多囊卵巢綜合征中醫(yī)論治芻議*

上海中醫(yī)藥大學(xué)（上海，20203） 張慧君 王一花 馬子杰 葉玉妹△

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是以稀發(fā)排卵或無(wú)排卵、高雄激素、胰島素抵抗和多囊卵巢為主要特征的生殖內(nèi)分泌紊亂的癥候群。PCOS的發(fā)病率在5%～10%之間［1］，其臨床表現(xiàn)為高度異質(zhì)性、不可治愈性和進(jìn)行性發(fā)展，不經(jīng)控制可發(fā)展為糖代謝異常、脂代謝異常、子宮內(nèi)膜癌和不孕癥等，嚴(yán)重危害女性健康。隨著生活環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病發(fā)病率逐年上升。

病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中無(wú)“多囊卵巢綜合征”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于月經(jīng)先后無(wú)定期、月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、不孕、癥瘕等范疇［2］。

“腎 天癸 沖任 胞宮”軸是中醫(yī)學(xué)關(guān)于女性生理與生殖功能認(rèn)識(shí)的核心，《素問(wèn)·上古天真論》曰：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！保?］《傅青主女科》曰：“經(jīng)本于腎?！保?］《婦人規(guī)》曰：“經(jīng)候不調(diào)，病皆在腎經(jīng)?！保?］表明月經(jīng)病的病因病機(jī)關(guān)系到腎及沖任，若腎氣盛則天癸至，氣血通，沖任脈盛，月經(jīng)故能按時(shí)來(lái)潮。因此PCOS所表現(xiàn)的月經(jīng)稀發(fā)、量少、閉經(jīng)與中醫(yī)腎的功能失調(diào)有著密切關(guān)系。傅萍［6］認(rèn)為本病最主要責(zé)之于正虛邪實(shí)、痰瘀互結(jié)，治以扶正祛邪、調(diào)理沖任為首要。褚玉霞［7］認(rèn)為本病的病因病機(jī)多為脾腎陽(yáng)虛為本，氣滯濕阻、痰瘀互結(jié)為標(biāo)。王秀霞［8］認(rèn)為，在中醫(yī)的辨證當(dāng)中，腎虛及瘀阻沖任是本病的基本病機(jī)，卵巢多囊表現(xiàn)可視為中醫(yī)癥瘕?？傊赑COS的發(fā)病過(guò)程中，肝、脾、腎功能失調(diào)貫穿始終，腎氣虧虛是PCOS的基本病機(jī)，肝氣郁結(jié)是PCOS的主要病因，脾虛痰濕是PCOS的發(fā)病關(guān)鍵，瘀血內(nèi)阻是PCOS的常見(jiàn)誘因。［9］

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PCOS的病因尚不明確，目前多認(rèn)為與遺傳因素、環(huán)境因素、炎癥因素、代謝因素等方面有關(guān)。遺傳因素：PCOS有明顯的家族聚集性［10］，目前研究的備選基因主要有高雄激素相關(guān)基因［11］、胰島素相關(guān)基因［12］、維生素 D相關(guān)基因［13］、炎癥因子相關(guān)基因［14］、抗苗勒素相關(guān)基因［15］等；環(huán)境因素：生活方式和飲食習(xí)慣、出生前子宮內(nèi)環(huán)境等；炎癥因素：C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、白介素-6等；代謝因素：糖脂代謝紊亂、脂聯(lián)素、瘦素等；還有其他因素如抗癲癇藥物的使用、精神心理因素等［16，17］。

中醫(yī)治療概況

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PCOS的方法主要為降低雄激素治療、胰島素抵抗治療、促排卵治療和輔助生育治療［18］。利用避孕藥（如達(dá)英-35）、促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（如亮丙瑞林）或者雄激素受體拮抗劑螺內(nèi)酷來(lái)降低雄激素，二甲雙胍治療胰島素抵抗，克羅米芬、促性腺激素、來(lái)曲唑促排卵，體外授精—胚胎移植作為輔助生殖治療。近年來(lái)，其治療方法未有太大的改變且易引起卵巢過(guò)度抑制、早衰等并發(fā)癥，而中醫(yī)藥治療此病有著明顯的優(yōu)勢(shì)。

1．調(diào)周法治療PCOS

調(diào)周法是根據(jù)患者的月經(jīng)周期變化，根據(jù)經(jīng)前期、行經(jīng)期和經(jīng)后期的不同特點(diǎn)，采用不同方法進(jìn)行中藥調(diào)理的方法。

周睿［19］以中藥溫腎滌痰法為基礎(chǔ)配合中藥周期療法治療PCOS，在自擬溫腎滌痰方基礎(chǔ)上，配合人工周期加減用藥，月經(jīng)期以活血調(diào)經(jīng)為主，卵泡期以補(bǔ)腎滋陰為主，排卵期以補(bǔ)腎活血通絡(luò)為主，共治療3個(gè)月，結(jié)果顯示，治療前后患者體內(nèi)FSH、LH、PRL、E2和 T均有所改善，總有效率93．3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉穎華［20］等觀(guān)察補(bǔ)腎疏肝調(diào)周法治療PCOS臨床療效，將PCOS患者月經(jīng)周期分為前半周期和后半周期，前半周期給予自擬調(diào)經(jīng)2號(hào)方治療，后半周期給予自擬調(diào)經(jīng)3號(hào)方治療，連服3個(gè)月經(jīng)周期。結(jié)果表明，患者的多毛評(píng)分、痤瘡評(píng)分、痤瘡發(fā)生率明顯降低，激素水平較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。謝桂珍［21］等治療PCOS，月經(jīng)期給予血府逐瘀湯加減，月經(jīng)后期予左歸丸加減，排卵前期用四物湯和五子衍宗丸加減，排卵期予經(jīng)驗(yàn)方促排卵方，經(jīng)前期予歸腎丸合二仙湯加減。治療3個(gè)月后總有效率87．5%，指標(biāo)均較治療前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．各家經(jīng)驗(yàn)

陳瑩［22］治療本病以補(bǔ)腎為本，輔以健脾祛濕、疏肝理氣、活血祛瘀。常用方為當(dāng)歸15g，續(xù)斷15g，熟地黃15g，香附15g，巴戟天15g，枸杞子20 g，菟絲子 25g，杜仲 15g，雞血藤 15g，益母草 15g，川芎 15g，白術(shù) 15g，炙甘草 10g。黃繩武［23］治療以補(bǔ)腎、健脾、化痰、除濕、活血化瘀為主。補(bǔ)腎以鹿角霜、菟絲子、補(bǔ)骨脂、仙茅、淫羊藿、巴戟天、黃精等為主，健脾以黨參、白術(shù)、陳皮、甘草等加減，化痰選用薏苡仁、浙貝母、膽南星、半夏、皂角刺、白芥子等，臨床輔助檢查提示卵巢增大，包膜增厚，排卵障礙者，必要時(shí)配以活血通經(jīng)或軟堅(jiān)散結(jié)之品，如川牛膝、澤蘭、雞血藤、茺蔚子、益母草、鱉甲、雞內(nèi)金、桃仁、三棱、莪術(shù)等，以促排卵。楊?lèi)倠I［24］認(rèn)為PCOS的病機(jī)多歸于痰濕壅滯胞宮，治療以化痰祛濕、疏通胞脈為主，根據(jù)經(jīng)前、經(jīng)后的周期不同特點(diǎn)，行經(jīng)期采用因勢(shì)利導(dǎo)、行氣活血、祛瘀生新之法，常用藥物為當(dāng)歸、川芎、益母草、川牛膝等疏導(dǎo)之品，經(jīng)后期在疏導(dǎo)的基礎(chǔ)上加補(bǔ)肝腎填陰精，調(diào)脾胃養(yǎng)氣血之法，常用藥物為肉蓯蓉、女貞子、桑椹子等。

3．專(zhuān)方驗(yàn)方

周燕媛［25］自擬調(diào)經(jīng)促孕湯（紫河車(chē)20g，肉蓯蓉10g，熟地黃20g，生地黃15g，菟絲子10g，淫羊藿10g，白術(shù) 20g，茯苓 20g，薏苡仁 25g，膽南星 9g，清半夏 9g，丹參 20g，當(dāng)歸 20g，澤蘭 15g，益母草 15g，香附10g，枳殼10g）治療 PCOS35例，總有效率為94．3%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組（鹽酸二甲雙胍及枸櫞酸氯米芬聯(lián)合口服治療）的74．3%。

4．中西醫(yī)結(jié)合療法

除了單純采用中藥治療外，中西醫(yī)結(jié)合治療亦能取得較好的療效。藍(lán)美萍［26］探索中醫(yī)周期療法配合克羅米芬治療PCOS不孕的臨床效果，將月經(jīng)周期分為四期。卵泡期用當(dāng)歸、山藥、菟絲子等補(bǔ)腎填精之品，排卵期在以上基礎(chǔ)上加丹參、紅花、雞血藤、茺蔚子、香附，黃體期加用制首烏、續(xù)斷、龜板，月經(jīng)前期加用丹參、赤芍、澤蘭、茺蔚子、香附、川芎，同時(shí)配合西藥克羅米芬，治療后總有效率89．58%，激素水平明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。袁春意［27］觀(guān)察中藥調(diào)周法聯(lián)合來(lái)曲唑治療PCOS不孕癥臨床療效。西藥采用來(lái)曲唑，中藥于月經(jīng)期用生化湯加減，經(jīng)后期用左歸丸加減，排卵前期用右歸丸加減，排卵后期用壽胎丸加減，治療6個(gè)月經(jīng)周期。結(jié)果顯示，治療后總有效率88．89%，患者的癥狀較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。柳冬梅［28］觀(guān)察補(bǔ)腎活血調(diào)周法聯(lián)合二甲雙胍治療PCOS的臨床療效，結(jié)果表明，治療組總有效率87．50%，總排卵率60．0%，總睪酮明顯下降，治療后患者的月經(jīng)量化評(píng)分、痤瘡評(píng)分明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王旺［29］觀(guān)察補(bǔ)腎化痰調(diào)周法聯(lián)合達(dá)英-35治療PCOS臨床療效，中藥采用夏桂成的補(bǔ)腎調(diào)周法，行經(jīng)期用五味調(diào)經(jīng)湯加減，經(jīng)后期給予歸芍地黃湯加減，經(jīng)間期給予補(bǔ)腎促排卵湯加減，經(jīng)前期給予毓麟珠加減，西藥于自然月經(jīng)或孕激素撤退性出血第5天起服用達(dá)英-35，連服21天，停藥7天后重復(fù)用藥。治療3個(gè)月經(jīng)周期。結(jié)果顯示，治療后患者LH、LH／FSH、T均明顯降低，治療后總有效率93．33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5．其他療法

萬(wàn)慶芝［30］用補(bǔ)腎化痰調(diào)周法聯(lián)合穴位埋線(xiàn)治療肥胖型PCOS，中藥在自擬補(bǔ)腎化痰方的基礎(chǔ)上，行經(jīng)期加艾葉、益母草、川牛膝，經(jīng)后期加女貞子、制鱉甲、黃精，經(jīng)間期加紫石英、鹿角霜，經(jīng)前期加鹿角霜、淫羊藿，于月經(jīng)出血第1天開(kāi)始服用。治療后患者月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均較前改善，肥胖療效總有效率 89．6%，BMI、WHR、T、LH、LH／FSH、FINS、TG水平均較療前下降，HDL-C水平較治療前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，單純西醫(yī)調(diào)周法可以短期內(nèi)調(diào)節(jié)患者的月經(jīng)周期，改善患者的激素水平，提高患者的排卵率，但療效短，易導(dǎo)致胃腸道功能紊亂、精神疾病如情緒改變等。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，單純中醫(yī)調(diào)周法可以有效改善患者的月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)質(zhì)以及排卵率等，療效長(zhǎng)，且副作用小，但對(duì)患者胰島素水平的改善弱于西藥，且見(jiàn)效慢。中西醫(yī)結(jié)合調(diào)周法在調(diào)節(jié)多囊卵巢綜合征激素水平以及月經(jīng)紊亂、痤瘡、多毛、肥胖、不孕癥等方面療效顯著。而中醫(yī)外治比如臍療等聯(lián)合調(diào)周法治療多囊卵巢綜合征的臨床研究還比較少，在今后的研究中可以圍繞中醫(yī)外治展開(kāi)，充分發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，探索出療效更佳的治療方法。

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