病病機(jī)要點(diǎn),辨清方證主治、病機(jī),潛方當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合,全面綜合分析,抓住主要病機(jī),靈活選藥、隨證加減,擴(kuò)大治療范圍,適應(yīng)復(fù)雜病情,充分體現(xiàn)了祖國醫(yī)學(xué)辨證論治、異病同治的特點(diǎn)。

    參考文獻(xiàn):

    [1]孫思邈.備急千金要方[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997:183.

    [2]陳言.三因極一病證方論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1983:111.

    [3]方永奇,曹建宏,方春亮.從溫膽湯的方證看痰證實(shí)質(zhì)[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,1998,(1):44-46.

    [4]萬紅嬌,賀又舜.溫膽湯的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,(6):93-95.

    [5]賁瑩.加味溫膽湯對(duì)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎大鼠病程及其血清細(xì)胞因子的影響[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2011,(3):9-10.

    [6]李繼端.溫膽湯臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(5):27-528.

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