呂紹光從肝郁論治圍絕經(jīng)期失眠經(jīng)驗※

● 謝麗君 李 紅 呂紹光 陳 瑩

圍絕經(jīng)期失眠屬于祖國醫(yī)學(xué)的“絕經(jīng)前后諸癥”“不寐”范疇，是指婦女處于絕經(jīng)前后時期所發(fā)生的睡眠障礙。臨床上常常表現(xiàn)為入睡困難、早醒、時睡時醒、多夢，伴抑郁、煩躁、易激動、易驚、多疑等情志異常癥狀。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計[1]，至2030年，全球?qū)⒂?2億婦女進(jìn)入圍絕經(jīng)期。該病的發(fā)病率逐年上升，84.2%婦女在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)癥狀[2]，是影響生活質(zhì)量的主要問題之一，且睡眠問題可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，亦是糖尿病、心血管疾病、抑郁癥等諸多疾病的早期表現(xiàn)[3]。呂紹光主任是全國名老中醫(yī)專家，在婦女圍絕經(jīng)期失眠癥的診治方面有獨到的見解和豐富的臨床經(jīng)驗，精于辨證，善用經(jīng)方。呂老認(rèn)為肝郁程度越重，則失眠癥狀越嚴(yán)重[4]，治療應(yīng)根據(jù)患者肝郁程度輕重、病程的長短進(jìn)行辨證施治，在臨床治療上取得顯著的療效。

1 病機(jī)

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，與人體的情志變化關(guān)系密切，若思慮、喜怒過度則易致肝氣郁滯，引發(fā)失眠。正如《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》曰：“或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣?！睆娬{(diào)了失眠與肝臟疏泄功能密切相關(guān)。圍絕經(jīng)期婦女常常因為來自社會、家庭、工作等壓力導(dǎo)致肝氣郁滯，出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，其中以失眠為最常見。呂老認(rèn)為肝的生理功能失調(diào)是圍絕經(jīng)期失眠發(fā)病的重要病因，強調(diào)以疏肝為主，隨證加減。

2 從肝郁程度分級治療

呂老多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)肝郁程度輕者以實證為主，重者以虛證為主。發(fā)病初期，病程較短，肝郁程度較輕，以肝失疏泄，肝郁氣滯為主要病理表現(xiàn)。肝郁則氣盛，氣盛則化火，出現(xiàn)肝郁化火，灼傷津液等臨床表現(xiàn)。見肝之病，知肝傳脾，肝木實證，易乘脾土，脾失健運，不能輸布津液而壅滯成痰。故輕度肝郁期在臨床上常見肝郁氣滯、肝郁化火、肝郁痰阻三種證型。而重度肝郁者，多病程長，長期失眠可因病致郁，惡性循環(huán)，久病多致虛，肝膽相表里，膽主決斷依賴肝的疏泄功能，肝失疏泄，氣血運行不暢，致血瘀、血虛；又因圍絕經(jīng)期婦女正處七七之年，天癸將竭，肝郁進(jìn)一步加重腎虛。故重度肝郁期在臨床上以肝郁血虛、肝郁膽虛、肝郁血瘀、肝郁腎虛最為常見。

2.1輕度肝郁期

2.1.1 肝郁氣滯 處于這一特殊階段的婦女，常常受到社會、家庭等各種條件因素的影響，導(dǎo)致肝氣不舒，肝氣郁結(jié)。失眠與情志變化關(guān)系密切，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，情志所傷，最先傷肝，致肝失條達(dá)，肝郁氣滯引起失眠。臨床上常表現(xiàn)為入睡困難，或徹底不眠，喜嘆氣，胸脅脹滿而痛，走竄不定，每因情志因素而加重，或女子表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治當(dāng)疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)為主，以逍遙散加減。呂老認(rèn)為女子素體血虛，加上經(jīng)、育、胎、產(chǎn)等生理過程加重陰血的消耗，柴胡疏肝散藥性較剛烈，易劫肝陰，而逍遙散既能疏肝解郁，又能養(yǎng)血不耗血，為治療圍絕經(jīng)期婦女肝郁氣滯型失眠的首選方。嚴(yán)重情志抑郁，徹夜難眠，胃脘部不適者，加木蝴蝶、綠梅花以疏肝和胃，調(diào)暢氣機(jī)；心煩不得臥，憂郁失眠者，可加夜交藤、綠梅花以疏肝寧心安神；胸脅脹痛明顯者，加元胡、青皮、枳殼增強疏肝理氣止痛之功效。

2.1.2 肝郁痰阻 肝主疏泄，脾主運化，“木能疏土而脾滯以行”(《醫(yī)碥·五臟生克說》)。見肝之病知肝傳脾，故木郁則易礙脾土，加上現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)的改變，嗜食肥甘厚膩，缺乏鍛煉，致脾胃虛弱，脾失健運，運化失司，不能化生水谷精微，致痰濕阻滯，擾亂心神，終致失眠。臨床上常表現(xiàn)為時睡時醒，睡眠不實，情志抑郁，神疲乏力，胃脘痞滿，頭暈惡心，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈濡緩或滑數(shù)或弦滑。治當(dāng)予疏肝健脾，祛痰除濕，以溫膽湯進(jìn)行加減。呂老認(rèn)為方中陳皮、半夏、竹茹、厚樸能祛濕化痰，又能理氣寬中。方中以半夏為君，燥濕化痰，降逆和胃安神，配伍陳皮，既能解半夏之毒，又能增強其化痰健脾和胃之功效。若痰濕尤甚者，常以半夏、秫米配伍取半夏秫米湯之意，即《靈樞》卷十之半夏湯，專治不寐癥而設(shè)；胃脘不適，納呆、惡心嘔吐者，加白術(shù)、茯神、黨參、木香等理氣健脾，祛痰化濕?，F(xiàn)代研究表明，半夏除了燥濕化痰功效外，還具有安神的功效[5]，其安神功效與劑量有關(guān)，30g以上安神作用明顯，并且有現(xiàn)代藥理研究[6]發(fā)現(xiàn)以法半夏效果最佳。

2.1.3 肝郁化火 肝為剛臟，內(nèi)寄相火，主升、主動、主散，肝舍魂，性喜條達(dá)而惡抑郁，能調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)達(dá)情志，若肝郁氣滯，郁久化火，相火內(nèi)動，火熱蘊肝，肝經(jīng)熱盛，擾亂神魂而發(fā)為失眠。臨床上常表現(xiàn)為不寐多夢，情緒急躁易怒，胸脅脹滿，煩渴多飲，目赤口苦，便秘溲赤，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治當(dāng)疏肝解郁，清肝瀉火。呂老臨證常用丹梔逍遙散進(jìn)行加減。牡丹皮、梔子使全方除了疏肝養(yǎng)血外，增加其清瀉肝火的功效，補肝體，又助肝用。伴有嚴(yán)重的頭痛、頭暈者，加天麻、雞聆花平肝止暈；虛煩不得眠，胸中懊惱者，加梔子、淡豆豉，取梔子豉湯之意以清宣郁熱，除煩安神；煩渴多飲，便秘等陰津耗傷嚴(yán)重者，常加百合、地黃滋陰清熱，或加柏子仁、酸棗仁、合歡皮以疏肝養(yǎng)血，養(yǎng)心安神，兼有潤腸通便之功效；胸脅脹滿，善太息者，加郁金、香附疏肝解郁。呂老善用茵陳，提倡治病先保肝，無論疾病本身的生理機(jī)能紊亂還是臨床用藥的副作用都可傷肝，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[7]發(fā)現(xiàn)茵陳在保肝降酶、利膽退黃、調(diào)節(jié)免疫力方面具有良好的療效。

2.2重度肝郁期

2.2.1 肝郁血虛 肝藏血，血舍魂。“人臥血歸于肝”(《素問·五臟生成》)。王冰曰：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟”，“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐”(《普濟(jì)本事方》)，表明了肝臟的藏血功能是人體調(diào)節(jié)生理節(jié)律的關(guān)鍵機(jī)制，肝郁日久，耗傷陰血，肝陰血不足，不能藏魂，魂不歸則不寐。臨床上多表現(xiàn)為不寐多夢，易醒，胸脅脹滿，面色無華，爪甲不容，眩暈耳鳴，乳房脹痛，月經(jīng)量少、色淡、甚至閉經(jīng)，舌淡，苔白，脈細(xì)，或脈弦。治療以疏肝解郁，養(yǎng)血安神為要，用歸脾湯加疏肝安神之品。胸脅脹滿，經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)或月經(jīng)量少者，加香附、川芎、益母草疏肝理氣；脾虛便溏者，加山藥、茯神、陳皮健脾養(yǎng)血；肝郁化火，灼傷陰血，陰虛火旺出現(xiàn)五心煩熱，潮熱盜汗者，加百合、地黃、知母、北沙參以滋陰養(yǎng)血，清熱除煩，寓有百合地黃湯、黑逍遙散之妙；肝郁化火傷陰，心血不足者，加夜交藤、酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血安神兼補肝血、肝陰。

2.2.2 肝郁膽虛 肝與膽相表里，膽液為肝氣之余氣，肝失疏泄，致膽虛氣怯，心神不寧，而發(fā)為心悸失眠?！妒?jì)總錄》卷四十二曰：“足少陽經(jīng)不足者，膽虛也。虛則生寒，寒則其病恐畏，不能獨臥，口苦善太息，嘔宿汁，心下淡淡，如人將捕之?！薄吨T病源候論·五臟六腑病諸侯》曰：“膽氣不足，其氣上溢而口苦，善太息，嘔宿汁，心下澹澹，如人將捕之。”故臨床上常表現(xiàn)為夜不能臥，時有驚醒，噩夢，懼聞聲響，觸事易驚，多疑，胸脅苦滿，喜嘆息，口苦、嘔逆，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦緊稍數(shù)。呂老臨床上常選用溫膽湯合安神定志丸加減，以溫膽疏肝，安神定志。因肝郁不疏致膽虛不寐，故常加合歡皮、綠梅花、木蝴蝶、郁金、香附等增強疏肝解郁；夜臥不安，噩夢多，驚醒嚴(yán)重者，多加龍骨、牡蠣、珍珠母、紫石英、琥珀等重鎮(zhèn)藥物以鎮(zhèn)靜安神，其中牡蠣、龍骨亦可治療因心神不安所致虛汗證。

2.2.3 肝郁血瘀 肝為調(diào)節(jié)氣血運行的樞紐，協(xié)調(diào)氣機(jī)出入，主氣血升降，肝郁日久，導(dǎo)致機(jī)體氣血運行乖戾，氣滯血瘀。血者，神氣也，為心之液，血脈不利則心神失養(yǎng)，神明受擾，致夜臥不安。清代王清任曰：“急躁，不眠，夜睡夢多，心慌，均因于血瘀，衛(wèi)氣不入陰所致?！迸R床上常表現(xiàn)為不寐，病程日久則徹夜難寐，伴情志抑郁，胸脅脹滿，喜嘆息，心煩健忘，月經(jīng)不調(diào)、色暗、有血塊，舌質(zhì)紫黯，有瘀斑或瘀點，脈弦或澀。臨證多用加味逍遙散合血府逐瘀湯加減，以疏肝行氣，活血化瘀，其中加味逍遙散重在疏肝理氣，血府逐瘀湯重在活血化瘀。瘀血明顯者，加丹參、香附、砂仁等活血化瘀安神；肝郁尤甚者，加石菖蒲開竅寧神，郁金、合歡皮疏肝解郁；胸脅脹痛甚者，加延胡索、郁金活血行氣止痛。

2.2.4 肝郁腎虛 圍絕經(jīng)期婦女沖任二脈虛衰，天癸將竭，腎中精氣血不足，又常因各種情志因素影響，肝氣郁結(jié)，肝陰不足。呂老認(rèn)為肝腎同源，肝之陰血長期虧損，必耗腎精，進(jìn)一步加重腎精虧虛，終致肝腎同損。腎與肝的藏泄互用，肝郁加重腎虛，腎虛水不涵木亦加重肝郁；腎為封藏之本，肝為風(fēng)木之臟，心為火熱之源，腎虛則水不能上濟(jì)于心，陰陽失調(diào)，發(fā)為不寐。臨床上常表現(xiàn)為不寐健忘，烘熱汗出，五心煩熱，潮熱盜汗，煩躁易怒，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)、弦細(xì)。治當(dāng)疏肝補腎，常用六味地黃丸合百合地黃湯加減。腎陽不足者，加二仙湯溫補腎陽；腎陰不足者，加二至丸滋養(yǎng)腎陰；夜尿頻多者，加金櫻子、芡實、菟絲子等固精縮尿；煩躁不寐者，加夜交藤、合歡皮、茯神等解郁除煩。

3 驗案舉隅

應(yīng)某，女，50歲，以“入睡困難2年余”為主訴于2017年3月14日初診。現(xiàn)癥見：入睡困難、多夢，伴有煩躁易怒，喜嘆息，潮熱，手足心熱，頭痛，面色少華，神疲乏力，食欲減退，小便調(diào)，大便溏，舌質(zhì)淡白，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：①絕經(jīng)前后諸證；②不寐。辨證為肝郁血虛證。治以疏肝健脾，養(yǎng)血安神。予歸脾湯加減。藥用：鉤藤15g(后下)，白芍15g，炒梔子10g，淡豆豉15g，白術(shù)15g，明黨參15g，黃芪15g，茯神15g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁15g，柏子仁10g，合歡皮15g，紫石英30g(先煎)，珍珠母30g(先煎)。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2017年3月27日復(fù)診：夜寐轉(zhuǎn)安，煩躁易怒、神疲乏力較前改善，無再發(fā)頭痛，食欲轉(zhuǎn)佳，大便成形，舌質(zhì)淡白，脈弦。予上方去鉤藤、白芍，繼續(xù)服14劑。1個月后電話隨訪，訴入睡時間縮短，心情愉悅，精神佳，諸癥皆除。

體會全方以歸脾湯去當(dāng)歸為基礎(chǔ)方，加疏肝解郁、寧心、鎮(zhèn)靜、安神之品。本病例表現(xiàn)為典型的肝郁血虛證，呂老認(rèn)為本病的關(guān)鍵在于抓住肝郁，若僅停滯于心脾兩虛，而忽略了肝郁，單純予補益氣血，則因肝郁不疏，氣血壅滯，運行不暢，進(jìn)一步加重肝郁，適得其反。呂老認(rèn)為當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤，具有潤腸通便的作用，而患者有乏力、食欲減退、大便溏等脾胃虛弱的癥狀，故慎用。呂老用藥上講究陰陽平衡，用藥平緩，認(rèn)為圍絕經(jīng)婦女，素體肝腎陰虛，若用柴胡、枳殼等易劫肝陰之品，可加重肝陰不足，臨床上多用合歡皮、郁金、木蝴蝶、綠梅花等代替柴胡，既可疏肝解郁，又能和血寧心?；颊吒螝庥魷幯澨?，血不能濡養(yǎng)肝臟，肝風(fēng)內(nèi)動，發(fā)為頭痛，予鉤藤、白芍平肝熄風(fēng)，柔肝止痛；患者長期失眠，多夢、夜臥不安，以紫石英、珍珠母鎮(zhèn)靜安神，以茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神。其中，紫石英、珍珠母為呂老常用的重鎮(zhèn)安神藥對，紫石英性溫，珍珠母性寒，兩者合用舍其性，取其重鎮(zhèn)安神之意，體現(xiàn)寒溫并用、陰陽互調(diào)的用藥特點。呂老認(rèn)為該患者肝氣不疏，本無實邪，但肝氣久郁于胸膈化火致煩，火郁當(dāng)清之、發(fā)之，故方中加入梔子、淡豆豉，取梔子豉湯之意以清熱除煩。

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