影像學引導骨與軟組織腫瘤冷凍消融治療專家共識2018版

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(1.中國人民解放軍總醫(yī)院放射診斷科，北京 100853；2.山東省醫(yī)學影像學研究所，山東 濟南 250021)

近年來，骨與軟組織腫瘤發(fā)病率呈不斷升高趨勢，而骨與軟組織腫瘤的治療進展并不顯著[1-3]。骨腫瘤包括原發(fā)性骨腫瘤、繼發(fā)性骨腫瘤及腫瘤樣病變；軟組織腫瘤包括來自間葉組織的各種良惡性腫瘤，如肉瘤、韌帶纖維瘤、神經(jīng)源性腫瘤、血管瘤以及脂肪瘤等。原發(fā)性骨腫瘤僅占全身腫瘤的2%～3%，良性骨腫瘤常生長緩慢，腫瘤較大時部分病例可出現(xiàn)疼痛、病理性骨折等臨床癥狀，治療方法多以局部刮除或切除為主，預后較好，但創(chuàng)傷較大，尤其對于青少年患者的活動能力有較大影響，且存在因手術(shù)殘留而導致部分腫瘤復發(fā)的情況，如骨樣骨瘤等。惡性骨腫瘤多呈侵襲性生長、發(fā)展迅速，早期即可出現(xiàn)疼痛等癥狀，后期可發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)等，治療方法以手術(shù)切除為主，包括截肢、關(guān)節(jié)置換等，并結(jié)合全身及局部化療、放療等作為輔助治療手段；對一些病例，傳統(tǒng)手術(shù)治療難以達到局部根治效果，且易造成殘疾。近年來，骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率顯著增高，大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤患者因全身情況較差而不適于外科手術(shù)。隨著微創(chuàng)消融治療技術(shù)的不斷發(fā)展，通過局部消融或同時配合全身治療的方法，可較好地控制部分原發(fā)及轉(zhuǎn)移性骨與軟組織腫瘤，從而避免多次手術(shù)、截肢手術(shù)等造成的較大創(chuàng)傷[4-7]。

作為微創(chuàng)治療方法之一，冷凍消融技術(shù)是一種純物理性消融技術(shù)。因其示蹤性好、消融范圍可控、可達到適形、療效好、安全性高等優(yōu)點，影像學引導冷凍消融治療骨與軟組織腫瘤已得到廣泛應(yīng)用[7-8]，但其對技術(shù)要求較高，存在一些潛在的治療風險，甚至可能產(chǎn)生致殘或危及生命安全的嚴重并發(fā)癥。為明確骨與軟組織腫瘤冷凍消融治療的適應(yīng)證、禁忌證、技術(shù)操作規(guī)范及療效評估標準，以減少手術(shù)并發(fā)癥、提高療效，特召集亞洲冷凍治療學會、中國醫(yī)藥教育協(xié)會介入微創(chuàng)治療專業(yè)委員會相關(guān)專家討論制訂本共識，供臨床參考。

1 骨和軟組織腫瘤冷凍消融技術(shù)特點

1.1治療原理及設(shè)備特點 冷凍消融的治療原理主要包括：①低溫致細胞內(nèi)外冰晶形成，進而細胞內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞、細胞膜破裂、細胞壞死；②腫瘤組織內(nèi)血管收縮、血小板凝集、血流減慢，致使微血栓形成甚至血管閉塞；③細胞破裂、細胞膜溶解，釋放原本處于遮蔽狀態(tài)的細胞內(nèi)抗原，由此增強機體對腫瘤細胞免疫殺傷作用?，F(xiàn)階段使用的冷凍技術(shù)主要包括以氣體作為媒介的氬-氦冷凍技術(shù)和以液體作為媒介的液氮冷凍技術(shù)。以氬-氦冷凍技術(shù)效率更高，利用Joule-Thomson原理，通過釋放高壓氬氣使冷凍探針工作區(qū)域周圍的組織溫度迅速降低至-140℃以下，再利用氦氣使溫度迅速上升至20℃～40℃，以此反復凍融過程達到冷凍消融靶組織的目的[7-9]。

1.2影像學引導方式 CT、MRI及超聲均能清晰顯示冰球的輪廓，可作為冷凍消融的引導和術(shù)中監(jiān)測手段。超聲在表淺的溶骨性病變和軟組織病變中應(yīng)用較方便，可以實時引導穿刺，并在冷凍過程中實時觀察冰球形成大小和涵蓋病灶情況，但其視野小，對于骨肌系統(tǒng)整體顯像效果欠佳。MRI可多方位和多參數(shù)成像，能很好地顯示病灶和鄰近組織結(jié)構(gòu)，清晰顯示骨腫瘤病灶和術(shù)中“冰球”形成情況、及時評價病灶消融程度，但要求治療設(shè)備具有良好的磁兼容性。CT具有分辨力高、成像速度快等特點，在現(xiàn)階段骨腫瘤冷凍消融治療中應(yīng)用最為廣泛。

1.3冷凍探針 冷凍探針的規(guī)格隨品牌不同而略有差異，常用冷凍探針直徑≤3 mm(具體包括3 mm、2 mm、1.7 mm、1.47 mm)，直徑8 mm、5 mm的特殊規(guī)格冷凍探針應(yīng)用較少。一般直徑>2 mm冷凍探針的尖部均配備溫差電偶，用于實時監(jiān)測冷凍區(qū)溫度。冷凍探針規(guī)格不同，形成的冷凍冰球大小有所差異，探針直徑越大，所形成的冷凍消融區(qū)域越大。冷凍消融治療中，根據(jù)病灶大小、形態(tài)，選擇不同規(guī)格的冷凍探針，并通過多針組合及不同空間排列，可以形成不同形狀和大小的冰球[7-10]。

2 骨和軟組織腫瘤冷凍消融適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：①不適于或拒絕外科手術(shù)的患者；②惡性骨或軟組織腫瘤已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，或放、化療及其他治療效果欠佳；③手術(shù)切除后殘留或術(shù)后復發(fā)病灶；④因高齡、基礎(chǔ)疾病或解剖位置關(guān)系無法手術(shù)切除的局限性原發(fā)或繼發(fā)骨或軟組織腫瘤；⑤較局限的單純骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨巨細胞瘤、骨嗜酸性肉芽腫、骨樣骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤等良性骨腫瘤或腫瘤樣病變；⑥采用多種治療方法后局部病灶穩(wěn)定但不能消失的骨與軟組織腫瘤。

禁忌證：①廣泛骨轉(zhuǎn)移瘤無法通過消融治療改善病情；②病灶侵犯或包繞重要神經(jīng)；③椎體腫瘤侵犯椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，冷凍消融可能引起截癱；④發(fā)生于顱骨、髖關(guān)節(jié)、手足骨的腫瘤謹慎使用；⑤消融治療穿刺部位感染；⑥患者全身狀況差、明顯惡病質(zhì)、凝血功能障礙、心肺等重要臟器功能障礙無法耐受手術(shù)或生命預期<3個月。

3 術(shù)前準備

3.1一般檢查 評估患者心、肺功能情況是否符合手術(shù)要求。于術(shù)前2周內(nèi)對病灶部位行增強CT或MR檢查，必要時進行PET/CT檢查。完善相關(guān)實驗室檢查(包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、普通生化檢查、腫瘤標志物檢查、血型檢查、血清檢查等)。對于罹患特殊疾病或存在基礎(chǔ)疾病患者需要補充相關(guān)檢查，以準確評估冷凍消融手術(shù)風險。

3.2臨床及病理學診斷 一般于術(shù)前獲得骨或軟組織病變的病理學診斷；對于臨床明確診斷的多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤或具有典型影像學特征的骨腫瘤或腫瘤樣病變，可在取得患者或家屬知情同意的前提下，與冷凍消融治療同步進行活檢。

3.3手術(shù)環(huán)境、設(shè)備及器械

3.3.1手術(shù)環(huán)境 手術(shù)區(qū)域遵循無菌原則，環(huán)境清潔整齊，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，可根據(jù)實際情況從布局上劃分為術(shù)前準備、消融治療、設(shè)備操作等獨立或融合功能區(qū)。

3.3.2參加及配合手術(shù)人員 介入醫(yī)師、護士、CT或MR操作技師，需要全身麻醉時還需麻醉醫(yī)師等。

3.3.3手術(shù)設(shè)備及器械 冷凍消融設(shè)備及冷凍探針(MRI引導下需具有磁兼容性)；多層螺旋CT掃描儀、彩色多普勒超聲儀或大孔徑MR掃描儀、磁體MR掃描儀；氧氣、氬氣、氦氣；手術(shù)相關(guān)器材；多功能心電監(jiān)護儀；麻醉、鎮(zhèn)靜、止血、降壓等急救藥品；氣管插管、呼吸機、除顫儀等急救器材及設(shè)備；溫毯機。

3.4患者準備 患者至少于術(shù)前7天停用任何抗凝及活血藥物，并于術(shù)前6 h禁食、水。高血壓及糖尿病患者可以繼續(xù)服用相關(guān)治療藥物。對疼痛癥狀明顯者于術(shù)前給予鎮(zhèn)痛藥。術(shù)前患者及家屬(受委托人)簽署手術(shù)知情同意書。必要時給予患者心理疏導。

4 手術(shù)操作步驟及冷凍消融方法

4.1術(shù)中操作 根據(jù)術(shù)前影像學檢查選擇適當體位。連接多功能心電監(jiān)護儀實時檢測血壓、氧飽和度、心率和心電圖等(MRI引導時需采用磁兼容設(shè)備)，建立靜脈通道。消融病灶位于胸部時，給予患者低流量吸氧。開動溫毯機以保持體溫。

4.1.1術(shù)中定位 對病灶部位進行常規(guī)CT/MR掃描以顯示腫瘤準確位置，同時確定體表進針點、穿刺路徑，預設(shè)冷凍探針的幾何分布情況及深度，避免損傷大血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，必要時進行術(shù)中增強掃描，以確保消融手術(shù)安全實施。

4.1.2消毒及麻醉 手術(shù)區(qū)域消毒需至少包括穿刺點周圍15 cm，鋪覆手術(shù)洞巾及大單。對體表穿刺點采用1%利多卡因注射液進行局部浸潤麻醉，特殊情況下也可采取靜脈麻醉或全身麻醉。消融靠近重要神經(jīng)部位的腫瘤時，需保持患者清醒，術(shù)中測試神經(jīng)功能，防止損傷神經(jīng)。

4.1.3設(shè)備測試 將冷凍探針與設(shè)備連接后于體外進行測試，觀察冷凍冰球凍融情況，確保冷凍探針正常工作。

4.1.4冷凍探針 穿刺采用步進式穿刺方法，或在導航設(shè)備引導下，根據(jù)病灶所在骨骼和軟組織形態(tài)及病灶性質(zhì)(成骨性或溶骨性病變)，選擇經(jīng)骨穿刺針鞘或直接利用冷凍探針，按照術(shù)前穿刺規(guī)劃路徑進行穿刺；將冷凍探針置于指定區(qū)域，并再次通過CT/MR掃描確認最終探針位置。

4.1.5冷凍消融及影像學監(jiān)測 以氬氦刀冷凍消融治療為例，冷凍探針穿刺至預設(shè)點后進行氬氣冷凍12～15 min，然后氦氣復溫3～5 min，術(shù)中一般采用2次凍—融循環(huán)過程。根據(jù)術(shù)中影像學監(jiān)測顯示的冰球覆蓋病灶情況決定是否增加冷凍時間及凍融循環(huán)。冷凍消融中一般間隔5 min行CT/MR掃描，以監(jiān)測冷凍靶區(qū)冰球形成及涵蓋病灶情況，通過調(diào)整各冷凍探針功率形成適合靶區(qū)病灶形態(tài)的冰球。進行根治性消融時，如消融邊界超過病灶邊緣1 cm以上，則復溫使探針周圍冰球結(jié)構(gòu)融化，最后拔出冷凍探針。在消融的同時將無菌熱水袋貼于周圍皮膚，防止皮膚凍傷。消融完成后使用相應(yīng)敷料或止血貼封閉皮膚穿刺點，對整體消融治療部位行CT或MR掃描，觀察有無并發(fā)癥。

4.2骨與軟組織腫瘤消融策略 根據(jù)病灶部位、病變性質(zhì)及大小等情況選擇冷凍探針的型號、數(shù)量及是否配合使用骨穿刺針及適當?shù)南诜椒ā?/p>

4.2.1多針組合適形冷凍消融 為采用不同數(shù)量的冷凍探針在腫瘤內(nèi)以不同空間分布達到消融范圍符合病灶形態(tài)的消融方法，適用于各種形態(tài)不同、大小不同的病灶。通過多冷凍探針的立體幾何布針、調(diào)整不同探針的功率及消融時間，可實現(xiàn)術(shù)中適形冷凍及“差時”冷凍，以最大限度地消融腫瘤組織及保護靶區(qū)鄰近正常組織。通常使用17G穿刺針，當病灶為成骨性或穿刺路徑需要通過骨性結(jié)構(gòu)時，需以8～13G骨穿刺針進行配合穿刺。病灶最大徑<3 cm時，將2～3根消融探針置于病灶邊緣區(qū)，使消融區(qū)域完全涵蓋病灶；病灶最大徑≥3 cm時，通常以4～6根消融探針垂直于病灶長軸進針，進行間距1.5 cm的平行面布局冷凍消融[8]。

4.2.2冷凍消融骨內(nèi)局限性病灶 對于局限于骨內(nèi)的病灶，如局限性骨轉(zhuǎn)移瘤或骨樣骨瘤，常采取腫瘤內(nèi)穿刺冷凍法。根據(jù)病灶體積選擇冷凍探針型號及數(shù)量，以8～13G骨穿刺針穿刺至病灶或瘤巢邊緣，將針芯拔出并置入相應(yīng)的14～17G冷凍探針，使其頭端位于病灶內(nèi)進行冷凍消融。對于術(shù)后易發(fā)生病理性骨折的溶骨性病灶，完成消融后需通過骨穿刺針鞘注射一定量骨水泥，以加固骨質(zhì)結(jié)構(gòu)[8，10-12]。

4.2.3冷凍消融不規(guī)則骨病灶 如病灶位于扁骨或不規(guī)則骨，如肋骨、肩胛骨、髂骨等，采用聯(lián)合布針冷凍法。病灶較小時以17G冷凍探針對稱性穿刺達病變處骨骼的兩側(cè)，保持間距為2 cm，將病灶夾持于探針之間進行“夾擊”冷凍消融。當病灶長徑>3 cm時，采用多冷凍探針間距1.5 cm立體排布，以保證消融區(qū)域完全覆蓋腫瘤組織[7-8，13]。

4.2.4椎體腫瘤的冷凍消融 椎體為轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位，冷凍消融時須注意避免損傷神經(jīng)結(jié)構(gòu)。首先于病變平面硬膜外穿刺置入導管，注入過濾空氣，于硬膜外與椎管壁之間形成氣體隔溫層；然后根據(jù)病灶大小選擇冷凍探針型號及數(shù)量；使用8～13G骨穿刺針行雙側(cè)或單側(cè)椎弓根穿刺至病灶邊緣，拔出針芯并置入相應(yīng)的14～17G冷凍探針，使其頭端位于病灶內(nèi)進行冷凍消融，期間間斷CT/MR掃描觀察冰球形成涵蓋病灶情況以及硬膜外氣體吸收情況，注意及時補充過濾氣體。完成消融后拔出冷凍探針，經(jīng)過骨穿刺針鞘注射一定量骨水泥行椎體成形術(shù)[7，14]。

4.2.5軟組織腫瘤冷凍消融 術(shù)前須進行MR多平面成像或CT重建，以充分了解腫瘤與鄰近神經(jīng)、血管和其他重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。按照適形冷凍原則穿刺布針，冷凍過程中于病灶周圍注入過濾氣體形成隔溫層，以保護鄰近結(jié)構(gòu)[15-16]。

4.2.6減瘤冷凍消融 對于瘤體較大或靠近重要結(jié)構(gòu)的腫瘤，可選擇置入數(shù)支消融探針進行姑息性減瘤冷凍消融，以配合臨床免疫治療。瘤體較大時可選擇17G以上直徑較粗的冷凍探針，盡可能在損傷較小的情況下使冰球涵蓋更多瘤組織[17-19]。

4.3術(shù)中冷凍消融參數(shù)

4.3.1輸出功率 輸出功率越低，冷凍溫度降低幅度越小，術(shù)中有效消融范圍越小。氬氣輸出功率為100%時，輸出的高壓氬氣可在30～60 s內(nèi)降溫至-140℃左右。手術(shù)過程中可通過調(diào)節(jié)輸出功率來控制冷凍消融范圍，在有效消融腫瘤組織的同時避免損傷腫瘤毗鄰重要器官及正常組織結(jié)構(gòu)。

4.3.2消融溫度 冷凍過程中導致腫瘤細胞死亡的溫度為-40℃，而冰球表面溫度僅為0℃，冷凍探針飽和冷凍溫度可達到-140℃～-160℃，距離冰球表面0.5～1.0 cm以下方為有效消融范圍。

4.3.3冷凍時間 在氬氣標準壓力下，一般冷凍15 min形成的冰球形態(tài)趨于飽和，之后繼續(xù)延長冷凍時間冰球也不再增大。對于骨與軟組織腫瘤，每次冷凍時間一般以12～15 min為宜。

4.3.4冷凍次數(shù) 冷凍消融骨與軟組織腫瘤通常采用冷凍—復溫—再冷凍—再復溫的模式，即2次凍—融的方法，這樣可適當增大所形成冰球的體積，增加腫瘤組織的致死范圍。對于特殊情況可適當增加凍—融循環(huán)次數(shù)。

4.3.5冷凍速率 消融時溫度下降速度越快，形成冰球速度就越快，冷凍消融速率越高。氬氦刀冷凍系統(tǒng)的冷凍速率遠高于液氮冷凍系統(tǒng)。

4.3.6氬、氦氣工作壓力 氬氦刀冷凍消融系統(tǒng)工作時，氬、氦氣需保持在一定的有效壓力范圍內(nèi)，才能順利實施冷凍消融。壓力過低將會影響消融效果，故需適時更換氬、氦氣瓶，以保證其壓力達標。

5 術(shù)后處理及并發(fā)癥防治

5.1術(shù)后處理原則 主要包括：①術(shù)后應(yīng)實時檢測患者血壓、心率及血氧飽和度情況等，監(jiān)測生命體征變化并維持12 h，對于胸部骨骼病灶，消融術(shù)后可適當延長監(jiān)測時間；②術(shù)后常規(guī)禁食6 h；③一般非承重骨病變患者于術(shù)后第2天即可下床正?；顒樱瑢Τ兄毓腔蜿P(guān)節(jié)病變消融后施加預防性措施(骨水泥注射或內(nèi)固定等)，根據(jù)恢復情況，囑患者盡早開始康復訓練；④密切觀察病情變化，如有無疼痛、肢體活動異常、腎功能異常、皮膚凍傷等，并酌情對癥處理，必要時進行相關(guān)影像學檢查；⑤對于超過5 cm的實體瘤或軟組織腫瘤，冷凍消融時常規(guī)進行術(shù)中及術(shù)后堿化尿液，預防腎臟功能損傷；⑥根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號)[20]，必要時合理使用抗生素進行預防治療。

5.2并發(fā)癥防治

5.2.1疼痛 原發(fā)性骨腫瘤術(shù)前無疼痛癥狀者，術(shù)后可能由于冷凍損傷作用引起局部輕度疼痛，一般使用鎮(zhèn)痛藥后可緩解，而轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、骨樣骨瘤患者一般術(shù)前局部疼痛癥狀明顯，術(shù)后會明顯減輕。

5.2.2骨折 長管狀骨腫瘤經(jīng)冷凍治療后，約10%可在負重作用影響下發(fā)生骨折，一般見于骨腫瘤冷凍治療后4～8周。對于術(shù)后易發(fā)生病理性骨折的溶骨性病灶，消融完成后應(yīng)通過骨穿刺針鞘注射一定量骨水泥，以增強骨質(zhì)持重力，也可采用預防性外固定，防止骨折發(fā)生。

5.2.3骨骺損傷 對于干骺端骨腫瘤，如冷凍治療損傷骨骺，可發(fā)生骨生長障礙。冷凍時應(yīng)注意冰球邊緣，避免涵蓋骨骺結(jié)構(gòu)。

5.2.4骨關(guān)節(jié)炎 對大關(guān)節(jié)旁骨腫瘤進行冷凍治療可損傷關(guān)節(jié)軟骨，主要病理改變?yōu)檐浌峭诵行宰冃院拖?，后期可能逐漸發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。

5.2.5腎功能損傷 常見于腫瘤體積較大、單次消融范圍過大、腫瘤壞死顯著等情況，一般通過術(shù)中輸注碳酸氫鈉、術(shù)后繼續(xù)水化治療堿化尿液，可減輕腎功能損傷；同時還應(yīng)密切監(jiān)測相關(guān)生化指標。

5.2.6冷休克 較少見，通常因腫瘤體積及冷凍消融范圍較大，于大面積冷凍后患者體溫下降明顯，出現(xiàn)血小板降低、凝血功能障礙及多器官功能不全，導致血壓降低、心率加快等表現(xiàn)，一般給予多巴胺藥物、及時補液等措施后較易緩解。

5.2.7神經(jīng)損傷 腫瘤位置靠近神經(jīng)結(jié)構(gòu)時，冷凍消融可能造成局部神經(jīng)損傷，出現(xiàn)局部皮膚感覺減退或缺失、皮膚萎縮及肌肉癱瘓等臨床表現(xiàn)，一般為暫時性，也可出現(xiàn)永久性麻痹。一般來說，冷凍引起的神經(jīng)損傷多數(shù)可于6～42周恢復。

5.2.8皮膚損傷 多為皮膚凍傷，通過常規(guī)換藥可治愈。

6 影響骨與軟組織腫瘤冷凍消融效果的因素

6.1腫瘤自身因素 冷凍消融屬于無選擇性組織破壞的物理消融，不會因腫瘤細胞類型不同或組織密度差異而影響冷凍范圍及溫度。在骨與軟組織腫瘤的冷凍消融中，需要綜合腫瘤發(fā)生部位、良惡性程度、大小及毗鄰重要器官的解剖位置關(guān)系等因素，才能達到滿意療效。腫瘤體積越小，越易于達到根治療效。對于良性骨腫瘤及局部病灶直徑<3 cm的惡性骨腫瘤，冷凍消融可以達到根治局部病灶的效果；而當病灶鄰近大動脈時，因消融區(qū)域所產(chǎn)生的低溫會以熱傳遞方式隨血管內(nèi)血液流動達到全身，導致機體溫度降低，但消融靶區(qū)的溫度卻無法達到根治性消融溫度范圍，即產(chǎn)生“熱池效應(yīng)”，影響冷凍消融效果。

6.2技術(shù)因素 冷凍消融中一般采用多針組合適形消融的技術(shù)方法。消融探針間的位置關(guān)系、方位布局、術(shù)者操作熟練程度及冷凍探針功率調(diào)整及參數(shù)選擇等均關(guān)系到術(shù)中冷凍消融范圍，從而直接影響消融治療效果。因此，為安全、有效地施行冷凍消融，要求術(shù)者不僅能準確觀察術(shù)前、術(shù)中影像，還應(yīng)熟練掌握精準穿刺及布針技巧和冷凍消融的基本原則，并可獨立處理手術(shù)并發(fā)癥及危重癥情況。

7 療效評價及隨訪

療效評價包括消融治療評價及并發(fā)癥情況、近期療效及遠期療效評價、根治性及姑息性消融療效評價。隨訪要求于術(shù)后1、3、6、12個月分別進行超聲、CT或MR檢查，必要時行PET/CT檢查。復查過程中如任何一次影像學檢查出現(xiàn)腫瘤殘留、局部進展或新發(fā)腫瘤等情況，對符合消融適應(yīng)證者可根據(jù)患者及家屬意愿再次進行消融治療，如不符合消融適應(yīng)證，則采取其他治療方案。

7.1消融治療評價及并發(fā)癥情況 消融治療評價是指術(shù)中是否按照規(guī)劃手術(shù)方案實施，能否做到冷凍消融范圍如預期涵蓋靶區(qū)，即手術(shù)過程是否成功，應(yīng)與療效評價相區(qū)分。應(yīng)于冷凍消融術(shù)后即刻進行影像學檢查，如超聲造影、CT或MR增強掃描，以評價病灶消融效果及并發(fā)癥情況。

7.2近期療效及遠期療效 對近期療效及遠期療效，需結(jié)合臨床及影像學所見進行綜合評估，參照2010年修訂的實體瘤療效評價標準(modified response evaluation criteria in solid tumors, mRECIST),通過術(shù)后影像學檢查監(jiān)測腫瘤大小及患者存活情況[7,21-22]。

7.2.1近期療效評價 評價臨床療效時，以患者一般狀態(tài)(飲食、體質(zhì)量、精神狀況)、疼痛緩解以及癥狀改善情況為主要指標。影像學療效評價：完全消融，即術(shù)后第1次影像學復查提示消融區(qū)完全無活性；部分消融，即術(shù)后第1次影像學復查提示消融區(qū)存在部分活性；局部腫瘤進展，影像學隨訪中于原判定的完全消融區(qū)內(nèi)出現(xiàn)活性腫瘤；新發(fā)腫瘤，術(shù)后任何一次影像學隨訪提示原消融范圍外出現(xiàn)新發(fā)活性腫瘤。

7.2.2遠期療效評價 在參考WHO標準及影像學評估的基礎(chǔ)上，對良性腫瘤應(yīng)結(jié)合局部復發(fā)率、疼痛緩解情況進行評價；對惡性腫瘤應(yīng)結(jié)合具體治療方法及目的，以局部復發(fā)率、疼痛緩解程度、有無遠處轉(zhuǎn)移、患者中位生存期、生存率等進行評價。對良性腫瘤患者以5年局部病灶無復發(fā)為隨訪終點、惡性腫瘤患者以死亡作為隨訪終點。

7.3根治性及姑息性消融療效評價 根據(jù)冷凍消融治療目的不同，消融減瘤負荷程度可分為根治性冷凍消融和姑息性冷凍消融。

7.3.1根治性冷凍消融 當有效冷凍消融范圍完全覆蓋腫瘤組織，且消融邊界超過腫瘤邊緣1 cm以上時，可以達到根治性消融，之后的療效評估標準見近期及遠期療效評估。

7.3.2姑息性冷凍消融 為惡性腫瘤無法接受根治性治療時施行的以減輕瘤負荷為主要目的的冷凍消融方法。消融范圍占病灶體積≥80%時視為有效消融，消融范圍占病灶體積<60%為無效消融。有效姑息性消融術(shù)后，患者臨床癥狀通常會明顯改善，生存期延長，具有一定臨床療效；隨著殘留腫瘤組織繼續(xù)增殖，影像學隨訪中原消融壞死區(qū)域周圍或內(nèi)部可能出現(xiàn)新發(fā)病灶，此時再次采取冷凍消融治療仍然有效。

8 骨和軟組織腫瘤冷凍消融術(shù)后綜合治療及個體化治療

影像學導引骨與軟組織腫瘤冷凍消融治療屬于微創(chuàng)局部治療技術(shù)。骨與軟組織腫瘤種類繁多，部分腫瘤可以通過局部冷凍消融治療得到有效控制甚至治愈，此時冷凍消融具有獨特的技術(shù)優(yōu)勢和良好的安全性；但對部分惡性骨與軟組織腫瘤，受到腫瘤部位、腫瘤與鄰近重要結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系、多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶等因素制約，冷凍消融往往不能做到徹底冷凍滅活或控制全身性病情，術(shù)后須根據(jù)腫瘤病理學分型進行適當?shù)木C合及個體化治療，根據(jù)不同情況給予化療、分子靶向藥物治療、免疫治療等，可在一定程度上改善惡性骨與軟組織腫瘤的療效，達到控制腫瘤、改善癥狀、提高治療有效率及延長患者生存期的目的。

參與此共識編寫的亞洲冷凍治療學會、中國醫(yī)藥教育協(xié)會介入微創(chuàng)專業(yè)委員會成員(按姓氏拼音排序)：陳國奮(南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨外科)，董偉華(海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院介入診療科)，杜鵬(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心介入醫(yī)學科)，范衛(wèi)君(中山大學腫瘤醫(yī)院影像與微創(chuàng)介入中心),馮華松(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心呼吸內(nèi)科)，馮威健(北京復興醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)，郭偉(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科)，何衛(wèi)兵(深圳流花醫(yī)院氬氦刀腫瘤治療中心)，何曉鋒(中國人民解放軍總醫(yī)院放射科)，胡凱文(北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院)，胡效坤(青島大學附屬醫(yī)院介入放射科)，黃凱文(臺灣大學醫(yī)學院附屬臺大醫(yī)院肝膽外科)，姜敏(北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腫瘤科)，李定綱(北京陸道培血液病醫(yī)院),黎海亮(河南省腫瘤醫(yī)院放射介入科)，李家平(中山大學第一附屬醫(yī)院腫瘤介入科)，李競(武警部隊特色醫(yī)學中心磁共振科)，李茂全(上海市第十人民醫(yī)院介入科),李泉旺(北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腫瘤科)，李曉光(北京醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療中心)，廖正銀(四川大學華西醫(yī)院介入科),劉元水(山東省千佛山醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)科)，盧偉(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心介入醫(yī)學科)，羅凌飛(煤炭總醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療中心)，宓兵(淄博市第四人民醫(yī)院放射科)，牛洪欣(山東省腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)外科)，牛立志(廣州復大腫瘤醫(yī)院胸心外科)，潘杰(北京協(xié)和醫(yī)院放射科)，錢建新(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院腫瘤科)，史德剛(佛山市第一人民醫(yī)院腫瘤靶向介入科),孫繼澤(青島市中心醫(yī)院放射介入科)，田錦林(中國人民解放軍陸軍第82集團軍醫(yī)院介入血管外科)，王洪武(煤炭總醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療中心),王華明(中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心介入科)，王徽(吉林省腫瘤醫(yī)院介入治療中心)，王忠敏(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院放射介入科)，魏穎恬(中國人民解放軍總醫(yī)院放射科)，吳斌(北京武警總隊醫(yī)院介入科)，吳沛宏(中山大學腫瘤醫(yī)院影像與微創(chuàng)介入中心)，武清(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院腫瘤七科)，吳宇旋(深圳市人民醫(yī)院 暨南大學第二臨床醫(yī)學院介入科)，邢文閣(天津市腫瘤醫(yī)院介入治療科)，徐克成(廣州復大腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)，許林峰(中山大學第二附屬醫(yī)院介入放射科)，楊坡(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院介入血管外科)，楊武威(中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心腫瘤微創(chuàng)治療科)，袁春旺(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入中心)，趙明(中山大學腫瘤醫(yī)院影像與微創(chuàng)介入中心)，張肖(中國人民解放軍總醫(yī)院放射科)，張欣(中國人民解放軍總醫(yī)院放射科)，張彥肪(深圳市人民醫(yī)院 暨南大學第二臨床醫(yī)學院介入科),鄭加生(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入中心)。