婦科腹腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉與全身麻醉對血流動力學(xué)的影響

羅鈞升

（重慶涪陵區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，重慶 408000）

婦科腹腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉與全身麻醉對血流動力學(xué)的影響

羅鈞升

（重慶涪陵區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，重慶 408000）

目的 探討婦科疾病腹腔鏡手術(shù)采用硬膜外麻醉與全身麻醉對血流動力學(xué)影響。方法 360例患者隨麻醉方法不同分為A、B兩組各180例患者，A組選擇硬膜外麻醉，B組選擇全身麻醉。以麻醉前、插管時和拔管時三個時間點進行對比，觀察兩組手術(shù)前后血流動力學(xué)情況。結(jié)果 兩組麻醉前各項指標對比，均無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05；插管時B組各項指標分別與A組對比，均存在統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 傳統(tǒng)麻醉法硬膜外麻醉雖有一定程度牽扯痛，血流動力學(xué)指標穩(wěn)定，全麻雖會出現(xiàn)插管、拔管血流動力學(xué)波動，但也在正常范圍內(nèi)。

婦科疾?。桓骨荤R手術(shù)；硬膜外麻醉

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，受到廣大醫(yī)患好評。婦科疾病的應(yīng)用也越來越廣泛，但臨床中對麻醉方式的選擇，尚未建立統(tǒng)一觀點。理想的麻醉應(yīng)具備對各臟器及組織影響少、有效避免應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生且對血流動力學(xué)影響小。腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹，會對影響腹內(nèi)壓，從而使用血流動力學(xué)發(fā)生改變[1]。為進一步分析不同麻醉方式對婦科疾病腹腔鏡手術(shù)血流動力學(xué)影響，特對我院收治病例進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

360例患者均為我院2010年1月至2013年3月收治，年齡最小25歲，最大60歲，平均（38.46±7.28）歲，其中有18例合并慢性高血壓。子宮肌瘤剔除術(shù)與全子宮切除術(shù)88例、卵巢囊腫切除術(shù)79例、卵巢畸胎瘤切除術(shù)67例和宮外孕126例。均為ASAⅠ～Ⅱ級患者，Ⅰ級158例，Ⅱ級202例。隨麻醉方法不同分為A、B兩組各180例患者，A組選擇硬膜外麻醉，B組選擇全身麻醉。兩組年齡、患病程度、ASA分級等無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均于麻醉成功后，改變體位至頭低足高位，并建立氣腹，氣腹壓力維持在12～14mmHg間。

表1 兩組手術(shù)患者不同時點血流動力學(xué)對比()

表1 兩組手術(shù)患者不同時點血流動力學(xué)對比()

注：與A組對比，*P＜0.05；與同組麻醉前對比，#P＜0.05

組別時間SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%) A組(n=180)麻醉前116.59±16.5465.75±9.5383.44±12.4895.49±1.37插管時135.12±14.67*#85.14±9.23*#92.22±16.87*96.01±1.02*#拔管時125.32±12.88*#80.15±12.22*#84.16±15.3398.78±0.89#麻醉前119.38±19.7867.74±9.2484.56±13.2195.71±1.68插管時115.06±12.1166.17±7.4583.10±9.4895.02±1.09拔管時116.17±9.4267.34±11.2883.45±10.5796.12±1.27 B組(n=180)

1.2.1 A組

采取左側(cè)臥位選擇穿刺點，穿刺針均選擇16號穿刺針，穿刺點為T11～12間隙，有落空感后置管注入2%利多卡因3～5mL進行試驗量注射，確定無全脊麻表現(xiàn)、麻醉平面在T6以下后，注入0.9%羅哌卡因7～10mL，根據(jù)手術(shù)情況進行追加。并給予靜脈誘導(dǎo)麻醉，選擇氟芬合劑+咪達唑侖，兩種藥物各2～4mg，并根據(jù)患者刺激反應(yīng)強度，適當調(diào)整。

1.2.2 B組

常規(guī)肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，靜脈給予咪唑安定0.1mg/kg，瑞芬太尼0.5μg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，丙泊酚0.15～0.25mg/kg，生效后給予氣管插管并連接麻醉機控制呼吸，并根據(jù)血氣指標及患者刺激反應(yīng)進行調(diào)整追加。

1.3 觀察指標

通過心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），觀察兩組手術(shù)前后血流動力學(xué)情況，以麻醉前、插管時和拔管時三個時間點進行對比觀察。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

通過手術(shù)時對血流動力學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)，兩組麻醉前各項指標對比，均無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05；插管時B組各項指標分別與A組對比，均存在統(tǒng)計學(xué)差異，F(xiàn)值依監(jiān)測項目為10.96，16.62，4.90，8.90，P＜0.05；拔管時B組與A組對比SBP、DBP、SpO2存在顯著差異，F(xiàn)=5.96，8.01，23.01，P＜0.05；B組插管時與麻醉前對比，SBP、DBP、SpO2差異顯著，F(xiàn)=8.71，15.19，4.08，P＜0.05；B組拔管時與麻醉前對比，SBP、DBP、SpO2差異顯著，F(xiàn)=4.33，9.66，27.45，P＜0.05。詳見表1。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點已眾所周知，但仍有并發(fā)癥發(fā)生，特別是在婦科手術(shù)中，需要制造二氧化碳氣腹，需要調(diào)整體位為頭低位，以方便手術(shù)操作、使手術(shù)視野暴露充分。然氣腹可誘發(fā)高碳酸血癥可能，對血流動力學(xué)有一定影響，選擇何種麻醉方式會降低對血流動力學(xué)影響，各學(xué)者觀點不同[2]。

多數(shù)學(xué)者認為[3]，氣腹的制造，會增加腹內(nèi)壓，對周圍臟器及血管造成一定壓力，使局部血管阻力增加；同時影響靜脈回流量，使其減少。二者綜合作用使心排血量和心搏體積下降，而平均動脈壓和中心靜脈壓增高。相關(guān)研究也表明[4]，當心功能不變基礎(chǔ)上，腹內(nèi)壓程度可直接影響靜脈回流程度，腹內(nèi)壓增高則外周血管阻力增加。氣腹可使部分二氧化碳吸收，腹內(nèi)壓增高程度與二氧化碳吸收量呈正相關(guān)，當二者均處于增高水平，機體代償功能激活應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生，使交感神經(jīng)興奮、血漿兒茶酚胺等應(yīng)激產(chǎn)物迅速增高，增加心肌耗氧量，使心肌變時、變力效應(yīng)異常。表現(xiàn)為血壓、中心靜脈壓等血流動力學(xué)指標發(fā)生異常。

麻醉作用主要為中樞神經(jīng)抑制，可降低大腦皮層、邊緣系統(tǒng)及下丘腦對大腦皮層的投影系統(tǒng)，使患者意識發(fā)生暫時性暫時[5]。麻醉方式的選擇，應(yīng)保持手術(shù)平穩(wěn)、順利完成，且應(yīng)具備對患者生理干擾小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。臨床麻醉要求以肌肉松弛度和鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后蘇醒快，術(shù)中無知曉，但實際工作中，很難達到要求。全身麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用最為普遍，本組研究顯示，B組在插管、拔管時舒張壓和收縮壓均有明顯波動，于麻醉前和A組同時期對比，差異顯著，P＜0.05。插管時心率較A組增高明顯，P＜0.05，而與麻醉前和拔管時對比，無明顯差異，P＞0.05。其原因與麻醉、氣腹及心理因素直接相關(guān)，插管時血壓及心率均為心情緊張引發(fā)。拔管時機械通氣停止，殘余麻醉藥物或蓄積作用可誘使通氣量不足，二氧化碳排出障礙；其次為拔管后腹壓降低，受壓血管開放，吸收殘余腹腔內(nèi)二氧化碳，吸收后二氧化碳需由肺排出。雙重作用下，使機體二氧化碳含量超標，易引發(fā)高碳酸血癥，從而影響舒張壓及收縮壓[6]。硬膜外麻醉為傳統(tǒng)麻醉法，阻滯平面位于T6平面下，于神經(jīng)根水平部阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo)，從而降低機體應(yīng)激反應(yīng)，降低外周阻力、擴張血管，使血壓下降。但阻滯在T6平面下又難以抑制牽拉反射，提高阻滯平面又易造成呼吸抑制、血流動力學(xué)改變，故應(yīng)保持于T6平面下，以降低呼吸抑制及避免血流動力學(xué)改變，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生。雖然全身麻醉可影響患者血壓，但均在正常范圍內(nèi)，應(yīng)注意拔管后檢測，以避免高碳酸血癥發(fā)生，造成血流動力學(xué)影響。因此，本院提倡選擇硬膜外麻醉，雖有一定程度牽扯痛，但多可忍受，且可降低機體應(yīng)激反應(yīng)。但因注意嚴格控制麻醉平面，避免呼吸抑制、避免血流動力學(xué)影響。

綜上所述，傳統(tǒng)麻醉法硬膜外麻醉雖有一定程度牽扯痛，血流動力學(xué)指標穩(wěn)定，全麻雖會出現(xiàn)插管、拔管血流動力學(xué)波動，但也在正常范圍內(nèi)，均可用于婦科疾病腹腔鏡手術(shù)患者，但應(yīng)注意血流動力學(xué)檢測。

[1] 施文,王明德.硬膜外麻醉與全身麻醉對婦科腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學(xué)的影響比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,27(5): 918-919.

[2] 虞桂娣.全麻聯(lián)合硬膜外麻醉與單純?nèi)閼?yīng)用于高血壓患者婦科腹腔鏡手術(shù)的比較[J].中國醫(yī)刊,2012,47(4):73-75.

[3] 張玉良,劉晨,丁冬,等.婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理323例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(22):4142-4144.

[4] 印武,周清華.腹腔鏡手術(shù)中血流動力學(xué)的改變 [J].醫(yī)學(xué)綜述, 2011,17(22):3470-3472.

[5] 毛桂琴,魯華榮,李亭.腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者采用兩種不同麻醉方式的應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)特征分析[J].中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(20):15-18.

[6] 王桂林,賈渝屏,姚洪林.不同麻醉方法對高血壓婦科手術(shù)患者的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(7):1238-1239.

Haemodynamics Influence of Epidural Anesthesia and General Anesthesia to Patients with Gynecological Laparoscopic Surgery

LUO Jun-sheng
(Department of Obstetrics and Gynecology, Fuling District Maternal and Child Health Hospital of Chongqing, Chongqing 408000, China)

Objective To discuss the haemodynamics influence of epidural anesthesia and general anesthesia. Method 360 patients were divided into two groups according to different anesthesia methods and each group included 180 patients. Group A was chosen epidural anesthesia, group B was chosen general anesthesia. comparing the three time points of before anesthesia, during intubation and extubation, observed the two groups of hemodynamics before and after operation. Results The indexes of patients in the two groups were of no statistical difference, P＞0.05; at the time of tube incubation, the indexes of Group B had statistical difference with those of Group A, P＜0.05. Conclusion Traditional anesthesia epidural anesthesia has a certain degree of pain, hemodynamic indexes are stable, although there will be a general anesthesia intubation and extubation hemodynamic fluctuations, but also in the normal range.

Gynecological Diseases; Laparoscopic Surgery; Epidural Anesthesia

R713；R614

B

1671-8194（2013）36-0034-02