王暉辨治咳嗽驗(yàn)案三則

顧穎杰 陳霞波 王 暉

浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

王暉老師系第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，2011年國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目帶教老師，浙江省名中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，從事中醫(yī)臨床及教學(xué)工作五十載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)內(nèi)科雜病的診治匠心獨(dú)運(yùn)，往往出奇制勝，屢起沉疴，驗(yàn)效頗豐。筆者有幸隨師臨證侍診，得其教誨,受益匪淺，今擇其治療咳嗽驗(yàn)案三則，管窺恩師點(diǎn)滴精髓，以饗同道。

1 益氣溫陽(yáng)，散寒化痰法治療咳嗽

葛某某，女，67歲。退休職工。初診：2013年1月30日。主訴：咳嗽咳痰3月。病史：高血壓病史10年?？滔拢嚎人钥忍?，起于受冷之后，痰白易咯，飲熱緩解，口干不欲多飲，巔頂冷痛，素喜戴帽，心悸短氣，動(dòng)則上身烘熱汗出，畏寒怕冷，膝下尤甚，尿頻失約，大便調(diào)暢，夜寐不安。育1流1。查體：舌質(zhì)偏淡、舌苔薄白，脈細(xì)緩。診斷：咳嗽。辨證：肺脾腎陽(yáng)虛，心肝陰虛，痰濕內(nèi)阻。治法：益氣溫陽(yáng)，散寒化痰為主，養(yǎng)血寧心為輔。處方：生地、山藥、萊菔子各30g，山萸肉、茯苓各12g，丹皮、澤瀉、五味子、蘇子、白芥子各10g，桂枝8g，附子6g（先煎），北細(xì)辛3g。7劑。水煎服，日1劑。二診：2013年2月6日?？人钥忍禍p，盜汗，后半夜為主，巔頂冷，夜寐差依然。舌質(zhì)淡胖、舌苔薄黃，脈細(xì)。處方：前方去桂枝、附子，加補(bǔ)骨脂30g，太子參、麥冬各20g。14劑。復(fù)診，咳嗽咳痰、巔頂冷已罷，盜汗、夜寐較前明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：患者雖病起受冷之后，然咯痰色白，飲熱緩解，巔頂冷痛，畏寒怕冷，膝下為甚，尿頻失約等一派肺脾腎陽(yáng)虛、痰濕內(nèi)阻之象亦與之相關(guān)，前者可謂誘因，后者才為病本；另外，心悸短氣，動(dòng)則汗出，烘熱汗出，又為心肝陰虛之象。因此，初診王師予金匱腎氣丸溫陽(yáng)散寒緩治其本，三子養(yǎng)親湯降氣化痰急治其標(biāo)[1]。方中細(xì)辛伍五味子仿小青龍湯意，既散表邪，又化痰飲，且顧正氣，散斂結(jié)合，祛邪不傷陰液。李杲有云：“氣之薄者，桂枝也；氣之厚者，桂肉也。氣薄則發(fā)泄，桂枝上行而發(fā)表；氣厚則發(fā)熱，肉桂下行而補(bǔ)腎。”本方選用桂枝代替肉桂即是此意。附子大辛大熱，有毒，中病即止，不可久用，且需久煎，因此，二診癥減即改補(bǔ)骨脂。患者復(fù)診咳減，盜汗依然，“汗為心之液”，故加生脈散心肺同治，氣液雙顧，切中病機(jī)，以治病本。

2 清熱化痰，通利氣道法治療咳嗽

任某某，女，68歲。公務(wù)員退休。初診：2013年3月27日。主訴：咳嗽1月余。病史：素有慢性咽炎、慢性鼻炎史，目前服用孟魯斯特、復(fù)方甲氧那明、吉諾通等藥物治療，效果不佳?？滔拢嚎人钥忍担可偕S，難以咳出，咽癢氣急，起于上感發(fā)熱，每于言語(yǔ)加劇。月經(jīng)量少，經(jīng)來(lái)乳脹，育1，大小便調(diào)。性格外向。查體：形體瘦長(zhǎng)，舌質(zhì)淡胖中裂、舌苔花剝，脈細(xì)虛。輔檢：肺功能未見異常。胸部CT提示：右下肺少許支氣管炎，左下肺背段微小結(jié)節(jié)。診斷：外感咳嗽（風(fēng)溫夾濕）。辨證：痰熱阻肺，氣道不利，肺陰不足，肺衛(wèi)不固。治法：清熱化痰，通利氣道，兼以滋陰固表。處方：炙麻黃、生甘草各6g，黃芩、枳殼、地龍、蘇子、桑白皮各15g，三葉青、北沙參各20g，萊菔子、羊乳、魚腥草各30g，杏仁10g，白芥子12g。7劑。水煎服，日1劑。二診：2013年4月3日。咳嗽稍減，咽癢胸悶依然，咯痰色黃量少。舌質(zhì)淡胖中裂、舌苔花剝，脈細(xì)虛。上方加百合30g，再進(jìn)7劑。三診：2013年4月10日。受涼后復(fù)作，咳嗽，咳痰色黃，量少喘鳴，氣急。舌質(zhì)淡胖、舌苔薄凈，脈細(xì)虛。處方：前方去百合、羊乳、北沙參，加生黃芪30g，防風(fēng)10g，生白術(shù)12g，并將三葉青加至30g，再進(jìn)14劑。隨訪，咳嗽咳痰已罷，喘鳴、氣促較前明顯減輕。

按語(yǔ)：患者既往有慢性咽炎、慢性鼻炎病史多年，此次因外感邪氣致病，中西醫(yī)診斷明確。根據(jù)形、癥、舌、脈可推斷其稟體肺陰不足，肺衛(wèi)不固，近因時(shí)邪外襲，雖經(jīng)西醫(yī)西藥治療，發(fā)熱已退，但痰熱內(nèi)戀，氣道不暢，肺失宣降，而致正虛邪戀之證。對(duì)此，王師常予自擬止咳平喘湯化裁治療，方中炙麻黃、杏仁、蘇子、枳殼宣降肺氣，黃芩、桑白皮、三葉青、魚腥草清肺泄熱，白芥子、萊菔子、地龍化痰平喘，北沙參、羊乳滋陰潤(rùn)肺，全方共奏清熱化痰、通利氣道之功。若肺熱較甚，可在此基礎(chǔ)上加用生石膏，取《傷寒論》麻杏石甘湯之義；若肺陰虛損較甚，王師常加用百合以增強(qiáng)滋養(yǎng)肺陰之功。三診時(shí)患者受涼后復(fù)作，因此在上方基礎(chǔ)上合入玉屏風(fēng)散益衛(wèi)固表以治其本。由于治法層次分明，故取效快捷。

3 清燥救肺，降氣化痰法治療咳嗽

張某某，男，72歲。退休工人。初診：2012年10月3日。主訴：反復(fù)咳嗽5年余。病史：素有慢性鼻炎史。刻下：咳嗽，每逢春秋換季時(shí)作，持續(xù)1月左右，痰少難出，近來(lái)咽干燥痛，納可，二便調(diào)。查體：舌質(zhì)淡胖、舌苔薄白、邊齒印，脈沉細(xì)滑。診斷：外感咳嗽。辨證：肺脾兩虛，營(yíng)衛(wèi)失和為基本病機(jī)，時(shí)值秋分，涼燥用時(shí)，傷及肺經(jīng)，肺失肅降。治法：清燥救肺，降氣化痰。處方：北沙參、南沙參、麥冬、桑葉各15g，枇杷葉、杏仁各10g，蟬衣、蛇蛻、玉蝴蝶、生甘草各6g，生石膏30g（先煎），僵蠶9g，川貝粉3g（沖服）。7劑。水煎服，日1劑。二診：2012年10月10日。咽干痛罷，咳嗽減，咽中異物感。舌質(zhì)淡紅、舌苔薄黃膩，脈細(xì)弦。處方：前方去石膏，加藏青果10g，再進(jìn)14劑。復(fù)診，咽痛、咳嗽已罷，咽中異物感較前好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：清代名醫(yī)喻嘉言有云：“長(zhǎng)夏傷于濕，秋傷于燥?！庇衷疲骸霸镏c濕有霄壤之殊，燥者天之氣也，濕者地之氣也；水流濕，火就燥，各從其類。”俞根初等則將其分為溫燥和涼燥兩類[2]，并認(rèn)為秋分之前的初秋，秋陽(yáng)以曝，燥氣烈而燥偏溫，是為溫燥；秋分之后的晚秋，西風(fēng)肅殺，天氣涼而燥偏涼，而為涼燥。肺為嬌臟，其位居上，通于秋季，燥邪易于傷肺而成秋燥咳嗽。王師認(rèn)為，該案患者雖有季節(jié)變化咳嗽病史，然此時(shí)正值秋令，又見咳嗽痰少難出，咽干燥痛，診斷秋燥咳嗽無(wú)疑，故仿清燥救肺湯法治療。方中南北沙參、川貝、麥冬、桑葉以滋陰潤(rùn)肺化痰，石膏、杏仁、枇杷葉以清肺降氣化痰。秋燥雖為表證，然本體肺虛衛(wèi)弱者易于感邪，從患者反復(fù)因邪而咳即可印證，因此，王師所用之方仍以肅降為主。由于患者咽喉癥狀明顯，故加蟬衣、僵蠶、玉蝴蝶、蛇蛻、青果等配合桑葉利咽開結(jié)以作兼治，藉此提高療效。

咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)出咳聲，或咳吐痰液的一種肺系病證?？人允欠蜗导膊〉囊粋€(gè)主要癥狀，又是具有獨(dú)立性的一種疾患[3]，為老年人就診的常見原因。王師認(rèn)為，咳嗽或起于邪實(shí)迫肺，肺失宣降，亦或正氣不足，攝納無(wú)權(quán)，而咳嗽僅是其標(biāo)，切不可見咳止咳。

辨治咳嗽當(dāng)先分外感與內(nèi)傷。外感者邪實(shí)為主，其位在肺衛(wèi)，以邪氣阻遏，肺氣失宣為其基本病機(jī)，故以驅(qū)邪為先，多采用宣法、疏法，王師喜用麻黃、桔梗、杏仁、紫蘇、荊芥、淡豆豉、藿香、桑葉、菊花、薄荷、銀花、連翹、淡竹葉、大力子等藥。內(nèi)傷者既有邪實(shí)、亦有正虛，虛實(shí)夾雜者也不少見，其位可在肺，也可在心肝脾腎，甚至六腑，正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！辈≡诜握?，治肺即可；如病在脾，實(shí)者痰濁不化，二陳湯化裁，虛者肺脾兩虛，六君子湯加味；病在腎，實(shí)證水氣泛濫，可用真武湯，虛證肺腎兩虛，可選都?xì)馔瑁徊≡诟?，肝火旺盛，瀉白散、黛蛤散清肺瀉肝，順氣降火，肝陰不足，百合地黃湯滋肺清肝；病在心，陽(yáng)虛水停，用苓桂術(shù)甘湯或五苓散，心肺熱盛，則清營(yíng)湯加減。無(wú)論病源在肺，或在其他臟腑，終究以肺失肅降為其致咳之因，治之可用瀉法，化火者則配伍清法，王師多用蘇子、葶藶子、白前、紫菀、百部、三葉青、黃芩、桑白皮之屬。宣法多用辛藥，其性上升，降法則用苦藥，其性下沉，如宣法中少佐降法，可使宣而不過(guò)，不致?lián)p傷正氣，降法中少佐宣法，以防降瀉太過(guò)，氣機(jī)閉塞。除此，補(bǔ)法、溫法、潤(rùn)法、斂法亦是常用之法。

縱觀上述病案，緊扣病機(jī)，立法鮮明，藥味平和，張弛有度。王師治療咳嗽，治法靈活應(yīng)變，選方平和中的，用藥直達(dá)病所，為咳嗽病的治療提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)，值得我們學(xué)習(xí)、借鑒。

[1]韓晶晶，王暉.王暉治療過(guò)敏性肺疾病驗(yàn)案選析[J].浙江中醫(yī)雜志，2017，52（1）：60-61.

[2]沈元良.俞根初學(xué)術(shù)思想與《通俗傷寒論》[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（10）：2289-2291.

[3]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：59.