“骨、筋、肌肉”三位一體對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的防治作用

謝平金 史桐雨 柴生颋,3* 萬雷,3 曹學(xué)偉 孫赫1,, 林勇,3

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)嶺南醫(yī)學(xué)研究中心中醫(yī)骨傷科學(xué)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 5104052. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 5104053. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，廣東 廣州 5102404. 廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510000

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)，是以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病[1]。KOA臨床上癥狀多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部疼痛、晨僵、腫脹、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的畸形，并最終可導(dǎo)致殘疾的風(fēng)險(xiǎn)[2]，據(jù)其證候特點(diǎn)屬于中醫(yī)學(xué)“膝痹病”、“骨痹”、“痹證”等范疇。本病多見于60歲以上人群[3]，往往病程日久，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且隨著老齡化社會(huì)的到來，KOA的發(fā)病率目前正以驚人的速度增長，故對(duì)于如何防治KOA已成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。目前認(rèn)為該病核心病機(jī)為本痿標(biāo)痹，以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為本，以腠理空虛易感風(fēng)寒濕邪、瘀血阻滯筋絡(luò)為標(biāo)，主要病位在軟骨[4]，可將其分為腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯等證型[5]。目前關(guān)于KOA保守的治療方案有藥物治療、控制體重、改變生活方式、康復(fù)訓(xùn)練、局部封閉、理療、支具保護(hù)等方式[6]。膝關(guān)節(jié)周圍骨骼的結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定、周圍關(guān)節(jié)囊韌帶提供的靜力性穩(wěn)定和關(guān)節(jié)周圍肌肉提供的動(dòng)力性穩(wěn)定，共同維持其日常功能活動(dòng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長”。骨泛指機(jī)體的骨骼;筋是泛指聯(lián)結(jié)肌肉、骨和關(guān)節(jié)的一種堅(jiān)韌剛勁的組織如筋膜、韌帶、肌腱等；肉泛指的肌肉、脂肪和皮下組織。筆者認(rèn)為KOA作為慢性關(guān)節(jié)病，病程日久，在考慮其病情時(shí)并不能單單只從“骨痹”的這一角度考慮，更應(yīng)該考慮到骨、筋、肌肉三者在病變中的互相影響。《素問·痹論》亦云“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈伸不利，在于肉則不紅，在于皮則寒”。由此可知KOA雖病位在于“軟骨”，但其疾病的發(fā)生、發(fā)展應(yīng)涵蓋骨、筋、肌肉三者之間的相互作用。故筆者分別就對(duì)KOA“骨、筋、肌肉”三者關(guān)系認(rèn)識(shí)、不同發(fā)病因素對(duì)“骨、筋、肌肉”的影響，以及在KOA臨床治療中的對(duì)“骨、筋、肌肉”的調(diào)節(jié)三方面說明“骨、筋、肌肉”與KOA的發(fā)生、發(fā)展、治療、轉(zhuǎn)歸等密切關(guān)系，為“骨、筋、肌肉”三位一體理論在指導(dǎo)認(rèn)識(shí)KOA的發(fā)生、發(fā)展、治療、轉(zhuǎn)歸的理論價(jià)值和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

1 認(rèn)識(shí)“骨、筋、肌肉”在關(guān)節(jié)中的作用

《靈樞》云：“骨為干”、“骨屬屈伸”，闡述了骨在關(guān)節(jié)活動(dòng)中的支架杠桿作用，“骨者，髓之府”，即骨貯存骨髓，骨髓又滋養(yǎng)骨，“腎主骨”，腎所藏之精和所化之液可化生骨髓。《靈樞》云：“筋為剛”、“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛不收，陰萎不用”，《素問》亦云“病在筋，筋攣節(jié)痛不可行，名曰筋痹”，顯然筋泛指堅(jiān)韌剛勁的組織如筋膜、韌帶、肌腱等，主要功能為連屬關(guān)節(jié)，絡(luò)綴形體，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。筋病多引起疼痛、腫脹、屈伸受限影響肢體的功能?！端貑枴吩疲骸爸T筋者，皆屬于節(jié)”、“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”、“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”，由此可知筋與骨、關(guān)節(jié)的關(guān)系密切。筋的功能依賴于肝血的濡養(yǎng)和氣機(jī)的調(diào)暢，故《靈樞》云：“肝主身之筋膜”。《靈樞》云：“肉為墻”，泛指包裹的肌肉、脂肪和皮下組織，除了作為保護(hù)筋骨的緩沖屏障外，亦為關(guān)節(jié)活動(dòng)的動(dòng)力，如肌肉萎廢則肢體運(yùn)動(dòng)無力。肌肉靠津液和血滋養(yǎng)，津液和血皆來源于脾胃消化水谷產(chǎn)生的津微物質(zhì)，胃運(yùn)化失常，則化源不足，無以滋養(yǎng)臟腑筋骨，必然影響氣血的生化和筋骨的修復(fù)，故云“脾主身之肌肉”、“脾氣虛則四肢不用”，“四肢皆稟氣于胃”。綜上所述“骨為干”作為關(guān)節(jié)活動(dòng)中的支架杠桿，為關(guān)節(jié)提供結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定、“筋為剛”作為連接骨與骨、骨與肌肉的堅(jiān)韌剛勁的組織，為關(guān)節(jié)提供靜力性穩(wěn)定、“肉為墻”作為在關(guān)節(jié)周圍的肌肉等組織，為關(guān)節(jié)提供動(dòng)力性穩(wěn)定，三者共同維持其關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的穩(wěn)定性，相互輔助、相互影響。筆者認(rèn)為，筋與骨兩者之間的結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定與靜力性穩(wěn)定之間出現(xiàn)失衡，可能是KOA的始發(fā)因素，而肌肉軟弱、肌力下降導(dǎo)致動(dòng)力性穩(wěn)定不足在推進(jìn)KOA病理過程中扮演重要角色，常誘發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙，即骨、筋、肌肉的動(dòng)靜力失衡。KOA病變中若有一方使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性出現(xiàn)問題，則其他兩方面的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，久而久之則容易加重膝關(guān)節(jié)病情的發(fā)展。

2 KOA病因病機(jī)對(duì)“骨、筋、肌肉”三者影響

《張氏醫(yī)通》中指出:“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕襲之”。《雜病源流犀燭》中指出:“痹者，閉也。三氣雜至，壅敝經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，不能隨時(shí)祛散，故久而為痹”。KOA發(fā)病環(huán)節(jié)復(fù)雜多變，或因風(fēng)寒濕邪外襲由表入里、或因外傷后遷徙不愈致痰瘀等實(shí)邪阻滯，或因肝、脾、腎虛損為本，等致使骨、筋、肌肉失養(yǎng)或痹阻，從而在臨床上出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、功能失健， 腫脹變形等癥狀。正所謂“腎主骨”、“肝主筋”、“脾主肌肉”，KOA病因病機(jī)對(duì)“骨、筋、肌肉”三者影響具體闡述如下。

2.1 肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)

《張氏醫(yī)通》中指出:“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕襲之”。肝藏血、主筋《素問·上古天真淪》中亦指出:“七八肝氣衰，筋不能動(dòng)”?！端貑枴っ}要精微論》“膝者筋之府，屈伸不能，行將樓俯，筋將憊矣”;“骨者髓之府，不能久立，行將振撣，骨將憊矣”。故年老體衰，肝血不足，筋脈失其濡養(yǎng)，則肢體麻木、關(guān)節(jié)屈伸不利、筋肉拘攣不舒。腎藏精、主骨生髓;其藏先天之精，為元陰元陽之本，人體生機(jī)之源，生命活動(dòng)之本?！夺t(yī)經(jīng)精義·中卷》指出:“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，故骨者，腎之合也，髓者，精之所生也，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)。故肝腎虧虛則導(dǎo)致精血不足，則筋骨失養(yǎng)?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”有學(xué)者認(rèn)為[7]，在KOA筋骨失養(yǎng)進(jìn)程中軟骨退變是其重要的病理變化之一。BurnettW1等[8]研究發(fā)現(xiàn)在OA患者伴“中度至重度的靜息痛”，可能與患者骨量的流失之間具有相關(guān)性。

2.2 瘀血阻滯，骨、筋、肌肉三部俱病

《壽世保元》云“瘀血濕痰蓄于肢節(jié)間，筋骨之會(huì)，空竅之所而作痛也”?！夺t(yī)醇賸義》曰：“夫六淫之邪，暑燥火為陽，風(fēng)寒濕為陰，陰氣迭乘，衛(wèi)不通，經(jīng)脈阻滯，筋骨肉三部俱病”?！肚Ы饌浼币健吩唬骸皻庋鰷t痛，脈道阻塞則腫。”又曰：“寒為陰中之陰，乘于肌肉筋骨之間，營衛(wèi)閉塞，筋骨拘攣，不通則痛，“寒為陰中之陰，乘于肌肉筋骨之間，營衛(wèi)閉塞，筋骨拘攣，不通則痛”。瘀血阻滯貫穿KOA的整個(gè)病程，是促進(jìn)KOA病程發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。血循環(huán)系統(tǒng)紊亂可能是造成骨關(guān)節(jié)炎的軟骨下骨松質(zhì)改變的原因[9]，而軟骨下骨微結(jié)構(gòu)損傷將導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的加重[10]。有研究表明，骨關(guān)節(jié)炎在發(fā)病的過程中所產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子不僅促進(jìn)OA軟骨破壞的發(fā)展進(jìn)程，亦引起膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的退變[11-13]，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降進(jìn)而容易產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、畸形等情況的出現(xiàn)。瘀血阻滯筋骨肌肉，而筋骨拘攣、不通則痛，長時(shí)間的作用，致使KOA患者肌肉萎縮關(guān)節(jié)變形和固定，進(jìn)而造成機(jī)體功能障礙和產(chǎn)生局部疼痛。

2.3 脾失健運(yùn)，氣血無源，骨、筋、肌肉無氣以生

《素問·痿論》云“脾主身之肌肉?！薄鹅`樞·本藏篇》曰“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“清陽實(shí)四肢”《素問·經(jīng)脈別論》曰:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！逼⒅鬟\(yùn)化，脾氣健運(yùn)，氣血生化有源，則經(jīng)脈氣血充沛，四肢肌肉豐滿壯實(shí)，筋骨勁強(qiáng)，共同維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，則關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)滑利有勁?！端貑枴ぬ庩柮髡摗芬嘣啤捌⒉　}道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。脾失健運(yùn)，氣血生化失常，肌肉則容易失養(yǎng)痿縮，再者脾氣虛弱，水濕運(yùn)化失調(diào)，流注于關(guān)節(jié)、浸于經(jīng)絡(luò)，誘發(fā)疼痛，故KOA患者在晚期膝關(guān)節(jié)常出現(xiàn)腫大酸痛，關(guān)節(jié)腔積液，并伴見關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮的癥狀，特別是股四頭肌萎縮，肌力下降常影響膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性，而加速關(guān)節(jié)軟骨磨損的病變進(jìn)程。已有研究表明[14]，KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛，可能直接促進(jìn)肌肉減少而增加其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。另外亦有研究發(fā)現(xiàn)[15]，股四頭肌肌力下降可發(fā)生在KOA之前，膝關(guān)節(jié)周圍肌力下降，將導(dǎo)致其吸收震蕩的能力下降，降低關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致膝OA的發(fā)生[16]。曹月龍等認(rèn)為[17]，肌肉功能的障礙既是骨關(guān)節(jié)炎的病理產(chǎn)物，又是促進(jìn)病程進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)。此外，其病因除了與脾失健運(yùn)、運(yùn)化無力、“骨、筋、肌肉”失于濡養(yǎng)有關(guān)外，KOA患者在疾病過程中常通過服用非甾體抗炎藥以消炎止痛，而容易克伐胃氣，加重脾胃負(fù)擔(dān)，使脾氣更虛。

3 “骨、筋、肌肉”在KOA治療中的作用

歷代醫(yī)家在治療“骨痹”的用藥規(guī)律中，多選用以歸腎、脾、肝經(jīng)的藥物為主，并以補(bǔ)肝腎壯骨法作為治療骨關(guān)節(jié)炎的的主干線，而其中又兼活血化瘀、健脾益氣[18]，對(duì)“骨、筋、肌肉”三者調(diào)節(jié)具體闡述如下。

3.1 調(diào)補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨

《壽世保元》云：“此癥乃筋與骨癥，患者乃外淫浸入日久，及年近衰者，不善養(yǎng)而得，蓋筋屬肝血，腎屬腎水，內(nèi)損所致耳”。肝腎內(nèi)損，可致筋骨失養(yǎng)。肝血充盈，筋得所養(yǎng)，則堅(jiān)健有力；腎藏精，骨髓充盈，則骨骼堅(jiān)實(shí)，反之亦然。《醫(yī)宗必讀·痹》曰：“大抵參與補(bǔ)火之劑，非大辛大溫不能釋其凝寒之害也”。治療“骨痹”當(dāng)從肝腎入手，兼以祛邪。若肝腎虧虛夾雜勞損或風(fēng)寒濕痹阻，應(yīng)以辛溫之藥溫經(jīng)通絡(luò)，并補(bǔ)益肝腎。龍智銓[19]認(rèn)為KOA多為肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)，以藥用補(bǔ)肝湯補(bǔ)益肝腎為主，配合三黃膏治療，取得良好的臨床療效。李西海等[20]提出肝腎虧虛是膝骨關(guān)節(jié)炎的核心病機(jī)，治以補(bǔ)益肝腎為根本大法，臨床用補(bǔ)腎壯筋湯能有效改善膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀。袁普衛(wèi)等[21]總結(jié)認(rèn)為，膝痹病的辨證雖不出痹證范疇，但患者常年老，病久且病發(fā)于身體負(fù)重之膝關(guān)節(jié)，故肝腎兩虧、氣血雙虛、筋骨不堅(jiān)乃為本病的主要病機(jī)。

3.2 補(bǔ)腎活血、柔筋止痛

《素問·本臟篇》云：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)也。血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”?！端貑枴け九K篇》云：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)也。血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”。曾意榮等[22]提出腎虛是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本，瘀血痹阻是發(fā)病的關(guān)鍵，兩者相互聯(lián)系，相互影響，腎虛可導(dǎo)致血瘀，血瘀加重腎虛。通過臨床研究表明補(bǔ)腎活血中藥能有效改善患者的臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)良率達(dá)85.7%。許學(xué)猛等[23]通過觀察補(bǔ)腎活血膠囊對(duì)兔膝關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型的療效，得出補(bǔ)腎活血膠囊能有效防治膝DOA骨內(nèi)高壓的發(fā)生、發(fā)展，延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，其預(yù)防用藥較治療用藥效果更佳。朱洪民等[24]也認(rèn)為本病與氣血關(guān)系密切，腎虛為本，痹阻為標(biāo)，補(bǔ)腎為治療KOA的基礎(chǔ)，活血進(jìn)一步完善了治療，以自制方藥黃芪桂枝五物膠囊治療輕中度的早期KOA，取得良好的療效。余超剛[25]以補(bǔ)腎化瘀為法，用身痛逐瘀湯及六味地黃丸隨癥加減進(jìn)行治療，療效確切。

3.3 補(bǔ)腎健脾、益氣強(qiáng)肌

《靈樞·決氣》云:“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤澤，是謂液?！彼云⑽高\(yùn)化正常，才能氣血有源，筋骨得養(yǎng)，強(qiáng)壯有力。《素問·陰陽應(yīng)象大論》“清陽實(shí)四肢”;脾胃強(qiáng)健，受納運(yùn)化如常，則化生有源，氣血以和，肌肉筋骨得以濡養(yǎng)。若脾胃受損，氣血生化乏源，水谷精微不能輸布，使四肢、肌肉、筋骨無以充養(yǎng)，百骸皆損，易發(fā)痹病。羅世東等[26]提出氣血虛，筋骨弱，氣道澀，肌肉枯而成本病，故益氣血，榮肌肉是根本治法。通過調(diào)補(bǔ)氣血陰陽，達(dá)到扶正祛邪、標(biāo)本兼治的目的。胡安立[27]對(duì)32例KOA患者依據(jù)氣血論治思想進(jìn)行治療，總有效率達(dá)93.75%，認(rèn)為從氣血論治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有很好的近期療效，值得推廣。王海雄等[28]以脾腎兩虛為膝重度膝骨關(guān)節(jié)炎的基本病機(jī)，治宜補(bǔ)腎健脾，并通過實(shí)驗(yàn)證明補(bǔ)腎健脾方內(nèi)服可有效改善重度KOA的病情。

4 KOA預(yù)防與調(diào)護(hù)

4.1 動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重

《素問》曰:“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣”。筋骨之間平衡的調(diào)護(hù)在日常治療及防護(hù)上尤為重要，筋骨同治亦是中醫(yī)骨傷特色之一。KOA的外治當(dāng)以注重平衡軟組織，減輕關(guān)節(jié)塌陷變形而致的功能活動(dòng)障礙、減除疼痛，使筋柔骨正[29]。骨傷科病不能僅著眼于骨、著眼于局部，應(yīng)重視筋與骨的關(guān)系，謹(jǐn)遵由內(nèi)調(diào)外、補(bǔ)虛瀉實(shí)、筋骨并重[30]。張宓[31]采用集肌肉、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊內(nèi)運(yùn)動(dòng)為一體的神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法治療KOA，具有減輕疼痛，增強(qiáng)肌力，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)性的特點(diǎn)，療效明顯。李遠(yuǎn)棟等[32]提出筋傷是治療KOA的關(guān)鍵，通過對(duì)60例KOA患者的治療觀察，總結(jié)出對(duì)于KOA患者根據(jù)“筋骨并重”的原則給予治療可取得滿意療效，有效率達(dá)96.43%。龐堅(jiān)等[33]人認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎的診治要點(diǎn)是“筋骨并重，以筋為主”，且不遺漏整體臟腑氣血經(jīng)絡(luò)，并以“筋柔骨正”為原則，疏經(jīng)理筋為法，配合內(nèi)服藥物及諸外治法，著眼于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能擬定治療方案，對(duì)大多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者可緩解病情。趙明宇等[34]基于平樂“筋滯骨錯(cuò)”理論手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎30例，效果良好。近年發(fā)現(xiàn)[35]，關(guān)節(jié)缺少運(yùn)動(dòng)時(shí)可導(dǎo)致其關(guān)節(jié)軟骨萎縮與剝脫、軟骨下骨組織萎縮暴露及磨損。有研究研究證明退行性關(guān)節(jié)病患者常伴隨有全身性的骨質(zhì)疏松癥(OP)、患肢股四頭肌肌力下降表現(xiàn)。膝OA的嚴(yán)重程度與骨質(zhì)疏松呈正相關(guān)，與患肢股四頭肌肌力呈負(fù)相關(guān)[36]，因而正確而規(guī)律地進(jìn)行下肢股四頭肌肌力鍛煉可能有助于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。有研究表明[37]，KOA患者通過主動(dòng)、持續(xù)的堅(jiān)持進(jìn)行肌肉收縮練習(xí)，強(qiáng)化股四頭肌肌力，不僅增強(qiáng)了肌肉力量和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，還可促進(jìn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑液的分泌及加速循環(huán)，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)，對(duì)損傷部位的修復(fù)和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有積極作用。陳旭東[38]對(duì)100例KOA患者進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)，通過實(shí)包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉等運(yùn)動(dòng)療法，證明運(yùn)動(dòng)療法能有效促進(jìn)KOA患者的膝關(guān)節(jié)功能改善，并能長期維持療效。王海雄等[28]認(rèn)為肌肉、筋、骨共同維持關(guān)節(jié)的正常功能，現(xiàn)代生活長期不當(dāng)?shù)淖思斑^量或不當(dāng)?shù)男凶?、站立累積勞損引起關(guān)節(jié)部位的疼痛，進(jìn)而出現(xiàn)功能障礙、畸形。郭珈宜等[39]強(qiáng)調(diào)在治療傷科疾病中用進(jìn)廢退這一生物特性，在治療過程中，限制和防止不利的活動(dòng)，鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)?、適時(shí)的、有利的活動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合以使患者氣血通順，利于骨關(guān)節(jié)康復(fù)。

4.2 內(nèi)外兼修

在KOA的疾病過程中，“痿”與“痹”并存，在內(nèi)肝腎不足、經(jīng)脈痹阻，在外則筋骨失和。中醫(yī)治療法包括內(nèi)服藥物和諸外治法。內(nèi)服藥物可兼顧全身氣血經(jīng)絡(luò)臟腑，由整體而治局部。而骨關(guān)節(jié)病的特點(diǎn)是關(guān)節(jié)局部癥狀明顯，經(jīng)絡(luò)氣血不貫、筋骨不和而有定位，因而針對(duì)關(guān)節(jié)局部的外治直接到達(dá)病變部位，發(fā)揮作用，在臨床上也值得引起重視。因此結(jié)合中醫(yī)的整體觀念，辨證論治，中藥、針灸、推拿、理療等多種手段綜合運(yùn)用，從膝關(guān)節(jié)局部用藥和全身整體出發(fā)，可充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)綜合治療?！端貑?骨空論》謂“蹇膝伸不屈治其楗。坐而膝痛，治其機(jī)。立而暑解，治其骸關(guān)”、“膝痛，痛及拇指，治其腘”、“坐而膝痛如物隱者，治其關(guān)”，當(dāng)時(shí)對(duì)蹇膝的認(rèn)識(shí)已具體到了針刺部位。有研究表明[40]，正常的關(guān)節(jié)軟骨沒有神經(jīng)及血管組織，其營養(yǎng)支持主要通過彌散機(jī)制，從滑膜分泌的滑液中攝取。導(dǎo)致以口服藥物等通過血液循環(huán)發(fā)揮作用的治療方法可能效果不佳。有研究表明[41-42]，內(nèi)外結(jié)合，配合運(yùn)用，相互促進(jìn)強(qiáng)化治療的效果，能夠縮短療程，重建KOA關(guān)節(jié)腔內(nèi)已被打亂的平衡系統(tǒng)，從而明顯改善關(guān)節(jié)周圍微循環(huán)，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變的功能，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善KOA病情。

4.3 起居飲食有節(jié)

《素問》提倡“順?biāo)臅r(shí)而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)帷薄ⅰ笆筹嬘泄?jié)”、“謹(jǐn)和五味”，并認(rèn)為日常飲食如偏嗜五味，則“氣增而久，夭之由也”，易引起臟氣失調(diào)而致病。KOA的防治應(yīng)以調(diào)攝精神、調(diào)節(jié)飲食、控制體重、合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉、有規(guī)律的生活起居、積極而合理的中醫(yī)藥治療[43]。路志正教授認(rèn)為痹病是內(nèi)、外因共同作用的結(jié)果，其中內(nèi)因是重要的病變基礎(chǔ)。先天稟賦不足是內(nèi)因的重要方面，但后天的調(diào)養(yǎng)、脾胃功能的強(qiáng)弱在痹病的發(fā)生發(fā)展、傳變預(yù)后中起重要作用[44]。人體是一個(gè)以“骨”為支架的杠桿系統(tǒng)，全身的骨骼通過筋肉及關(guān)節(jié)緊密相連。而膳食的平衡則是機(jī)體與筋骨健康的基本保障。故膳食平衡是機(jī)體維持陰陽平衡，保持筋骨健康的基礎(chǔ)[39]。陳頌春等通過Meta分析表明BMI≥25 kg/m2是KOA的危險(xiǎn)因素。減輕體重能明顯延緩KOA的發(fā)展，對(duì)于尚沒有發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的人而言，減輕體重也能降低KOA發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。重體力勞動(dòng)是KOA的危險(xiǎn)因素也是因其會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷[45]。有研究表明，OA屬于代謝綜合征，與腹型肥胖、高脂血癥和2型糖尿病密切相關(guān)[46]。近年來臨床研究和動(dòng)物在體研究也證明糖尿病與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，明確指出糖尿病是OA發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以參與OA的發(fā)展進(jìn)程，加重OA的癥狀，影響OA的治療效果[47-48]。故在日常生活中調(diào)節(jié)飲食、控制體重、合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于防治KOA的疾病進(jìn)展。

5 總結(jié)

5.1 審因論治、三級(jí)預(yù)防

KOA作為慢性勞損性關(guān)節(jié)病，“骨、筋、肌肉”之間的動(dòng)靜力平衡在其發(fā)生、發(fā)展、治療、轉(zhuǎn)歸等密切關(guān)系，三者之間相關(guān)聯(lián)系、相互影響。在KOA的防治中應(yīng)審因論治，肝腎虧虛致骨髓酸痛者予補(bǔ)益肝腎、壯骨填精基礎(chǔ)上，輔以養(yǎng)血益氣健脾以強(qiáng)??；瘀血阻滯、筋攣脹痛者予以活血化瘀、行氣柔筋止痛基礎(chǔ)上，輔助以補(bǔ)腎固本。鑒于KOA為慢性勞損性關(guān)節(jié)病，膝關(guān)節(jié)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的老化。筆者認(rèn)為，在KOA防治上應(yīng)予以三級(jí)預(yù)防即：青少年時(shí)應(yīng)適度鍛煉，強(qiáng)化“骨、筋、肌肉”之間的動(dòng)靜力平衡，減少膝關(guān)節(jié)損傷機(jī)率；中年時(shí)期要更注意起居、飲食方式，維持“骨、筋、肌肉”之間的動(dòng)靜力平衡，推遲關(guān)節(jié)退變的發(fā)生；而中老年人的膝關(guān)節(jié)大部分已經(jīng)發(fā)生了退變，采取積極保護(hù)措施，調(diào)控已經(jīng)出現(xiàn)“骨、筋、肌肉”動(dòng)靜力失衡在可代償?shù)那闆r，避免膝關(guān)節(jié)退變過快。

5.2 綜合治療 “骨、筋、肌肉”并重

生理上骨筋肉相互影響，“筋為剛”，具有堅(jiān)勁剛強(qiáng)，能夠約束骨骼的作用；“骨為干”，發(fā)揮其杠桿作用；“肉為墻”能夠防御外邪及外力的傷害。為人體的動(dòng)力來源。隨著骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等組織發(fā)生退變，其必將互相影響，筋肉病變與筋骨病變互為因果，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致退行性骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生與發(fā)展。因此將肝、脾、腎同治，“骨、筋、肌肉”并重貫穿于KOA防治的全過程。綜上所述“骨、筋、肌肉”之間的動(dòng)靜力平衡與KOA的發(fā)生、發(fā)展、治療、轉(zhuǎn)歸等密切關(guān)系，為“骨、筋、肌肉”三位一體理論在指導(dǎo)認(rèn)識(shí)KOA的發(fā)生、發(fā)展、治療、轉(zhuǎn)歸的理論價(jià)值和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。