肛瘺診療新進(jìn)展及實(shí)用性探討

樊文彬，侯艷梅，趙安琪，康健 綜述 楊向東 審校

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科，四川 成都 610072；3.成都肛腸?？漆t(yī)院，四川 成都 610031）

肛瘺是常見(jiàn)的肛周疾病之一。治療目標(biāo)是盡可能減少括約肌損傷，消除肛瘺內(nèi)口和任何與之相通的上皮化瘺管[1]。手術(shù)為推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但其高復(fù)發(fā)率和術(shù)后肛門(mén)失禁等并發(fā)癥給患者造成嚴(yán)重的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)也對(duì)醫(yī)生診療技術(shù)和醫(yī)患溝通技巧提出要求和挑戰(zhàn)。Lundqvist等[2]首次對(duì)肛瘺的資源占用、費(fèi)用和病假等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究。該研究基于瑞典Gotaland縣接受治療的362例肛瘺患者，27%未予手術(shù)治療，37%手術(shù)1次，36%接受多次手術(shù)。多次手術(shù)者平均手術(shù)4次，病假10.4 d，平均花費(fèi)為5561歐元，約80%為直接成本。該研究首次從直觀數(shù)據(jù)體現(xiàn)肛瘺社會(huì)代價(jià)的高昂及適宜治療方式的重要性。Sygut等[3]發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性肛瘺的并發(fā)癥發(fā)生率是原發(fā)性肛瘺的10倍，是多瘺道患者的3倍。因此，對(duì)專科醫(yī)生而言，在降低復(fù)發(fā)率和選擇適宜的治療方式之間尋找平衡，提高肛瘺患者的生活質(zhì)量，一直是肛瘺治療的難點(diǎn)。

1 肛瘺的輔助檢查及診斷

肛瘺患者可常規(guī)行直腸內(nèi)超聲檢查，復(fù)雜性肛瘺或復(fù)發(fā)性肛瘺手術(shù)的成功取決于對(duì)瘺管走行的準(zhǔn)確評(píng)估。2016版美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASCRS）指南建議對(duì)不能明確診斷的復(fù)雜肛瘺可選擇電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）、直腸內(nèi)超聲（endoanal ultrasound，EUS）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、瘺管造影檢查[1]。曾經(jīng)被逐漸摒棄的瘺管造影檢查在2016版美國(guó)指南中再次提出，數(shù)據(jù)顯示該檢查與手術(shù)符合率可達(dá)89%[4]。2018英國(guó)結(jié)直腸協(xié)會(huì)（ACPGBI）最新版指南指出瘺管造影提供信息有限，建議用其他影像學(xué)檢查方式取代[5]。MRI檢查描繪瘺管形態(tài)和識(shí)別內(nèi)口的準(zhǔn)確率約為 90%[6]，2016版美國(guó)指南和2018版英國(guó)指南均對(duì)其1級(jí)推薦（strong recommendation）[4-5]。MRI為克羅恩病相關(guān)性肛瘺和復(fù)發(fā)性肛瘺的患者提供重要的診斷信息，并且對(duì)復(fù)雜性瘺管及可能遺漏瘺管行走的病例提示異常[7]。歐洲克羅恩和結(jié)腸炎組織建議臨床常規(guī)行MRI檢查[8]。精確的EUS為評(píng)估瘺管和括約肌間的關(guān)系提供了主要依據(jù)[9]。肛瘺外口雙氧水注射聯(lián)合超聲檢查的準(zhǔn)確率接近90%[10]。非侵入性直腸超聲（transperineal ultrasound，TPUS）對(duì)肛瘺診斷的靈敏度為85%，檢測(cè)陽(yáng)性率可達(dá)86%[11]，同樣具有臨床指導(dǎo)意義。

2 治療新進(jìn)展

2.1 括約肌間瘺管結(jié)扎（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）術(shù)與肛瘺栓

Rojanasakul等[12]2007年首次提出LIFT，該方法是以保留括約肌為目的治療高位肛瘺的新技術(shù)。經(jīng)典步驟為：留置掛線8周以上使瘺道纖維化后，將標(biāo)記好的瘺道經(jīng)括約肌間分離、結(jié)扎，關(guān)閉內(nèi)口，擴(kuò)大外口引流，避免損傷肛門(mén)括約肌[13]。Shanwani等[14]對(duì)45例患者進(jìn)行LIFT術(shù)前瞻性研究，初步愈合率為82.2%，復(fù)發(fā)率17.7%。Sileri等[15]對(duì)18例復(fù)雜性肛瘺患者行LIFT術(shù)研究，證實(shí)其有效性和安全性。Zirakschmidt等[16]通過(guò)對(duì)19份原始報(bào)告進(jìn)行回顧性評(píng)估，612例患者中432例初步愈合，無(wú)括約肌功能受損報(bào)告，平均治愈率70.6%。安嘯海[17]對(duì)我國(guó)76例行LIFT術(shù)的復(fù)雜性肛瘺的多中心臨床研究分析發(fā)現(xiàn)：吸煙、切口感染是導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，故臨床應(yīng)引起重視。

Han等[18]研究21例括約肌間瘺管結(jié)扎聯(lián)合肛瘺栓（LIFT-plug）治療的有效性。隨訪14個(gè)月，總成功率為95%，中位愈合時(shí)間為2周，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。崔金杰等[19]回顧性分析LIFT-plug術(shù)治療的36例經(jīng)括約肌肛瘺患者的臨床資料顯示：34例患者的瘺道臨床愈合（無(wú)引流及殘留瘺道），愈合率94.4%，平均愈合時(shí)間為18 d。證實(shí)LIFT-plug術(shù)操作簡(jiǎn)單，治愈率高，愈合快，對(duì)肛門(mén)功能無(wú)影響，是治療肛瘺的理想術(shù)式。

LIFT與LIFT-plug都是近年報(bào)道的經(jīng)括約肌肛瘺的有效治療手段。Han等[20]通過(guò)對(duì)5所大學(xué)醫(yī)院共235例患者的多中心前瞻性隨機(jī)研究比較LIFT與LIFT-plug的作用。LIFT-plug平均愈合時(shí)間為22 d，初愈率94.0%，高于LIFT組的83.9%?？梢?jiàn)LIFT與LIFT-plug臨床療效確切，治愈率高。兩者相較，LIFT-plug愈合率更高，在愈合時(shí)間、術(shù)后早期疼痛評(píng)價(jià)等方面略占優(yōu)勢(shì)。

2.2 生物材料

目前報(bào)道的生物材料主要有生物蛋白膠、生物補(bǔ)片與脫細(xì)胞基質(zhì)材料等，臨床常用于內(nèi)口的封堵與瘺管切除后的填塞[21]。肛瘺栓是利用人工合成的膠原基質(zhì)或其他生物材料封閉瘺管內(nèi)口、提供組織向內(nèi)生長(zhǎng)的支架。Kleif等[22]研究其對(duì)復(fù)雜型肛瘺的療效，治愈率不到50%。Hyman等[23]通過(guò)對(duì)新英格蘭地區(qū)接受外科手術(shù)治療肛瘺的245例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生物栓塞成功率約為32%。BioGlue03醫(yī)用膠粘劑是一種由牛血清白蛋白和戊二醛組成的醫(yī)用膠粘劑。de la Portilla等[24]研究其有效性，結(jié)果14例患者（有10例是復(fù)發(fā)性肛瘺）平均隨訪13.92個(gè)月后，完全愈合率為50%。Permacol64是一種豬真皮膠原蛋白凝膠，常用于軟組織的修復(fù)。dela Portila等[25]在歐洲10個(gè)外科手術(shù)點(diǎn)評(píng)估100例肛瘺患者手術(shù)后使用Permacol64凝膠填充瘺管的療效。術(shù)后6個(gè)月痊愈率為56.7%，73.0%的患者滿意[24]證實(shí)Permacol64凝膠填充瘺管是一種很有前景的治療手段。以上可見(jiàn)，生物材料對(duì)治療肛瘺顯示出一定療效，但治愈率差別較大，仍需前瞻性大樣本量的長(zhǎng)期研究。

2.3 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與生物合成移植結(jié)合

經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與生物合成移植結(jié)合（BioLIFT）是將生物材料移植和括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)相結(jié)合的技術(shù)。Tan等[26]回顧性分析BioLIFT治療肛瘺的病例資料，生物材料移植的初成功率為68.8%，行瘺管切開(kāi)術(shù)及括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)后，治愈率上升至81.3%。Ellis[27]對(duì)31例使用BioLIFT技術(shù)治療的復(fù)雜性肛瘺患者隨訪1年，臨床治愈率達(dá)94%。

2.4 視頻輔助肛瘺治療技術(shù)

視頻輔助肛瘺治療技術(shù)（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）簡(jiǎn)稱肛瘺鏡，2011年由意大利Meinero等[28]首次提出，是直視下對(duì)肛瘺的瘺道和內(nèi)口進(jìn)行操作的微創(chuàng)手術(shù)。該技術(shù)結(jié)合了內(nèi)鏡手術(shù)與微創(chuàng)治療理念，是治療復(fù)雜性肛瘺保留括約肌功能的新型術(shù)式。Meinero等[28]采用VAAFT技術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺136例，1年治愈率達(dá)87.1%。Kochhar等[29]對(duì)82例VAAFT患者進(jìn)行隨訪，治愈率達(dá)84.15%。一項(xiàng)共納入11個(gè)研究（788例）的VAAFT Meta分析顯示，患者平均手術(shù)時(shí)間42 min，隨訪9個(gè)月后，復(fù)發(fā)率為14.2%。復(fù)發(fā)率隨內(nèi)口處理方式不同而有所差別，使用吻合器復(fù)發(fā)率為15.3%，內(nèi)口縫合復(fù)發(fā)率為17.7%，直腸瓣推移復(fù)發(fā)率為25%。該M e t a分析證實(shí)VAAFT是一種有效的診斷工具和治療復(fù)雜性肛瘺的安全技術(shù)。該技術(shù)臨床療效滿意、并發(fā)癥低。同時(shí)顯示術(shù)后復(fù)發(fā)可能與既往瘺管手術(shù)及內(nèi)口閉合方法有關(guān)[30]。

2.5 激光瘺管閉合術(shù)

2011年，德國(guó)Wilhelm等[31]首次報(bào)道用激光瘺管閉合術(shù)（“FiLaC?”，Biolitec，德國(guó)）對(duì)11例復(fù)雜性肛瘺患者手術(shù)治療。所有患者均確定內(nèi)口并引流，將激光插入瘺管中，以1470 nm和13瓦特的波長(zhǎng)均勻融合。術(shù)后9例愈合，愈合率為81.8%。Oztürk等[32]對(duì)50例肛瘺采用15瓦探頭1470 nm波長(zhǎng)激光行激光瘺管閉合術(shù)，成功率為82%，術(shù)后均未加用外周鎮(zhèn)痛藥；恢復(fù)日?；顒?dòng)的中位數(shù)時(shí)間為7 d。Giamundo等[33]回顧性觀察研究45例采用激光瘺管閉合術(shù)治療的肛瘺患者，初步愈合率71.1%，長(zhǎng)期隨訪證實(shí)有效。該研究同時(shí)顯示，在激光閉合術(shù)前先掛線對(duì)治療有積極作用。

2.6 自體注射

Naldini等[34]開(kāi)展自體、微粒、微操作脂肪組織注射聯(lián)合內(nèi)口閉合治療復(fù)雜肛瘺的安全性和有效性的研究。平均隨訪3.1個(gè)月，整體愈合率為83.3%。證實(shí)注射自體、微粒、微操作的脂肪組織聯(lián)合內(nèi)口封閉法是一種安全、可行、可重復(fù)的方法，可提高復(fù)雜性肛瘺的愈合率。

2.7 無(wú)結(jié)舒適性引流

Kristo等[35]選取44例復(fù)雜性肛瘺患者分別行無(wú)結(jié)舒適性引流（Knot-free Comfort Drain）和傳統(tǒng)掛線治療。舒適性引流線（the comfort drain，CD）為一種主體為硅膠材質(zhì)的醫(yī)用引流線，由金屬探針、硅膠引流線和小倒鉤三部分組成。操作時(shí)將金屬探針沿瘺道安全插入，確保硅膠引流線全部置于瘺道后，將探針與硅膠斷開(kāi)，棄置探針，將硅膠引流線兩端的倒鉤連接，形成無(wú)結(jié)的柔韌的圓環(huán)形引流線。術(shù)后對(duì)其生活質(zhì)量、肛周舒適度和排便控制情況進(jìn)行比較。證實(shí)無(wú)結(jié)舒適性引流可改善肛周舒適度，提高生活質(zhì)量，與常規(guī)掛線相比，更適合復(fù)雜性肛瘺患者。

3 各種治療方法的實(shí)用性

3.1 輔助檢查及診斷

隨著醫(yī)療水平提高，目前國(guó)內(nèi)已常規(guī)開(kāi)展CT、MRI和EUS等輔助檢查。瘺管造影檢查已逐漸被上述檢查手段所取代。術(shù)前輔助檢查，可闡明瘺管和括約肌之間的關(guān)系，增加肛瘺診斷的準(zhǔn)確性[36]，指導(dǎo)醫(yī)生手術(shù)方式的選擇。對(duì)于內(nèi)口明確、診斷明確的簡(jiǎn)單肛瘺，醫(yī)生可根據(jù)病情及患者經(jīng)濟(jì)條件建議患者選擇性行輔助檢查。EUS因其價(jià)格低廉且便于評(píng)估瘺管和括約肌間的關(guān)系，可作為常規(guī)輔助檢查手段之一。MRI因其描繪瘺管形態(tài)和識(shí)別內(nèi)口的準(zhǔn)確率，可作為復(fù)雜性肛瘺的重要輔助檢查手段。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行復(fù)雜性肛瘺手術(shù)具有一定必要性。臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況，合理選擇輔助檢查。既不加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能充分評(píng)估病情，制定適宜的治療方案。.

3.2 新治療實(shí)用性

LIFT術(shù)及LIFT-plug術(shù)以保留括約肌為目的，經(jīng)括約肌間隙入路，緊靠?jī)?nèi)括約肌結(jié)扎瘺管以實(shí)現(xiàn)內(nèi)口關(guān)閉，并切除部分括約肌間的瘺管，清除其余瘺管組織，縫合修補(bǔ)外括約肌缺損。該術(shù)式顯著優(yōu)點(diǎn)為避免括約肌的損傷及術(shù)后溝槽瘢痕的形成。LIFT術(shù)及LIFT-plug術(shù)操作簡(jiǎn)單，臨床療效顯著，明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，適合我國(guó)國(guó)情，目前在國(guó)內(nèi)已臨床運(yùn)用并得到改良。相信隨著學(xué)習(xí)曲線和逐步推廣，該技術(shù)應(yīng)具有廣闊的前景[37-39]。

用生物材料治療肛瘺對(duì)醫(yī)生和患者都具有較高吸引力。簡(jiǎn)單易行，門(mén)診即可操作；保守治療，契合患者心理；即使治療失敗，也不影響外科醫(yī)生進(jìn)一步手術(shù)治療。但缺點(diǎn)也較明顯，復(fù)發(fā)率高[40]且長(zhǎng)期療效仍待觀察。雖然生物材料因治愈率不高、應(yīng)用價(jià)格昂貴在國(guó)內(nèi)尚未廣泛開(kāi)展，但對(duì)其材料的改進(jìn)及填充方式的優(yōu)化是未來(lái)值得探索的領(lǐng)域。

視頻輔助肛瘺治療技術(shù)為近年開(kāi)展的可直視微創(chuàng)手術(shù)。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)為：診斷與治療合二為一，手術(shù)視野清晰；與傳統(tǒng)切開(kāi)掛線術(shù)相比，較完整地保留肛門(mén)括約肌；創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短；符合國(guó)內(nèi)倡導(dǎo)的微創(chuàng)醫(yī)療環(huán)境，較易被國(guó)人接受。缺點(diǎn)是費(fèi)用較傳統(tǒng)手術(shù)昂貴。我國(guó)已陸續(xù)開(kāi)展VAAFT技術(shù)并有相關(guān)報(bào)道，臨床效果滿意[41-43]。司中華等[43]考慮到該術(shù)式電灼處理瘺管對(duì)正常組織的熱損傷，在原術(shù)式基礎(chǔ)上創(chuàng)造性地提出視頻輔助瘺管刨削術(shù)治療56例高位復(fù)雜性肛瘺患者，一期治愈率達(dá) 94.6%。VAAFT因其微創(chuàng)、可視化、契合國(guó)人心理等優(yōu)勢(shì)，在國(guó)內(nèi)的發(fā)展前景可觀，在原術(shù)式基礎(chǔ)上的改良創(chuàng)新及臨床推廣值得期待。

新型的激光消融清除瘺管是一項(xiàng)較有前途的肛瘺修復(fù)新技術(shù)。目前小樣本量觀察愈合率較高，括約肌損傷小，短期功能良好，恢復(fù)時(shí)間較快，無(wú)明顯手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，具有良好的發(fā)展前景。該技術(shù)在我國(guó)處于起步階段，國(guó)內(nèi)已引進(jìn)該設(shè)備并有成功的病例報(bào)道[44]。但其長(zhǎng)期療效仍需大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

注射自體、微粒、微操作的脂肪組織聯(lián)合內(nèi)口封閉法為微創(chuàng)治療方式之一。在醫(yī)療質(zhì)量提升，微創(chuàng)技術(shù)流行的醫(yī)療環(huán)境下，自體注射加內(nèi)口封閉不失為肛瘺治療方式的新探索。但由于Naldini G等的研究樣本量小，仍需大樣本量、多中心的臨床研究的證實(shí)與支持。另外，該治療手段中自體微粒提取技術(shù)、可能存在的并發(fā)癥、倫理規(guī)范等問(wèn)題尚需進(jìn)一步探討及完善。此技術(shù)與臨床推廣還存在一定距離。

4 結(jié) 語(yǔ)

肛瘺的高復(fù)發(fā)率和術(shù)后肛門(mén)失禁等并發(fā)癥給醫(yī)患雙方均造成壓力。選擇適宜的治療方式、提高患者生活質(zhì)量是專科醫(yī)生一直以來(lái)追求的目標(biāo)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)LIFT及LIFT-plug術(shù)多有報(bào)道。VAAFT因其微創(chuàng)、可視化、契合國(guó)人心理等優(yōu)勢(shì)，在國(guó)內(nèi)具有廣闊的發(fā)展前景。自體注射聯(lián)合內(nèi)口封閉、生物凝膠注射、無(wú)結(jié)舒適性引流等治療新技術(shù)也實(shí)現(xiàn)了對(duì)傳統(tǒng)治療最大限度的改良，展示其優(yōu)勢(shì)一面。生物材料和手術(shù)治療結(jié)合可能提供更好的臨床療效，是肛瘺治療領(lǐng)域未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。借助CT、EUS、MRI等輔助手段進(jìn)行診斷評(píng)估，選擇適宜的治療方式，施行肛瘺的個(gè)體化綜合治療為臨床最優(yōu)的治療模式。微創(chuàng)治療、個(gè)體化治療、傳統(tǒng)與新技術(shù)相結(jié)合為未來(lái)肛瘺治療的發(fā)展趨勢(shì)。