從情志角度論治肺系病驗(yàn)案舉隅※

● 胡海波 韓 萍 劉 怡 趙國靜

從中醫(yī)角度來看，任何疾病都是臟腑經(jīng)絡(luò)的功能障礙后形成的病理狀態(tài)，這種病理改變，往往伴隨著情志的變化，所以，從患者的情志變化來揣測患者臟腑功能變化，給治療提供以參考，是切實(shí)可行的論治方法之一[1]。這不同于傳統(tǒng)的“七情內(nèi)傷致病”相關(guān)理論，而是把患者的情志變化看作疾病本身的一種癥狀表現(xiàn)。

筆者主要從事肺系病的中醫(yī)臨床工作，通過長期觀察，發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在一部分患者特殊情志改變情況，如：哮病(類似于支氣管哮喘)患者往往性情急躁、易怒；肺脹病(類似于慢性阻塞性肺疾病等)患者往往情緒抑郁、心神不寧；咳嗽病(慢性咳嗽等)患者多有思慮過度、性情固執(zhí)等等。這些觀察結(jié)果，其中一些認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)論有相同之處，如COPD患者易合并抑郁癥[2]，可見，無論西醫(yī)、中醫(yī)都有關(guān)于疾病狀態(tài)下患者情志變化的認(rèn)識(shí)[3-5]。

下面筆者結(jié)合臨床案例，從患者情志變化入手，探討肺系疾病的論治，以資同道。

1 病案舉隅

案1 王某某，女，90歲，因“反復(fù)咳嗽喘憋6年，加重伴嗜睡1周”入院?？滔掳Y：喘憋重，稍動(dòng)則劇，不能平臥，咳嗽，痰少，白黏不易咳出，嗜睡，心慌，頭暈、頭痛時(shí)有發(fā)作，不能站立，伴惡心欲嘔，口干口苦，納差，小便不利，大便干結(jié)，數(shù)日一行。舌暗淡，苔薄白，脈沉弱。查體：意識(shí)障礙(嗜睡)，形體肥胖，口唇紫紺，球結(jié)膜水腫，半臥位，桶狀胸，呼吸動(dòng)度增加，觸覺語顫不配合，雙肺呼吸音低，可聞及干濕性啰音，心率90次/分，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：肺CT示慢性支氣管炎、肺氣腫、肺纖維化等；血?dú)夥治觯篜H7.39，PO273mmHg，PCO254mmHg，HCO332mmol/L(吸氧狀態(tài))；心電圖示ST-T缺血性改變。既往有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓、冠心病等病史。西醫(yī)診斷：①呼吸衰竭(II型)，②慢性支氣管炎，③慢性阻塞性肺氣腫，④肺間質(zhì)纖維化等；中醫(yī)診斷：喘病(陽虛血瘀證)。入院后西醫(yī)予抗感染、解痙平喘、利尿、擴(kuò)冠及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等治療。中醫(yī)治以溫陽活血為法，擬方溫肺湯加減，藥用：桂枝9g，干姜9g，白芍9g，淫羊藿9g，半夏9g，陳皮12g，杏仁9g，五味子9g，丹參30g，牡蠣30g，地龍12g，甘草6g，川芎12g，浙貝12g。水煎服，日1劑。

上方連服4劑后，諸癥未見減輕。后反復(fù)詢問病情，除上述諸癥外，患者尚有驚恐不安癥狀明顯，且該癥狀持續(xù)3年余，常因輕微響動(dòng)即引起心神不寧、恐懼心慌，久久不能平息。遂結(jié)合患者這一情況思量再三，停用前方，改大補(bǔ)肝湯加減治療，藥用：桂枝15g，干姜10g，五味子10g，旋覆花10g，代赭石10g，竹葉5g，山藥15g，茯苓15g，白術(shù)10g，生龍骨20g，生牡蠣20g。水煎服，日1劑。

上方連服4劑后，咳喘減輕，心神不寧、驚恐不安明顯改善。效不更方，守方稍作加減繼服12劑后，病情平穩(wěn)出院，院外以此方為基礎(chǔ)善后1月余。隨訪1年余，病情平穩(wěn)未曾住院就醫(yī)，療效滿意。

按《靈樞·本神》有“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒”的論述，因此，肝臟調(diào)達(dá)氣機(jī)能力降低，藏血不足，魂不守舍，驚恐心悸[6]；《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之?！薄遁o行訣臟腑用藥法要·辨肝臟病證》據(jù)《內(nèi)經(jīng)》上述相關(guān)理論，從“肝虛則恐，實(shí)則怒”辨治肝病，并據(jù)“辛補(bǔ)酸瀉”制方大、小補(bǔ)肝湯，其中關(guān)于大補(bǔ)肝湯的主治描述為：“治肝氣虛，其人恐懼不安，氣自少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干嘔不能食，脈弱而結(jié)者方”，所論之治，除咳喘外，與該患者有諸多重合之處，據(jù)《輔行訣臟腑用藥法要》用藥方法，肝臟的功用不足，除以辛味(桂枝、干姜)補(bǔ)之功用外，還應(yīng)佐酸(五味子)瀉肝體，甘味(山藥)緩急[7]，同時(shí)還應(yīng)佐以子臟(旋覆花、代赭石)、母臟(竹葉)的補(bǔ)瀉，如此可恢復(fù)肝臟功能，驚恐自除，同時(shí)亦能去痰飲瘀血，使咳喘減輕，能獲此意外療效，筆者自知僥幸。

案2 尹某某，男，59歲。因“慢性咳嗽半年，加重伴發(fā)熱1周”入院?？滔掳Y：咳嗽重，夜間尤甚，以干咳為主，無喘憋，體溫已恢復(fù)正常，飲食如故，睡眠差，二便正常，舌紅，苔黃膩，脈滑。查體：神清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率70次/分，律齊。入院前肺CT示：右肺中葉炎癥，雙肺毛玻璃影。入院后肺功能示支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽性。西醫(yī)診斷為：①右中肺炎，②支氣管哮喘(咳嗽變異性哮喘)；中醫(yī)診斷為：咳嗽病。西醫(yī)給予抗感染及抗炎治療(頭孢美唑鈉靜滴，普米克令舒氧驅(qū)動(dòng)霧化治療等)；中醫(yī)辨證痰熱犯肺，治以清熱化痰、降氣止咳為法，方選麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減，藥用：麻黃9g，杏仁12g，甘草9g，石膏30g，薏米30g，冬瓜子30g，桃仁12g，蘆根30g，白前15g，前胡15g。水煎服，日1劑。

上方服用4劑后，患者臨床癥狀未見任何改善。在詢問病情及交流中，明顯感覺患者語速較快，描述問題時(shí)較極端，有明顯的急躁傾向；再詢問其家人得知患者平時(shí)性情急躁，家人一致認(rèn)為其“脾氣大、易激動(dòng)”；患者自省亦是“易發(fā)怒”。復(fù)習(xí)院外既往治療，小青龍湯、麻杏石甘湯、止嗽散等均曾服用，但均收效甚微。前方不效，遂停用。結(jié)合“肝實(shí)易怒”“酸味瀉之”等原則，改為四逆散加減治療，藥用：柴胡15g，白芍15g，枳實(shí)10g，炙甘草10g，細(xì)辛5g，半夏10g，五味子5g，干姜5g，杏仁10g，厚樸10g，防風(fēng)10g，荊芥10g。水煎服，日1劑。

服上方當(dāng)晚，患者自覺周身放松舒服，咳嗽明顯減輕，連服3劑后，咳嗽癥狀基本消失。半年余未有如此療效，患者甚是滿意遂告出院，囑患者注意情緒控制，自我調(diào)整，避免怒氣傷身，遂告出院。

按根據(jù)《素問·宣明五氣》關(guān)于“五氣所?。盒臑猷?、肺為咳、肝為語、脾為吞、腎為欠為嚏”的論述，患者語速快，提示有肝病可能性，結(jié)合其他表現(xiàn)，屬肝實(shí)無疑[8]。故四逆散中白芍、枳實(shí)皆酸，以收肝臟過度抒發(fā)之氣；柴胡歸肝經(jīng)，為解郁調(diào)肝主藥；細(xì)辛、半夏、五味子、干姜為止咳要藥；杏仁、厚樸降肺氣之逆；防風(fēng)、荊芥開腠理給邪以出路。故全方收獲顯效，亦屬自然。

2 總結(jié)

上述兩則病案，是筆者臨床偶得，事后反復(fù)思量琢磨，自覺玩味無窮。有時(shí)一味治療咳嗽、喘憋時(shí)，往往不能取效。揚(yáng)長避短，置之不理，另辟他徑，反而柳暗花明。首先，中醫(yī)有“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的經(jīng)典論述，提示我們治療咳嗽時(shí)要注重臟腑間的交叉影響，審因論治。如武維屏[9]教授有“肝肺相關(guān)”的理論(主氣在肺，調(diào)氣在肝；肺主治節(jié)，司氣機(jī)升降，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)。情志不遂，肝失疏泄或肝血不足，肝失所養(yǎng)，可致肝肺功能失常)。其次，情志變化即是臟腑功能盛衰的表現(xiàn)[10]，正如我們的體溫、血壓、心率等生理指標(biāo)，我們是很難自控的，情志也往往是我們生命狀態(tài)的一種反應(yīng)，而且是真實(shí)的反應(yīng)。從上述病案來看，治療的調(diào)整都是有《內(nèi)經(jīng)》中相關(guān)理論依據(jù)的。如第一案例中患者“易驚恐”，如果按傳統(tǒng)的“七情致病”理論，“恐則氣亂”“責(zé)之于腎”，應(yīng)“補(bǔ)腎”才對，但筆者據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中相關(guān)理論，把患者的情志改變當(dāng)作臟腑虛實(shí)改變的指征，推測其“肝虛”，“補(bǔ)肝”后進(jìn)而取效。再如第二案例中，患者性情“易怒”，按“七情致病”理論，應(yīng)是“怒則氣上”，當(dāng)有“頭脹頭痛，面紅目赤，嘔血，甚則昏厥卒倒”等表現(xiàn)，但患者沒有這些情況，同樣據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中相關(guān)理論，推測患者是因“肝實(shí)”而“怒”，“以酸味瀉之”治療而取效。可見以患者的情志變化為著眼點(diǎn)，在一定條件下，可以當(dāng)作辨證的“主癥”，把患者的情志變化當(dāng)作其疾病的一部分，而不是致病因素。但其中亦有諸多需要思考之處，如：在不同疾病中，患者的情志變化有無特殊規(guī)律性？患者的情志變化的標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度如何客觀評(píng)價(jià)？因此，還有很多需要我們臨床工作中進(jìn)一步研究和探討的地方。

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