高普教授治療老年高血壓患者經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王銳，靳昭輝，溫金莉，高普(指導(dǎo))

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.北京市海淀區(qū)香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100093)

高血壓病是以動(dòng)脈血壓增高為主要臨床表現(xiàn)的疾病，并常伴有心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇，其中以“眩暈”最具代表性[1]。中醫(yī)治療高血壓病，強(qiáng)調(diào)整體觀念，有良好的降壓及改善其并發(fā)癥狀的效果[2]。高普教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院老年醫(yī)療中心主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,博士后合作導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)導(dǎo)師。行醫(yī)40余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療老年心腦血管疾病，運(yùn)用四生湯合紅龍夏海湯加減在臨床治療老年高血壓患者，臨床療效顯著，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

眩暈病證首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《靈樞·衛(wèi)氣》云：“上虛則?！?，《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所視”，指出眩暈病位在腦，與肝腎關(guān)系密切。漢·張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治》曰：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，提出痰飲致眩理論，創(chuàng)立了澤瀉湯、小半夏加茯苓湯治療痰飲眩暈。宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方·眩暈門》首次提出了六淫、七情皆能導(dǎo)致眩暈。元·朱丹溪提出了“無(wú)痰不作?！?，“頭眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥”。明·張景岳在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)“因虛致?！?，認(rèn)為“虛者居其八九，而兼火兼痰者不過(guò)十中一二耳”；秦景明《癥因脈治·眩暈總論》認(rèn)為陽(yáng)氣虛是本病的主要病因；徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)·眩暈宜審三虛》認(rèn)為“肥人眩暈，氣虛有痰；瘦人眩暈，血虛有火；傷寒吐下后，必是陽(yáng)虛”；虞摶《醫(yī)宗正傳·眩暈》“大抵人肥白而做眩者，治宜清痰降火為先，而兼補(bǔ)氣之藥；人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑”，體現(xiàn)了明代醫(yī)家治療眩暈注重體質(zhì)、因人制宜的特點(diǎn)。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“頭為六陽(yáng)之首，耳目口鼻皆系清空之竅。所患眩暈者，非外來(lái)之邪，乃肝膽之風(fēng)陽(yáng)上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞。此癥之原，本之肝風(fēng)”，以“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”立論。清·陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》亦言“蓋風(fēng)非外來(lái)之風(fēng)，指厥陰風(fēng)木而言，與少陽(yáng)相火同居”。推崇風(fēng)火致眩，認(rèn)為前人各自所論角度雖有不同,但實(shí)則其理一致。統(tǒng)一于眩暈本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，風(fēng)、火、痰為標(biāo)，而腎虛為本。近代研究認(rèn)為，眩暈以內(nèi)傷為主，多由虛損所致。有因氣血虧虛、腎精不足、腦髓失養(yǎng)所致；有因肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，上擾清竅所致；有因痰濁、瘀血痹阻腦絡(luò)所致；亦有因外感分行，擾動(dòng)清竅所致。病位在清竅，與肝、脾、腎關(guān)系密切[3]。

《素問(wèn)·上古天真論篇第一》云:“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”提出了老年人有臟腑虛弱、氣血虧虛的生理特點(diǎn)，尤以肝腎虧虛為主。高普教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出老年高血壓患者的病機(jī)分析應(yīng)因人而異，認(rèn)為肝腎陰虛、痰瘀互阻為基本病機(jī)，體格壯實(shí)者兼見肝陽(yáng)上亢癥狀，年老體衰者兼見肝、脾、腎之陽(yáng)虛癥狀。

2 辨證論治

2.1 肝腎陰虛、痰瘀互阻

眩暈之病，本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛為之本，陰不斂陽(yáng)，則見肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅，發(fā)為頭暈；陰血同源，陰虛虧虛，氣無(wú)以生，則水濕不運(yùn)、血行不暢，而致煉液為痰，留滯成瘀，隨之痰瘀互阻，百變叢生；痹阻清竅，則見頭痛，痛處固定；痹阻心絡(luò)，則胸痛、憋悶、口唇發(fā)紺，舌下脈絡(luò)紫暗。針對(duì)病機(jī)方選紅龍夏海湯，此方由牛膝、地龍、夏枯草、海藻組成?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂牛膝味苦、酸，地龍味咸、寒，夏枯草味苦、辛，海藻味苦、寒，其中尤以海藻苦寒，脾胃虛弱及年老體弱者者慎用。四藥合用，味苦、酸、咸、辛，性寒，有滋陰清熱、活血化瘀、滌痰化濁之妙用，正切眩暈之根本病機(jī)。隨證加減生地黃、熟地黃、山茱萸、杜仲、何首烏以滋補(bǔ)肝腎；柴胡、白芍、黃芩、菊花以舒肝柔肝；黃芪、太子參以益氣養(yǎng)陰；丹參、砂仁、檀香、當(dāng)歸、地龍、土鱉蟲以活血通絡(luò)。

2.2 兼肝陽(yáng)上亢

體格尚壯實(shí)者，眩暈初做，常見肝陽(yáng)上亢、肝氣郁滯、熱擾心神，以頭暈?zāi)垦?、面赤口苦、情緒易怒、煩躁焦慮、失眠為主要癥狀，方選四生湯。此方為高普教授自擬方，由代赭石、龍齒、牡蠣、石決明組成?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂代赭石味苦、寒，龍齒味甘、平，牡蠣味咸、平，石決明味咸。四藥合用味苦、甘、咸，性平偏寒，生用不煅，留其寒性，共奏鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)安神之用。其中代赭石生谷中，石決明生海中，性尤偏寒，龍齒、牡蠣則性平，脾胃虛寒或年老體弱者可僅取后兩味，亦可達(dá)平肝熄風(fēng)、安神定志之效。隨證加減炒梔子、淡豆豉、百合、地黃以清熱除煩；遠(yuǎn)志、茯苓、酸棗仁以安神定志。

2.3 兼肝、脾、腎之陽(yáng)虛

年老體衰者，得病日久，常陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，則見神疲乏力、精神不振、四肢發(fā)涼、腰背冷痛、小便清長(zhǎng)、夜尿頻多、甚至下肢水腫等癥狀?？紤]其陰虛為本，素有肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之相，不敢妄用附子、干姜辛熱猛浪之藥，借法葉氏之“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”，隨證加減澤瀉、茯苓、淡竹葉以祛濕化痰，流通陽(yáng)氣，以通為補(bǔ)。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案1

李某某，男，76歲，退休干部，2016年5月2日初診。

病史：1個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)及言語(yǔ)不利，時(shí)查血壓160/90 mmHg，2016年3月28日在西苑醫(yī)院門診查頭顱CT：腔隙性腦梗死?？诜醣降仄娇蒯屍?0 mg，每日1次，厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片，每日1次，血壓控制在150/90 mmHg左右。既往有腦梗死病史10年，未遺留有肢體活動(dòng)及言語(yǔ)不利；骨質(zhì)疏松病史5年。

初診：頭暈、無(wú)頭痛，伴見腰膝酸軟，納可，睡差，二便調(diào),舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。門診測(cè)血壓155/90 mmHg，心率90次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。西醫(yī)診斷：高血壓2級(jí),極高危組。中醫(yī)診斷：眩暈。辨證：肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢、痰瘀互阻。治則養(yǎng)陰清熱、平肝潛陽(yáng)、化痰通絡(luò)、養(yǎng)心安神。方以紅龍夏海湯、四生湯、炒梔子豉湯合百合地黃湯加減。組方：牛膝15 g，地龍12 g，夏枯草12 g，海藻9 g，瓜蔞30 g，丹參30 g，龍齒(先煎)15 g，牡蠣(先煎)15 g代赭石(先煎)9 g，柴胡15 g，黃芩12 g，菊花9 g，白芍15 g，炒梔子15 g，淡豆豉12 g，地黃15 g，百合12 g，茯苓15 g，酸棗仁30 g，枸杞子30 g，遠(yuǎn)志10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

復(fù)診：2016年5月9日。時(shí)測(cè)血壓135/80 mmHg，頭暈消失，睡眠改善。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑。上方繼用7劑，1月后隨訪，血壓140/80 mmHg左右，無(wú)不適。

按語(yǔ)：患者素體痰濕體質(zhì)，脾胃虛弱，蘊(yùn)而化熱，耗傷陰液，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，挾痰熱上擾清竅則見頭暈，中擾心神則見失眠，方中以四生湯去采于海中的性味偏寒之石決明，合柴胡、黃芩、菊花、白芍平肝熄風(fēng)，合茯苓、酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；以紅龍夏海湯合炒梔子、淡豆豉、地黃、百合、枸杞子養(yǎng)陰清熱除煩，合瓜蔞清熱化痰，合丹參活血化瘀。綜合全方，平肝兼養(yǎng)陰，清熱兼安神，共奏攻邪而不傷正的目的。

3.2 驗(yàn)案2

劉某某，女，73歲，家庭婦女，2016年2月31日初診。

病史：20年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，160/70 mmHg，診斷為高血壓，血壓最高200/110 mmHg，現(xiàn)服用苯磺酸氨氯地平5 mg，每日1次，血壓控制在140/80 mmHg。1周前因勞累后，出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈，自測(cè)血壓155/90 mmHg。既往有腦出血后遺癥10年，遺留有左側(cè)肢體活動(dòng)不利，冠心病、高脂血癥病史8年。

初診：頭暈、乏力，無(wú)惡心、嘔吐，納眠可，二便調(diào),舌質(zhì)暗紅瘦小，苔白，脈細(xì)澀。門診測(cè)血壓150/80 mmHg，心率75次/分。西醫(yī)診斷：高血壓3級(jí)，極高危組。中醫(yī)診斷：眩暈。辨證肝腎陰虛、痰瘀互阻。治則滋補(bǔ)肝腎,益氣活血，健脾化痰。方用六味地黃丸、紅龍夏海湯合四生湯加減。組方：熟地黃10 g，山茱萸30 g，枸杞子30 g，澤瀉9 g，茯苓15 g，牛膝15 g，地龍15 g，夏枯草12 g，海藻9 g，龍齒(先煎)15 g，牡蠣(先煎)15 g，菊花9 g，白芍15 g，丹參30 g，黃芪30 g，太子參15 g，麥門冬15 g。7劑，水煎服，每日1劑。

復(fù)診：2周后復(fù)診，測(cè)血壓130/80 mmHg，乏力、頭暈消失好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào),舌質(zhì)暗紅瘦小，苔白，脈細(xì)。上方繼用14劑，1個(gè)月后隨訪，未訴不適。

按語(yǔ)：春季為木氣舒發(fā)之時(shí)，患者素體肝腎陰虧，加之勞累，陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)氣隨之生發(fā)，則見頭暈、乏力。老年女性，四生湯去寒涼之代赭石、石決明以護(hù)胃氣，合六味地黃、菊花、白芍平肝熄風(fēng)、養(yǎng)陰清熱；紅龍夏海湯合黃芪、太子參、麥門冬益氣養(yǎng)陰，合丹參以活血化瘀。臨床上，病程較長(zhǎng)者，不可一味平肝祛邪，當(dāng)注重扶正，注重養(yǎng)陰，注重顧護(hù)胃氣，方可周全。

3.3 驗(yàn)案3

張某某，男，82歲，退休干部，2016年5月5日初診。

病史：患者5年前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓為160/80 mmHg，診斷為高血壓，口服硝苯地平控釋片30 mg，每日1次，血壓控制比較平穩(wěn)，在130/80 mmHg左右。1個(gè)月前，患者因情緒焦慮后出現(xiàn)頭暈、頭脹等癥狀。既往有慢性阻塞性肺疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史30年。

初診：頭暈、頭脹，乏力，雙下肢水腫，偶有胸悶，納可，眠差，多夢(mèng)易醒，二便調(diào),舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。門診測(cè)血壓162/80 mmHg，心率78次/分。西醫(yī)診斷：高血壓3級(jí)，極高危組。中醫(yī)診斷：眩暈。辨證：陰陽(yáng)兩虛，痰濕阻絡(luò)。治則：溫補(bǔ)脾腎，平肝潛陽(yáng)，活血化瘀，去濕化痰。方用紅龍夏海湯合四生湯加減。組方：黃芪40 g，太子參30 g，薤白9 g，牛膝15 g，地龍12 g，夏枯草12 g，龍齒(先煎)15 g，牡蠣(先煎)15 g，磁石(先煎)6 g，丹參30 g，砂仁6 g，當(dāng)歸20 g，川芎9 g，紅花9 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，淡竹葉9 g，炙甘草9 g。7劑，水煎服，每日1劑。

復(fù)診：1周后復(fù)診，測(cè)血壓140/80 mmHg，頭暈好轉(zhuǎn)，下肢水腫減輕，睡眠改善，舌質(zhì)暗紅，苔稍膩，脈滑。上方去澤瀉，加麩炒白術(shù)20 g，麩炒薏苡仁20 g，枸杞子30 g，共14劑，半個(gè)月后復(fù)診，未訴明顯不適。

按語(yǔ)：年老體弱，素體陰陽(yáng)虧虛，此次情緒激動(dòng)，導(dǎo)致陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，出現(xiàn)頭暈、頭脹等癥狀；乏力、下肢水腫，胸悶則是陽(yáng)虛水泛所致?；颊吣旮?，恐苦、寒?dāng)笟?，故四生湯去石決明、代赭石，紅龍夏海湯去海藻，以黃芪、太子參、薤白益氣養(yǎng)陰通陽(yáng)，川懷牛膝、磁石引火下行歸源，生龍牡、夏枯草清熱平肝潛陽(yáng)，丹參、砂仁、檀香、地龍、當(dāng)歸、川芎、紅花，活血化瘀通絡(luò)，澤瀉、茯苓、淡竹葉健脾利濕安神，甘草調(diào)和諸藥。二診，去澤瀉，更加入溫補(bǔ)脾腎利水的麩炒白術(shù)、麩炒薏苡仁、枸杞子，調(diào)護(hù)脾胃，最終達(dá)到平補(bǔ)陰陽(yáng)，化痰祛濕的效果。

4 小結(jié)

高普教授認(rèn)為，高年高血壓患者的發(fā)病多是在素體肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)的基礎(chǔ)上，由情緒激動(dòng)、所愿不遂、思慮憂傷、勞累等因素誘發(fā)，或兼有肝陽(yáng)上亢之癥狀，或兼有肝、脾、腎之陽(yáng)虛之癥狀。治療總以滋陰清熱、鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)、活血化瘀、滌痰化濁為法，方用四生湯合紅龍夏海湯加減，標(biāo)本兼顧，圓融靈活，用藥精煉，補(bǔ)而不滯，散中有收，臨床療效顯著，值得推廣。

[1] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M]．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:73-74.

[2] 丁李立強(qiáng)，陳瑜，張騰.高血壓前期的風(fēng)險(xiǎn)與干預(yù)策略研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息,2017,34(2):111-115.

[3] 田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:264.