桂枝茯苓丸合方加針刺治療聲帶小結(jié)臨證體會

● 陳旭軍

聲帶小結(jié)為耳鼻喉科常見的慢性炎癥性疾病之一，常由濫用或誤用嗓音引起，主要癥狀為聲音嘶啞、音域改變、發(fā)聲費(fèi)力等，喉鏡檢查可見雙側(cè)聲帶前中1/3交界處隆起，發(fā)聲時聲門關(guān)閉不全，影響患者的生活質(zhì)量。目前聲帶小結(jié)常用藥物(包括中藥)、理療、休聲、嗓音訓(xùn)練、針灸等方法治療，嚴(yán)重的需要手術(shù)，無論中醫(yī)還是西醫(yī)，都強(qiáng)調(diào)采取綜合治療，從而改善以及恢復(fù)患者的嗓音，提高其生活質(zhì)量。筆者近年來運(yùn)用桂枝茯苓丸合玄參甘桔湯加針刺治療聲帶小結(jié)取得較為滿意療效，介紹如下。

1 病因病機(jī)

聲帶小結(jié)是由于持續(xù)性刺激造成聲帶局部充血、滲出、水腫等，病理檢查為聲帶增生性病變。從中醫(yī)角度，不少醫(yī)家認(rèn)為聲帶小結(jié)的形成，與局部血行不暢或阻滯，離經(jīng)之血未消散或吸收，形成瘀血有關(guān)。中醫(yī)有“久病多瘀”“積血作痛失音”之記載。聲帶小結(jié)為有形的非正常的新生物，《醫(yī)林改錯》指出“無論何處皆有氣血，……氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也”，說明非正常增生的一類病變往往與血瘀有關(guān)[1]。

李云英[2]研究了33例聲帶小結(jié)患者的甲皺微循環(huán)，發(fā)現(xiàn)這些患者存在甲皺微循環(huán)障礙，符合中醫(yī)血瘀改變。劉蓬[3]采用傳統(tǒng)的四診方法，選擇了八項一般被認(rèn)為是血瘀特有的癥狀和體征，包括：瘀血舌象、舌下靜脈曲張、腭粘膜征、瘀血目征、月經(jīng)紊亂、咽干不欲飲、口唇黑斑、齒齦暗紅作為觀察內(nèi)容，觀察到聲帶息肉和小結(jié)出現(xiàn)這些癥狀和體征的頻率明顯比正常人高，這一結(jié)果不僅有利于說明這些聲帶病變同血瘀密切相關(guān)，而且說明血瘀不一定局限于聲帶，還可以從外部體征上反映出來，這是符合中醫(yī)整體觀念的。

臨床上，痰飲與瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因子，痰飲與瘀血密切相關(guān)。血瘀內(nèi)阻，久必生痰，痰阻則血難行，血瘀則痰難化。王龍[4]認(rèn)為咽喉病與五臟六腑、陰陽氣血密切相關(guān)，若全身氣血、津液運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，瘀血痰飲結(jié)聚，上結(jié)于聲門，則影響聲門閉合，因此血瘀痰凝是聲帶小結(jié)的主要病機(jī)。咽喉乃十二經(jīng)脈循行和聚匯的要沖，通過經(jīng)絡(luò)與五臟六腑相聯(lián)系。臟腑功能失調(diào)，常循經(jīng)上擾，影響咽喉而發(fā)病。聲帶小結(jié)一般病程較長，氣血津液運(yùn)行不暢貫穿疾病始終，由于脈絡(luò)受損，血瘀氣滯，津液敷布失常，聲帶失養(yǎng)，故常有聲帶充血水腫、咽喉干燥不適。

2 臨證處方

2.1桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證治》：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以下血不止者，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！惫鹬蜍咄韫灿泄鹬?、茯苓、桃仁、丹皮、芍藥五味藥，其中桂枝辛溫，溫通血脈而祛瘀滯；芍藥苦酸微寒，行血中之滯，緩急止痛；桃仁味苦甘平配合丹皮辛苦微寒活血散瘀；茯苓甘淡平祛痰利水，健脾益胃，扶助正氣，諸藥共奏化瘀消癥之功。桂枝茯苓丸善消癥瘕，張仲景用于治療婦人宿有癥病妊娠胎動，漏下不止，臨床常用于治療子宮肌瘤、卵巢囊腫等婦科病證，因其組方集活血、利水、通陽、清熱于一體，痰(水)瘀同治，后世進(jìn)一步擴(kuò)大了其應(yīng)用范圍，按中醫(yī)“治病求本”“異病同治”原則，臨床運(yùn)用本方治療各種雜癥，抓往痰瘀同病這一病機(jī)特點(diǎn)，每獲良效。

聲帶小結(jié)常有“瘀”之病理產(chǎn)物，及有“瘀”之癥狀和體征，因此以桂枝茯苓丸為基本方治療，靈活配伍，可起到殊途同歸的作用。一般先將桂枝茯苓丸改為湯劑，待諸癥緩解后再用桂枝茯苓丸丸藥緩圖，方便患者服用，緩收其功。

2.2玄麥甘桔湯玄麥甘桔湯由桔梗湯加玄參、麥冬組成。桔梗湯出自張仲景《傷寒論》311條，為治療少陰咽痛常用方：“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯。不瘥者，與桔梗湯?！逼渲薪酃Ｐ量嗥?，辛則散，苦則降，有祛痰排膿，散結(jié)利咽之功，桔梗為舟楫之劑，載諸藥上行，直達(dá)病所；甘草甘平，祛痰生津解毒，緩急止痛；玄參味苦咸性寒，清熱解毒、滋陰潤燥；麥冬味甘微苦性寒，滋養(yǎng)肺胃之陰。玄麥甘桔湯藥僅四味，具有滋陰散結(jié)、解毒利咽、止痛之功。本方藥性平和，無特別苦澀之味，作為日常護(hù)嗓茶療之劑，十分簡便，有利于鞏固療效。

2.3針刺針刺治療能夠疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)血脈，消除氣滯血瘀及痰濕凝聚，從而扶正祛邪，達(dá)到恢復(fù)喉肌、聲帶正常功能之目的。筆者采用遠(yuǎn)近取穴法，近取經(jīng)驗(yàn)穴“咽四穴”，遠(yuǎn)取以手太陰肺經(jīng)及手陽明大腸經(jīng)穴為主。

2.3.1 近取“咽四穴” “咽四穴”[5]為南京中醫(yī)藥大學(xué)盛燦若教授的經(jīng)驗(yàn)穴，位于喉結(jié)旁開2寸，將甲狀軟骨邊緣作為基點(diǎn)，上下各5分分別定2個治療點(diǎn)，上下兩點(diǎn)之間距離為1寸，左右有4個治療點(diǎn)。要求針感如魚刺梗喉?！把仕难ā辈粚儆谑慕?jīng)穴、經(jīng)外奇穴，古今文獻(xiàn)中也無記載，盛老自定為“咽四穴”。用聲太過，耗氣傷陰，喉部絡(luò)脈受損，經(jīng)氣郁滯不通，氣滯則血瘀痰凝，致聲帶小結(jié)形成，妨礙聲門開合，則聲音嘶啞。咽四穴臨近多氣多血的足陽明胃經(jīng)，針刺“咽四穴”，氣至病所，具有清咽利喉，潤燥散結(jié)，行氣活血，化痰開音的功效。

2.3.2 遠(yuǎn)取諸穴 咽喉為肺之竅，因此治療咽喉部疾患，多取手太陰肺經(jīng)有關(guān)腧穴，常用手太陰經(jīng)井穴少商，點(diǎn)刺出血以清泄肺熱，為治咽痛要穴。肺與大腸相表里，故常用手陽明大腸經(jīng)之原穴合谷，“頭面合谷收”，瀉合谷以疏通手陽明經(jīng)之郁滯。如果咽干明顯，則加取足少陰經(jīng)之原穴太溪，其經(jīng)循行于喉嚨，滋腎利咽清虛火。一般針刺當(dāng)天或次日，患者多自覺喉部舒適。

3 日常調(diào)護(hù)

聲帶小結(jié)具有病程較長、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，因此日常調(diào)護(hù)十分重要，在治療過程中，強(qiáng)調(diào)低語講話，必要時禁聲，盡量讓聲帶得到充分休息。當(dāng)聲音開始恢復(fù)時，不要高聲談笑，尤其注意預(yù)防傷風(fēng)感冒。避免情緒波動，保持情緒穩(wěn)定、精神愉快。飲食上忌辛辣、刺激、煎炸、滋膩之物，嚴(yán)禁煙酒，多吃養(yǎng)陰潤燥、利濕開音、化瘀散結(jié)之物。只要堅持治療，注重調(diào)理，聲帶小結(jié)是可治愈的。

4 典型病例

王某，男，21歲，歌手，2016年1月25日初診。主訴：反復(fù)聲音嘶啞2年，加重3個月?；颊?年前因排練過度覺咽干咽痛，講話費(fèi)力，逐漸出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)休聲后癥狀緩解，以后癥狀時有反復(fù)，近3個月來，因用聲過度及感受風(fēng)寒，聲音嘶啞加重，伴有咽喉干癢、異物感，咯痰不爽。喉鏡檢查見聲帶色暗紅，聲帶邊緣肥厚聲帶前中1/3處見小結(jié)樣隆起，聲門閉合不全，雖經(jīng)抗炎等治療，效果欠佳。患者精神疲倦，舌暗苔少舌邊有瘀斑，脈弦細(xì)澀。中醫(yī)診斷：慢喉喑；西醫(yī)診斷：聲帶小結(jié)。證屬血瘀痰凝兼陰津不足，治宜活血散結(jié)，化痰開音，兼滋陰潤燥。擬桂枝茯苓丸合玄麥甘桔湯加減。藥用：桂枝6g，茯苓12g，丹皮10g，赤芍10g，桃仁10g，玄參10g，桔梗10g，麥冬10g，甘草3g，沙參10g，青果10g。 每天 1 劑，5 劑，水煎服。同時局部針刺“咽四穴”加合谷少商。治療一周后聲嘶好轉(zhuǎn)，改為隔日針刺，再治兩周后，聲音基本恢復(fù)正常，復(fù)查喉鏡，聲帶小結(jié)縮小，聲門閉合好轉(zhuǎn)，發(fā)聲明顯改善。改用中成藥桂枝茯苓丸及玄麥甘桔湯代茶飲并注意日常調(diào)護(hù)，三周后復(fù)查喉鏡聲帶已完全正常。

按本病例病程較長，曾用西藥消炎對癥治療，但收效不顯。

中醫(yī)病機(jī)為久病入絡(luò)，血行滯澀，痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)久聚于聲門，則為小結(jié)，血瘀氣滯，津液敷布失常，聲帶失養(yǎng)，故見聲帶充血水腫 ，咽喉干燥不適。針對其病機(jī) ，當(dāng)活血祛痰，養(yǎng)陰利咽，因而施予桂枝茯苓丸和玄麥甘桔湯以化瘀祛痰，利咽散結(jié)，切中病機(jī)。喉部是諸經(jīng)循行和交會之處，通過局部針刺咽四穴為主使針感直達(dá)病所，祛邪利竅，加速痰瘀消散，循經(jīng)取穴針刺治療使經(jīng)絡(luò)疏通，氣機(jī)通暢，瘀去痰消則喉清音亮。

參考文獻(xiàn)

[1]李云英，黃穗平.聲帶結(jié)節(jié)、息肉與中醫(yī)血瘀證治研究近況[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，1996，4(4)：196-197.

[2]李云英，薛宗義，莫莉莉.聲帶小結(jié)患者甲皺微循環(huán)改變及中藥金喉片對其影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜，1996，4(4)：170-172.

[3]劉 蓬.從四診資料探討聲帶息肉與小結(jié)同血瘀的關(guān)系[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽科雜志，1998，6(3)：131.

[4]王 龍.金嗓散結(jié)丸治療聲帶小結(jié)臨床療效觀察[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2004，13(5)：379-380.

[5]姚文龍.盛燦若教授運(yùn)用咽四穴治療咽喉病的經(jīng)驗(yàn)[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1999，15(1)：35.