膏方防治慢性腎臟病的思路探討

宋光明 柴可夫

1 內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

膏方又稱膏滋方、膏劑，是中醫(yī)八大劑型“丸、散、膏、丹、湯、酒、露、錠”之一[1]。膏方并非單純補(bǔ)劑，有治病糾偏、固本清源、調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽(yáng)的功能，正如秦伯未所曰“膏方者，蓋煎藥汁成脂溢而所以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者”[2]。在干預(yù)多種慢性、復(fù)雜性疾病方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。慢性腎臟?。–KD）是一種病程長(zhǎng)、病情遷延難愈，需長(zhǎng)期維持管理的慢性疾病。CKD近年在全球范圍內(nèi)呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，并且隨著糖尿病、高血壓、高尿酸及肥胖患病率升高和社會(huì)老齡化而進(jìn)一步增加，開(kāi)支巨大并嚴(yán)重危害人類健康和影響生活質(zhì)量。如何科學(xué)規(guī)范應(yīng)用中醫(yī)特色制劑膏方防治慢性腎臟病值得我們?nèi)パ芯亢吞接憽?/p>

近年我們開(kāi)展膏方干預(yù)CKD的臨床實(shí)踐表明，膏方在CKD防治方面有著顯著的療效，可以有效改善患者臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，并且具有依從性好、便與服用、避免藥物腎毒性等優(yōu)點(diǎn)。本文針對(duì)CKD患者，對(duì)膏方的指導(dǎo)理論、配伍原則及輔料選擇進(jìn)行探討和研究，以期為CKD的防治提供一種便捷經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)方式。

1 CKD膏方的理論基礎(chǔ)

CKD可歸屬于中醫(yī)學(xué)虛勞、水腫、腎風(fēng)、腰痛、尿血、癃閉、關(guān)格等疾病范疇。是指腎病日久，腎氣衰竭，氣化失司，濕濁尿毒不得泄，臨床主要表現(xiàn)為神疲乏力、面色無(wú)華、口有尿味、納差、惡心嘔吐、水腫、尿少等癥狀?；静C(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，虛以脾腎氣血陰陽(yáng)虛損為本，實(shí)以水、濕、瘀、濁、毒等邪實(shí)為標(biāo)。CKD膏方以中醫(yī)辨證論治、“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”以及三因制宜為指導(dǎo)思想，具有防治結(jié)合的特點(diǎn)。對(duì)于CKD患者，冬令調(diào)補(bǔ)尤為關(guān)鍵，可以有效防止CKD的發(fā)生發(fā)展。在不同地域居住生活的人具有不同體質(zhì)，而且生活習(xí)慣、地域氣候也各不相同，使其生理病理變化亦不盡相同。因此，膏方應(yīng)遵循“因地制宜”原則。《醫(yī)學(xué)源流論》曰：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無(wú)效，而及有大害者，何也？則以病同而人不同而已?！斌w現(xiàn)了“因人制宜”的原則，提示膏方配伍應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的體質(zhì)、年齡、性別等不同的個(gè)體特點(diǎn)隨證加減。CKD膏方的治療以緩效平調(diào)的藥物治療貫穿始終，兼以清化濁毒濕瘀，以求固本清源。CKD膏方其指導(dǎo)思想和理論基礎(chǔ)完全符合腎臟病的生理病理特點(diǎn)，符合疾病發(fā)展過(guò)程，體現(xiàn)了中醫(yī)理法方藥一體的思想，可有效防治CKD發(fā)生發(fā)展。

2 CKD膏方的配伍原則

膏方最大特點(diǎn)是辨證辨病辨體質(zhì)因人處方，重在調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)平衡，是膏方使用必須遵循的原則，施以不同的膏方，以使陰陽(yáng)平衡，氣血通順，五臟安和，使人體恢復(fù)到最佳狀態(tài)[3]。CKD患者臨床上單純虛證者較少，多兼以邪實(shí)標(biāo)證，往往是虛實(shí)夾雜，滋膩太過(guò)可助邪氣盛，補(bǔ)益力弱又不足以扶正祛邪，祛邪太過(guò)又恐傷及正氣，故CKD膏方配伍選方用藥關(guān)鍵要遵循陰陽(yáng)平衡、扶正祛邪、固本清源、病證結(jié)合、重視脾腎的原則，全面合理用藥遣方。由于“正虛邪實(shí)”貫穿CKD病程始終，因此在膏方辨證施治的過(guò)程中，要重視扶正祛邪的統(tǒng)一，達(dá)到扶正不留邪、祛邪不傷正的目的；同時(shí)也要重視斡旋脾胃，只有中焦之樞機(jī)調(diào)暢，才能保持全身機(jī)能正常，氣血充盈調(diào)和，達(dá)到四季脾旺不受邪的狀態(tài)、治病求本之目的。腎是人體先天之本，腎主一身之陰陽(yáng)，為陰陽(yáng)之根。正如張景岳所云“人始生，本乎精血之源，人之既生，尤乎水谷之養(yǎng)”[4]，因此在膏方配伍時(shí)重視調(diào)補(bǔ)脾（胃）腎。如陳以平以補(bǔ)養(yǎng)脾腎、滋養(yǎng)氣血為主，用膏方調(diào)治IgA腎病、腎病綜合征、慢性腎盂腎炎等各種慢性腎系疾病療效顯著[5]。

我們臨床上遵循CKD膏方配伍原則，應(yīng)用大補(bǔ)陰丸合當(dāng)歸補(bǔ)血湯為基礎(chǔ)方隨證加減治療，考慮慢性腎臟病病程長(zhǎng)，病情遷延不愈，久病入絡(luò)，加之腎臟疾患大多伴有凝血障礙，另外CKD患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能正常排出，導(dǎo)致毒素積聚體內(nèi)，故臨床常酌加酒大黃、水蛭、地龍、牛膝、土茯苓、土大黃、白花蛇舌草、金櫻子、芡實(shí)、沙苑子、覆盆子等活血利水、解毒化濕降濁、益腎固攝又可以減少蛋白尿、降肌酐、尿素氮的藥物，取得顯著療效。因此，我們認(rèn)為CKD治療應(yīng)重視辨病、辨證與辨體質(zhì)相結(jié)合，臨證用藥配伍需要全面、綜合選方譴藥，取得最佳療效。

3 CKD膏方的輔料選擇

膏方制作需要辨證遣方用藥、煎煮濃縮、選擇輔料收膏等多個(gè)步驟，任一環(huán)節(jié)缺如，都可能影響膏方的最終療效，所以要重視輔料選擇、地道藥材的選擇和傳統(tǒng)工藝制作。膠類和蜂蜜等輔料一方面具有相應(yīng)的治療作用，另一方面有收膏成形和矯味的作用[5]。膏方在煉制中需加入大量滋膩厚味之物的輔料如膠類、蜂蜜，其富含蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而CKD患者需要限制蛋白量的攝入，故應(yīng)根據(jù)CKD患者不同分期適當(dāng)調(diào)整膠類的量。另外根據(jù)寒熱虛實(shí)辨證的不同，選擇不同性味的膠類，如陰血虛的患者可選用阿膠、龜版膠，陰虛內(nèi)熱者選用鱉甲膠，陽(yáng)虛者可選用鹿角膠，陰陽(yáng)兩虛者可選用龜鹿二仙膠[6]。糖尿病腎病是導(dǎo)致CKD的主要病因，對(duì)于糖尿病腎病患者可選用無(wú)糖型的膏方，輔料應(yīng)選用木糖醇、甜菊糖等，以免引起血糖波動(dòng)，加重病情。

4 病案舉例

趙某，男，68歲。2016年4月10日就診：蛋白尿6年，腎功能異常1年。腎穿診斷為膜性腎?、蚱凇，F(xiàn)癥見(jiàn)：腰酸痛，神疲乏力，口干，腰膝酸軟，手足心熱，納差寐可，尿中泡沫增多，大便干。血壓145/68mmHg，血紅蛋白（HGB）86g/L，24小時(shí)尿蛋白定量2.16g/24小時(shí)，尿肌酐(Cr)182.0μmol/L，血清白蛋白（ALB）34.6g/L。辨證屬氣陰兩虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)證，治法：補(bǔ)腎健脾，利濕泄?jié)帷Ｌ幏剑菏斓攸S、山茱萸、山藥各450g，黃芪500g，黨參400g，醋龜甲、當(dāng)歸、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、金櫻子、芡實(shí)各300g，澤瀉、知母各200g，黃柏、牛膝、酒大黃、土茯苓、土大黃、穿山龍各150g，另加阿膠（烊化）、鱉甲膠（烊化）各150g，加冰糖200g收膏，按我院常規(guī)法煎制。服法：每日早晚服用10g，溫開(kāi)水沖服。患者連續(xù)服用膏方1年，腰酸痛、神疲乏力、口干明顯改善，納寐可，尿中泡沫減少，大便調(diào)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)HGB108g/L，24小時(shí)尿蛋白定量0.93g/24小 時(shí) ，Cr135.5μmol/L，ALB37.6g/L，改 善明顯。

5 結(jié)語(yǔ)

膏方源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，是中醫(yī)學(xué)重要組成部分，傳統(tǒng)立意在于平調(diào)、緩圖、長(zhǎng)效、類于“潤(rùn)物無(wú)聲”[7]。在CKD防治中，膏方有著積極作用和獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，今后需對(duì)膏方的配伍選方，尤其是經(jīng)方的選用、療效及其作用機(jī)制、制作流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用保存等多方面進(jìn)行深入研究，在臨床中不斷總結(jié)完善，繼承發(fā)展，從而使臨床使用膏方更趨于規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，這對(duì)膏方治療CKD的推廣應(yīng)用有其重要的意義。

[1]呂曉恩,陳湘君.中醫(yī)膏方源流及臨床運(yùn)用進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,15(10)：213-215.

[2]宋光明,柴可夫.從膏方特點(diǎn)論其防治糖尿病理論依據(jù)[J].中醫(yī)雜志,2013,54(7)：625-626.

[3]孫曉生,謝波.中醫(yī)三因制宜膏方治未病初探[J].新中醫(yī),2012,44(2)：99-100.

[4]王閃閃，張念志.淺析膏方辨病論治進(jìn)補(bǔ)[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2017,29(3)：311-322.

[5]賀學(xué)林,李省覺(jué),張春嵩.陳以平膏方調(diào)治慢性腎病驗(yàn)案舉隅[J].浙江中醫(yī)雜志,2002,37（6）：344-345.

[6]黃雨威,張義生,徐惠芳，等.膏方制備工藝與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究[J].中國(guó)藥房,2017，28(22)：3157-3158.

[7]陳珺.陳意膏方組方思路和基本方法淺析[J].浙江中醫(yī)雜志,2013,48(4)：235-236.

[8]鄧玉海,朱生樑.《膏方淺識(shí)》初探[J].中醫(yī)雜志,2016,57(14)：1254-1257.