CEUS引導(dǎo)射頻消融聯(lián)合瘤體內(nèi)血液抽吸治療肝血管瘤的安全性及臨床效果

任秀昀，岳 揚(yáng)，高 農(nóng)，牛 虹，吳風(fēng)東*

(1.中國(guó)武警總醫(yī)院超聲科,2.器官移植研究所,北京 100039)

肝血管瘤(hepatic cavernous hemangiomas, HCH)是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，組織學(xué)分型包括海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和硬化性血管瘤,其中以肝海綿狀血管瘤最多見(jiàn)[1-2]。HCH是一種進(jìn)行性病變，部分病灶逐漸增大并引發(fā)臨床癥狀[3]。對(duì)HCH的治療適應(yīng)證及治療方式一直存在爭(zhēng)議，隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)HCH的治療已趨向于首選創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的手段。本研究探討CEUS引導(dǎo)射頻消融(radiofrequency ablation， RFA)聯(lián)合瘤體內(nèi)血液抽吸治療HCH的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月—2016年12月間我院收治的55例HCH患者的資料，其中男18例，女37例，年齡30～66歲，平均(46.3±9.8)歲。HCH病灶單發(fā)或多發(fā)，共77個(gè)HCH病灶，瘤體最大徑>3 cm。患者均接受CEUS引導(dǎo)RFA聯(lián)合瘤體內(nèi)血液抽吸治療，治療前均接受常規(guī)超聲及CEUS檢查且血常規(guī)、肝功能、凝血功能及甲胎蛋白(alpha fetoprotein， AFP)均在正常范圍，無(wú)凝血功能障礙者。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器及方法 采用Siemens Sequoia 512及Esaote Mylab Twice超聲診斷儀行CEUS。超聲造影劑為聲諾維(SonoVue，Bracco公司)，經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注(每次1.2～2.4 ml)。RFA采用Cool-tip冷循環(huán)射頻消融儀。于患者全身麻醉下常規(guī)消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)下將18G PTC針刺入瘤體，連接延長(zhǎng)管緩慢抽吸血竇腔內(nèi)血液，同時(shí)送入17G射頻電極，依據(jù)治療前CEUS所示滋養(yǎng)血管富血供區(qū)域和血竇腔的位置，擺放射頻電極與PTC針。原則上，PTC針于瘤體周邊非富血供位置進(jìn)入，并置于血竇腔處；射頻電極置于富血供區(qū)域。血液抽吸先于RFA進(jìn)行，依據(jù)血管瘤初始大小及抽吸血液后的大小確定射頻電極布針點(diǎn)數(shù)及位置。RFA初始輸出功率30 W，后根據(jù)瘤體增溫程度逐漸提高功率，最大功率不超過(guò)110 W，單次消融治療時(shí)間<12 min，根據(jù)血管瘤大小及血供情況行多次多點(diǎn)消融，直至瘤體完全消融。消融時(shí)盡量避免損傷瘤體周?chē)８谓M織。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥及評(píng)價(jià) 觀察并記錄患者治療后有無(wú)出血、胸腹腔積液、發(fā)熱、疼痛、肝功異常等并發(fā)癥。治療后即刻、3個(gè)月復(fù)查常規(guī)超聲及CEUS，觀察腫瘤大小，計(jì)算瘤體容積及瘤體縮小率；瘤體容積(ml)=瘤體上下徑(cm)×左右徑(cm)×前后徑(cm)×0.523，瘤體縮小率(%)=(治療前瘤體容積-治療后瘤體容積)/治療前瘤體容積×100%。治療后3個(gè)月評(píng)估腫瘤血供情況，計(jì)算血供完全消失率；血供完全消失率(%)=治療后血供完全消失的瘤體數(shù)/治療前瘤體總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示。治療后即刻及治療后3個(gè)月與治療前瘤體容積的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。術(shù)中瘤體內(nèi)血液抽吸量與治療前瘤體容積的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

55例患者CEUS引導(dǎo)RFA聯(lián)合瘤體內(nèi)血液抽吸治療時(shí)間12～172 min，平均(31.53±15.89)min。瘤體內(nèi)血液抽吸量3～350 ml，平均(135.36±68.13)ml。術(shù)中瘤體內(nèi)血液抽吸量與治療前瘤體容積呈正相關(guān)(r=0.722，P<0.05)。

2.1 并發(fā)癥 治療后均無(wú)大出血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。55例中，9例(9/55,16.36%)出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，包括肝臟周?chē)倭?<100 ml)出血3例(3/55,5.45%)，右側(cè)胸腔少量積液2例(2/55,3.64%)，術(shù)后腹脹、疼痛3例(3/55,5.45%)，術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶輕度升高1例(1/55,1.82%)。

2.2 治療效果 治療前、治療后即刻及治療后3個(gè)月瘤體容積分別為(141.72±130.03)ml、(48.76±32.58)ml及(22.37±35.73)ml。治療后即刻瘤體容積較治療前明顯減小(t=4.787，P<0.001)，治療后即刻瘤體縮小率為30%～86%，平均(48.76±32.58)%。治療后3個(gè)月瘤體容積較治療前明顯減小(t=3.166，P<0.003)，瘤體縮小率28%～99%，平均(22.37±35.73)%。

治療后3個(gè)月CEUS顯示55例共77個(gè)病灶中74個(gè)病灶血供完全消失(圖1)，瘤體血供完全消失率為96.10%(74/77)。

圖1 患者女，43歲，肝左葉HCH，CEUS引導(dǎo)RFA聯(lián)合瘤體內(nèi)血液抽吸治療前后超聲圖像 A.治療前灰階超聲及CEUS動(dòng)脈期，瘤體周邊環(huán)狀結(jié)節(jié)樣高增強(qiáng)，瘤體容積69.6 ml； B.治療后3個(gè)月灰階超聲示瘤體明顯縮小，呈稍高回聲，CEUS動(dòng)脈期示瘤體無(wú)造影劑灌注，血供完全消失，瘤體容積16.4 ml (箭示瘤體;LL:肝左葉)

3 討論

HCH較為常見(jiàn)，約占肝臟良性腫瘤的76%，在尸體檢查中發(fā)生率為0.4%～7.3%[4]。目前臨床對(duì)HCH的治療方法主要包括血管瘤切除術(shù)、血管瘤捆扎術(shù)、肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞(transcatheter arterial embolization， TAE)、放射治療、RFA、微波消融、肝移植等[4-6]。Schwartz等[7]認(rèn)為，對(duì)瘤體較大的單發(fā)HCH行手術(shù)切除安全、有效。但手術(shù)治療創(chuàng)傷大，損傷正常肝組織較多，且術(shù)中及術(shù)后出血不易控制。Deutsch等[8]建議采用TAE治療有癥狀的巨大肝血管瘤。TAE較手術(shù)治療具有較明顯的優(yōu)勢(shì)，如微創(chuàng)、簡(jiǎn)捷等，可緩解部分癥狀，但療效尚不穩(wěn)定，且術(shù)后局部疼痛、發(fā)熱、惡心等并發(fā)癥較常見(jiàn)。

RFA作為近年來(lái)發(fā)展迅速的一項(xiàng)微創(chuàng)治療手段,其在小肝癌治療方面已能夠替代傳統(tǒng)手術(shù)治療[9]。肝癌RFA治療要求擴(kuò)大消融灶范圍，安全邊界在瘤體外5～10 mm[10]。HCH的RFA治療與肝癌有所不同，以縮小瘤體阻斷血供為主，因此對(duì)供血支的毀損十分重要，如對(duì)滋養(yǎng)血管損毀不徹底則可導(dǎo)致肝血管瘤復(fù)發(fā)[11-12]。通過(guò)CEUS可明確滋養(yǎng)血管富血供位置及瘤體內(nèi)血供情況，觀察有無(wú)血竇腔，估測(cè)瘤體內(nèi)積血量，且HCH具有典型的動(dòng)脈期環(huán)狀結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)及門(mén)靜脈期緩慢填充的增強(qiáng)模式[13]，增強(qiáng)結(jié)節(jié)即為富血供位置，無(wú)增強(qiáng)區(qū)域即為血竇腔。因此，依據(jù)CEUS圖像可判斷富血供區(qū)域，并依據(jù)瘤體內(nèi)門(mén)靜脈期血供填充情況判斷其內(nèi)積血量。本研究即采用治療前CEUS指導(dǎo)消融方案的制訂及實(shí)施。

本課題組在累積肝癌消融治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)HCH血供特性及組織結(jié)構(gòu)，對(duì)傳統(tǒng)消融方案進(jìn)行改進(jìn)，將擴(kuò)大消融方案改進(jìn)為以阻斷血供、縮小瘤體為目的的治療方案。為減低瘤體張力和縮小腫瘤體積，在治療過(guò)程中先進(jìn)行瘤體內(nèi)血液抽吸以減低瘤體張力后[14]，再針對(duì)滋養(yǎng)血管及瘤體進(jìn)行消融。本研究結(jié)果提示，在消融前采用PTC針進(jìn)行瘤體內(nèi)血液抽吸有利于減低瘤體張力，從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，瘤體內(nèi)液體減少可使射頻電極導(dǎo)熱性增強(qiáng)，有利于能量向周?chē)鷤鞑?，從而更好地將瘤組織迅速固化，縮短燒灼時(shí)間。在RFA治療過(guò)程中，本研究應(yīng)用逐漸提高功率的方法，起始功率30 W，而后逐漸提高功率，最大功率不超過(guò)110 W，以避免高溫導(dǎo)致的瘤體內(nèi)壓力急劇升高而引起瘤體破裂；此外，采用高溫緩慢出針?lè)?，可防止血液順針道流出造成的出血?/p>

本組資料中，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，9例術(shù)后發(fā)生輕微并發(fā)癥，其中3例少量出血考慮為瘤體張力過(guò)大、進(jìn)針過(guò)程中少量血液外漏，經(jīng)出血部位消融止血及應(yīng)用凝血酶后，出血停止；2例右側(cè)胸腔少量積液考慮由于病灶接近膈頂部，膈肌受到刺激引起少量液體滲出所致；3例術(shù)后腹脹、疼痛，患者自行緩解；1例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高考慮因病灶較大，消融范圍增大導(dǎo)致周邊正常肝組織受損引起。HCH手術(shù)切除患者術(shù)后各種類(lèi)型并發(fā)癥的發(fā)生率為25.5%[15]。本研究CEUS引導(dǎo)RFA聯(lián)合瘤體內(nèi)血液抽吸治療HCH的輕微并發(fā)癥發(fā)生率為16.36%(9/55)。有研究[15-16]報(bào)道，HCH外科手術(shù)切除的平均手術(shù)時(shí)間為(118.1±37.3)min，TAE治療的平均時(shí)間為(67.0±11.6)min。本組資料顯示，CEUS引導(dǎo)RFA聯(lián)合瘤體內(nèi)血液抽吸治療的平均時(shí)間為(31.53±15.89)min。相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)及TAE治療，CEUS引導(dǎo)下RFA聯(lián)合瘤體內(nèi)血液抽吸治療HCH具有用時(shí)短、術(shù)中出血少、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)。

此外，本研究對(duì)HCH的術(shù)前容積與術(shù)中血液抽吸量進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示術(shù)中血液抽吸量與治療前瘤體容積呈正相關(guān)(r=0.722，P<0.05)。但有些瘤體抽吸血液的量大于術(shù)前估測(cè)體積，分析原因?yàn)镻TC針?lè)胖糜诹鲶w血供處或部分HCH的血液可能參與體循環(huán)，但尚需今后進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，CEUS引導(dǎo)下RFA聯(lián)合瘤體內(nèi)血液抽吸治療HCH創(chuàng)傷小且臨床效果較好，可推薦為HCH的首選治療手段。

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關(guān)鍵詞

關(guān)鍵詞又稱主題詞，是位于摘要之后，在論文中起關(guān)鍵作用的、最能說(shuō)明問(wèn)題的、代表論文特征的名詞或詞組。它通常來(lái)自于題目，也可以從論文中挑選。一般每篇論文要求2～5個(gè)關(guān)鍵詞。每個(gè)關(guān)鍵詞都可以作為檢索論文的信息，若選擇不當(dāng)，會(huì)影響他人的檢索效果。醫(yī)學(xué)上現(xiàn)在主要使用美國(guó)《醫(yī)學(xué)索引》(Index Medicus)的醫(yī)學(xué)主題詞表(Medical Subject Headings, MeSH)最新版作為規(guī)范，亦可參考中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院情報(bào)研究所翻譯地英漢對(duì)照《醫(yī)學(xué)主題詞注釋字順表》。非主題詞表的關(guān)鍵詞為自由詞，只有必要時(shí)，才可排列于最后。有些新詞也可選用幾個(gè)直接相關(guān)的主題詞進(jìn)行搭配。