難治性肝癌射頻消融治療策略

吳 薇，陳敏華

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所超聲科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142)

目前，射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)已被臨床廣泛應(yīng)用于治療肝腫瘤，其安全性及有效性也得到廣泛認(rèn)可。但對(duì)于中晚期癌、較大腫瘤、鄰近周圍臟器腫瘤、富血供腫瘤及殘留復(fù)發(fā)癌等患者，RFA治療難度及風(fēng)險(xiǎn)大幅提高，需重視影像指導(dǎo)下的規(guī)范化治療及個(gè)體化治療及策略，以提高療效及安全性。

1 較大肝臟腫瘤的治療策略

對(duì)體積較大的腫瘤進(jìn)行RFA治療易發(fā)生殘留和復(fù)發(fā)，治療效果因此受到影響。重視較大腫瘤的治療策略可提高滅活效果。通過數(shù)學(xué)模型計(jì)算或計(jì)算機(jī)模擬計(jì)算覆蓋類球體腫瘤所需消融灶數(shù)目，并設(shè)定相應(yīng)定位模式及消融程序，作為覆蓋滅活較大腫瘤規(guī)范的治療方案，用以指導(dǎo)較大腫瘤的消融治療，可獲得較好效果。對(duì)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰的腫瘤應(yīng)擴(kuò)大消融安全范圍，條件允許時(shí)應(yīng)達(dá)距腫瘤邊緣1 cm。較大腫瘤消融治療后更應(yīng)重視即刻CEUS或增強(qiáng)CT/MR檢查，以發(fā)現(xiàn)殘留的活性區(qū)并及時(shí)給予補(bǔ)充治療。成功消融建立在一定操作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，在實(shí)際治療中還需結(jié)合腫瘤的類型、形狀及邊界等生物學(xué)行為和患者肝臟儲(chǔ)備等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。隨著治療儀器的不斷改進(jìn)，可獲得更大的消融范圍，有利于治療較大腫瘤。對(duì)RFA治療滅活困難又難以手術(shù)切除的較大腫瘤，可采用術(shù)中RFA，既安全又可有效地滅活腫瘤。

2 特殊部位肝臟腫瘤的治療策略

對(duì)位于鄰近消化管、膈肌、心臟、膽囊、腎臟等組織或器官的難治性肝臟腫瘤，應(yīng)針對(duì)不同相鄰區(qū)域建立不同的個(gè)體化消融方案及采用相應(yīng)的附加方法和策略。如治療鄰近膈肌的較大肝腫瘤，可制造人工腹腔積液分離腫瘤與膈??；消融順序也是應(yīng)先消融鄰近膈肌的腫瘤區(qū)域后再消融其他區(qū)域，且進(jìn)針方向自足側(cè)向膈肌，如采用傘狀電極針則在鄰近膈肌區(qū)域進(jìn)行“拽拉式擴(kuò)針”。由于腫瘤較硬導(dǎo)致擴(kuò)針受限造成鄰近膈肌的腫瘤區(qū)域消融范圍不足或腫瘤形態(tài)不規(guī)則時(shí)，可采用“追加消融法”或“拉壓式消融法”進(jìn)行彌補(bǔ)。RFA治療中重視實(shí)時(shí)監(jiān)控射頻針位置及消融范圍，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。局部有粘連或腫瘤較大時(shí)，可行開腹術(shù)中消融，對(duì)肝下緣鄰近胃腸、膽囊的腫瘤，行腹腔鏡下消融更為安全。

3 肝游離緣腫瘤的治療策略

可首先定位布針消融腫瘤與肝臟相連接部位，阻斷荷瘤血管及微血供，再注生理鹽水使下緣腫瘤與周圍胃腸、腎或膈肌分離，使腫瘤完全游離于人工腹腔積液中，以減少灼傷腸管及周圍組織，繼而對(duì)殘余腫瘤進(jìn)行完全消融，確保安全性滅活。該方法可獲得與肝臟葉段根治切除相似的效果，同時(shí)降低了復(fù)發(fā)率，拓展了經(jīng)皮消融的適應(yīng)證；但需注意操作技巧，防止過度治療及并發(fā)癥的發(fā)生。

4 大血管旁肝臟腫瘤的治療策略

鄰近大血管的肝腫瘤或腫瘤區(qū)域血流灌注豐富，會(huì)引起“熱沉效應(yīng)”，也是影響RFA效果、導(dǎo)致腫瘤殘留、復(fù)發(fā)的重要原因。對(duì)該類腫瘤的治療一般選用單極針，平行于血管進(jìn)針可減少大血管損傷，在大血管兩側(cè)分別進(jìn)針消融可減少殘留。

5 富血供腫瘤的治療策略

對(duì)富血供腫瘤可聯(lián)合TACE治療，控制腫瘤血供后再行RFA。對(duì)不宜TACE或TACE效果不滿意、血供仍較豐富的較大腫瘤，可采用“經(jīng)皮消融腫瘤供血?jiǎng)用}(percutaneous arterial ablation, PAA)”策略，RFA治療時(shí)首先采用高功率小消融灶消融荷瘤血管進(jìn)入腫瘤的區(qū)域，即應(yīng)用經(jīng)皮消融阻斷荷瘤血管策略，隨后在腫瘤暫時(shí)性缺血狀態(tài)下即刻行RFA，可減少血流帶走的熱能從而擴(kuò)大消融范圍。PAA是對(duì)常規(guī)消融方案的改良，優(yōu)點(diǎn)是治療療程較短、與RFA同期進(jìn)行，方法簡(jiǎn)便、安全、易操作。

6 殘留復(fù)發(fā)肝癌的治療策略

對(duì)較大腫瘤RFA治療后建議即刻行CEUS檢查或24 h內(nèi)增強(qiáng)CT/MR檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，行積極的補(bǔ)充治療獲得較好的滅活效果。對(duì)于不能被即刻檢出或數(shù)月后才表現(xiàn)為RFA灶周邊的殘留復(fù)發(fā)癌，可再次消融治療或聯(lián)合TACE等治療。選擇RFA治療時(shí)可通過CEUS判斷腫瘤壞死區(qū)域、活性區(qū)域或復(fù)發(fā)區(qū)域，在CEUS引導(dǎo)下治療殘留活性或復(fù)發(fā)腫瘤更準(zhǔn)確、滅活效果更好。

7 壞死液化肝臟腫瘤的治療策略

對(duì)合并液化壞死的腫瘤進(jìn)行消融治療時(shí)，常發(fā)生消融針在腫瘤內(nèi)溫度上升緩慢或停止升溫的情況，使消融效果不理想，且并發(fā)癥(如感染、瘺道形成等)發(fā)生率也較高。合并壞死液化腫瘤與實(shí)性腫瘤消融治療相比有其特殊性，對(duì)中心有明顯壞死液化區(qū)者，可采用先抽液再消融的方法，RFA時(shí)加大功率，適當(dāng)延長(zhǎng)消融時(shí)間，亦可獲得較好療效。

總之，隨著RFA技術(shù)的成熟和治療理念的改變，接受該項(xiàng)治療患者逐年增加，在我國(guó)應(yīng)用前景越來越廣闊。對(duì)于難治性肝癌，如果重視影像指導(dǎo)下的規(guī)范化治療及個(gè)體化治療及策略，同樣可以獲得較好療效。

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