針灸治療胃輕癱研究進(jìn)展*

馬慧卿，張利平，張凱鑫，高海曉，杜廣中

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012)

胃輕癱(Gastroparesis)是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，主要癥狀是胃脹、早飽、食后飽脹感、惡心、嘔吐。該病的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，自主神經(jīng)病變、胃腸道平滑肌病變是導(dǎo)致胃輕癱的主要原因，高血糖亦能抑制胃蠕動(dòng)，導(dǎo)致胃排空延遲。有研究表明胃輕癱重要的發(fā)病機(jī)制是神經(jīng)元一氧化氮合酶(nNOS)表達(dá)異常和間質(zhì)細(xì)胞(ICC)的喪失[1]。在成人中，特發(fā)性、糖尿病和術(shù)后胃輕癱的發(fā)病率分別為36%、29%和13%[2]。目前治療胃輕癱一般采用藥物和手術(shù)療法，常用藥物有促胃動(dòng)力藥、胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑等，胃電刺激術(shù)和手術(shù)治療也常應(yīng)用于臨床，但西藥長(zhǎng)期服用效果不佳。中醫(yī)學(xué)治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)豐富，針灸療法治療胃輕癱療效顯著，且具有簡(jiǎn)便、安全、副作用小等特點(diǎn)，本研究就上述三類(lèi)胃輕癱的針灸治療做如下綜述。

1 病因病機(jī)

胃輕癱歸屬于中醫(yī)學(xué)中“痞滿(mǎn)”“嘔吐”范疇，古籍中有一些該病的相關(guān)論述?！缎姆ǜ戒洝吩?“……腹?jié)M痞塞，皆土之病”；《丹溪心法》記載：“脾氣不和，中央痞塞，皆土邪之所謂也”；《景岳全書(shū)·痞滿(mǎn)》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”。本病病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切。胃輕癱主要由感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等病因引發(fā)，基本病機(jī)為中焦氣機(jī)失調(diào)、脾胃升降失常。該病病程一般較長(zhǎng)，病變后期虛實(shí)夾雜的情況較為常見(jiàn)。

2 辨證分型

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于胃輕癱的辨證分型有不同的見(jiàn)解，總體來(lái)說(shuō)可分為虛證、實(shí)證以及虛實(shí)夾雜證。王辛秋等[3]認(rèn)為特發(fā)性胃輕癱主要可分為脾胃虛弱、氣滯血瘀、肝脾不和等證型，各種病理變化相互影響。李君玲等[4]認(rèn)為該病主要分為5個(gè)證型：脾胃虛弱型、肝郁脾虛型、胃陰虧虛、痰瘀阻絡(luò)型和虛實(shí)夾雜型。左明煥等[5]認(rèn)為術(shù)后胃癱的病人多有氣陰兩虛、陰虛火旺、濕熱內(nèi)阻等表現(xiàn)，應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合。明確辨證對(duì)于指導(dǎo)治療具有重要的意義，也是取得療效的關(guān)鍵。

3 檢查方法

測(cè)定胃對(duì)可消化固體食物的排空是診斷胃輕癱的主要依據(jù)。胃排空的檢查方式多種多樣，比較常見(jiàn)的方法有：核素胃排空檢查法、X線檢查法、呼氣試驗(yàn)、超聲檢測(cè)法和胃電活動(dòng)測(cè)定法等[6]。核素胃排空檢查是目前公認(rèn)測(cè)定胃排空功能的金標(biāo)準(zhǔn)。徐澤[7]使受試者進(jìn)食99mTc標(biāo)記的半固體食物，選取餐后30 min、60 min、120 min、180 min等時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行數(shù)次核素掃描，并計(jì)算各時(shí)間點(diǎn)胃殘留率和半排空時(shí)間，在進(jìn)行了50例正常人的核素胃排空檢查后，提出了胃排空延遲的診斷標(biāo)準(zhǔn)：180 min胃殘留率≥7%或T1/2≥50 min，即提示胃排空延遲。

4 胃輕癱的針灸治療

4.1 特發(fā)性胃輕癱

4.1.1 針灸方法 臨床上治療特發(fā)性胃輕癱(Idiopathic Gastroparesis,IG)多取足三里穴進(jìn)行治療，研究表明針刺足三里能有效減少胃電圖不規(guī)則波，調(diào)控多巴胺能神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞活動(dòng)，使胃動(dòng)頻率逐漸恢復(fù)正常[8-9]。宋淑賢等[10]對(duì)14例胃輕癱患者進(jìn)行治療，選取足三里穴進(jìn)行針刺，每日1次，留針30 min，經(jīng)過(guò)治療后全部治愈，總有效率高達(dá)100%，針刺足三里可以有效改善胃輕癱癥狀。顏允盛[11]采用針?biāo)幉⒂玫姆椒▽?duì)24例IG患者進(jìn)行辨證治療，取中脘、內(nèi)關(guān)、足三里等腧穴進(jìn)行針刺，根據(jù)辨證分別給予柴胡疏肝散、玉女煎和保和丸等方藥口服，經(jīng)過(guò)1～2個(gè)療程后所有患者均痊愈。由于特發(fā)性胃輕癱的針灸文獻(xiàn)十分少見(jiàn)且年份久遠(yuǎn)，缺少對(duì)不同針灸方法之間的療效比較，因此尚不明確何種針灸方法治療特發(fā)性胃輕癱效果最佳。

4.1.2 歸經(jīng)用穴 胃輕癱屬于“痞滿(mǎn)”的范疇，因此痞滿(mǎn)的針灸治療記載對(duì)特發(fā)性胃輕癱具有指導(dǎo)和啟發(fā)作用。對(duì)古代和現(xiàn)代有關(guān)痞滿(mǎn)的針灸文獻(xiàn)進(jìn)行研究可以探尋相關(guān)的針灸方法以及經(jīng)脈和腧穴的應(yīng)用規(guī)律。姜銳等[12]對(duì)古代有關(guān)痞滿(mǎn)的針灸治療文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)古代文獻(xiàn)中有11個(gè)常用腧穴，其中三陰交、內(nèi)庭、章門(mén)等腧穴出現(xiàn)頻次較高，常用腧穴集中分布在任脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足太陰脾經(jīng)。劉邁蘭等[13]對(duì)不同朝代痞滿(mǎn)針灸處方進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)各朝代治療痞滿(mǎn)均以特定穴為主，背俞穴和五輸穴使用頻率較高，隨著朝代的演變，常用腧穴也隨之發(fā)生變化。陳裕[14]對(duì)158篇現(xiàn)代醫(yī)家治療痞滿(mǎn)的文獻(xiàn)進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，主穴主要來(lái)自于足陽(yáng)明胃經(jīng)等，且病變部位與用穴之間也存在一定的規(guī)律。由以上文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代與古代文獻(xiàn)相比常用腧穴變化較大，以五輸穴為代表的特定穴使用頻率較高，古代針刺痞滿(mǎn)多取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)穴，而現(xiàn)代則以足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)穴為主。除此之外，腧穴的使用范圍也明顯縮小，這也是針灸學(xué)發(fā)展過(guò)程中普遍存在的現(xiàn)象。

4.2 糖尿病胃輕癱

4.2.1 針灸方法 針灸治療糖尿病胃輕癱(Diabetic Gastroparesis,Paralyze,DGP)效果明顯，并且對(duì)于血糖的控制也有一定程度的改善。何虹等[15]對(duì)針灸治療DGP進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)針灸治療DGP的總有效率高于西藥治療，且不良事件和復(fù)發(fā)率低于西藥。佟媛媛等[16]對(duì)62例患者取內(nèi)關(guān)、公孫、豐隆等穴進(jìn)行針刺，10天為1個(gè)療程，經(jīng)過(guò)3個(gè)療程的治療后胃腸道癥狀明顯改善，表明針刺可以治療胃輕癱并有效改善消化道癥狀。針?biāo)幉⒂谩蒯樉牡确椒ㄖ委熚篙p癱同樣取得了顯著的效果。韓笑[17]將60例患者隨機(jī)分成兩組，治療組取中脘、足三里進(jìn)行電針操作，配合服用溫陽(yáng)消痞的中藥，對(duì)照組口服西藥，針?biāo)幗Y(jié)合能更好地改善胃輕癱患者的臨床癥狀。鄧聰?shù)萚18-20]研究驗(yàn)證了溫針灸可以改善患者胃腸和血清激素水平，促進(jìn)胃排空。臨床上除上述療法外，穴位注射、耳穴等治療胃輕癱也取得了很好的療效[21-22]。針灸具有累積效應(yīng)，針刺頻率對(duì)胃輕癱的治療效果也會(huì)有影響，在臨床上要重視對(duì)針灸刺激量的研究，以達(dá)到最佳的針灸療效。

4.2.2 歸經(jīng)用穴 徐澤等[23]對(duì)1990—2013年DGP針灸醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行了相應(yīng)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)常用腧穴有19個(gè)，足三里、中脘、內(nèi)關(guān)等腧穴的使用頻率最高，針灸選用腧穴集中分布在胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、任脈和脾經(jīng)，腹部、下肢部、背部的腧穴較常用。曹方等[24]對(duì)糖尿病胃輕癱治療中特定穴的選用規(guī)律進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，其中特定穴選穴數(shù)量占使用腧穴總數(shù)的83.33%，用穴頻次高達(dá)93.92%，募穴、五輸穴、八會(huì)穴等使用次數(shù)較多，足三里穴使用頻次最高，特定穴主要分布在足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)等。李萍等[25]對(duì)DGP針灸文獻(xiàn)總結(jié)后發(fā)現(xiàn)在特定穴中交會(huì)穴和募穴的使用頻率最高，腧穴使用頻率最高的經(jīng)穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)和任脈。由此可得出針灸治療DGP常選用特定穴，且腧穴集中分布在足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和任脈。

4.3 術(shù)后胃輕癱

4.3.1 針灸方法 臨床上多采取針刺與耳穴、針?biāo)幗Y(jié)合、灸法(溫針灸、麥粒灸)、穴位注射等療法相結(jié)合治療術(shù)后胃輕癱(Postoperative Gastroparesis)，也可根據(jù)病情采用特殊針刺手法以增強(qiáng)臨床療效。陸偉慧等[26]采用合募配穴針刺治療術(shù)后胃癱，取中脘、天樞、足三里等穴進(jìn)行針刺，配合貼壓胃、脾、肝、小腸等耳穴，每日治療1次，19例患者經(jīng)過(guò)治療后均痊愈。鄧?yán)诘萚27]采用針?biāo)幗Y(jié)合治療術(shù)后胃輕癱，中醫(yī)組采用常規(guī)西醫(yī)療法配合針灸治療，常規(guī)組采用常規(guī)西醫(yī)治療，其中中醫(yī)組癥狀改善及有效率均優(yōu)于常規(guī)組，中醫(yī)治療能有效提高臨床治愈率。汪洋等[28]將26例術(shù)后胃輕癱綜合證(PGS)患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，其中對(duì)照組予以常規(guī)治療，治療組配合針灸治療，選取門(mén)金、內(nèi)庭、足三里等穴采用倒馬針?lè)?，留?0 min，配合足三里、上巨虛等穴進(jìn)行麥粒灸，3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)治療組總有效率為92.31%，對(duì)照組總有效率為69.23%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。陸忠等[29]將胃輕癱患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組配合電針和穴位注射，治療后比較兩組胃液引流量和臨床療效差異明顯(P<0.05)，電針配合穴位注射治療術(shù)后胃輕癱療效確切。除與西藥進(jìn)行對(duì)照外，研究不同針灸方法和取穴組方之間的療效差異也十分必要。孫華等[30]對(duì)不同的針灸方法臨床療效進(jìn)行觀察，將PGS患者分為3組：溫針灸組(A組)、針刺配合耳穴貼壓組(B組)、單純針刺組(C組)，統(tǒng)計(jì)各組的痊愈率和平均治療次數(shù)。研究表明3組均有療效，其中A組痊愈率最高、平均治療次數(shù)最少，溫針灸療法治療術(shù)后胃輕癱效果優(yōu)于單純針刺和耳穴貼壓。由此可見(jiàn)針灸聯(lián)合其他療法或配合行針手法治療胃輕癱療效優(yōu)于單純針刺，這可能與刺激量的差異有關(guān)。

4.3.2 歸經(jīng)用穴 高巧玲等[31]檢索了相關(guān)針灸文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)治療術(shù)后胃癱的文獻(xiàn)中足三里、中脘、內(nèi)關(guān)等穴的使用頻率最高，胃經(jīng)、任脈和心包經(jīng)的腧穴使用頻次最高，腧穴集中分布在下肢和胸腹部，特定穴使用頻率較高，其中下合穴、五輸穴等最為常用，腧穴配伍中合募配穴使用頻次最高。DGP和PGS常用腧穴相似，均以特定穴為主，胃經(jīng)、任脈腧穴使用較多，術(shù)后胃癱往往癥狀比較嚴(yán)重且進(jìn)食困難，因此針灸療程一般較長(zhǎng)，且多配合其他療法以改善患者生活質(zhì)量。對(duì)腧穴使用的總結(jié)和對(duì)不同腧穴之間的療效比較，能夠更加明確腧穴的作用，為術(shù)后胃輕癱提供最佳的治療方案。

5 討論

5.1 胃輕癱研究不足

胃輕癱主要分為上述3種類(lèi)型，其中特發(fā)性胃輕癱的發(fā)病率較高，但與之有關(guān)的針灸文獻(xiàn)卻十分少見(jiàn)。筆者檢索了中國(guó)知網(wǎng)學(xué)術(shù)期刊1990—2018年間特發(fā)性胃輕癱的文獻(xiàn)，檢索詞：特發(fā)性胃輕癱；二次檢索檢索項(xiàng)：全文，檢索詞：針灸。共得到文獻(xiàn)條數(shù)3條。特發(fā)性胃輕癱仍未引起足夠重視，未來(lái)應(yīng)該重視對(duì)該病的臨床和實(shí)驗(yàn)研究。

5.2 重視調(diào)神

隨著現(xiàn)代人工作、生活壓力的不斷增大，現(xiàn)代疾病譜發(fā)生了巨大的變化，情志因素在疾病的產(chǎn)生中發(fā)揮著重要的作用，肝脾關(guān)系密切，脾胃病的發(fā)病率逐年上升?！杜R證指南醫(yī)案》提出：“治肝可以安胃”，肝主疏泄，與脾胃之氣的升降和情志的舒暢有密切的關(guān)系。張翠彥[32]研究發(fā)現(xiàn)使用調(diào)神穴能夠有效降低胃輕癱患者的焦慮情緒，提高針灸治療有效率。對(duì)于情緒焦慮的胃輕癱患者，配合使用理氣調(diào)神的穴位能夠有效改善癥狀，提高治愈率。

在相關(guān)文獻(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)，胃輕癱的研究多以西藥為對(duì)照組，有關(guān)不同針灸方法和不同腧穴之間療效對(duì)比的文獻(xiàn)較少，重視臨床研究而忽視實(shí)驗(yàn)研究、療效診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確、缺少標(biāo)準(zhǔn)的針灸處方等是目前研究中存在的問(wèn)題。未來(lái)應(yīng)重視對(duì)胃輕癱的實(shí)驗(yàn)研究，建立統(tǒng)一的診斷及療效量化標(biāo)準(zhǔn)，使胃輕癱的治療具有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。當(dāng)前針灸界應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范針灸選穴治療處方，拓展針灸適應(yīng)癥，推動(dòng)針灸學(xué)取得更好的發(fā)展。