近視防治的中西醫(yī)研究進(jìn)展

樊曉瑞，孫 河

近視是目前全世界發(fā)生率最高的屈光不正，受到醫(yī)學(xué)、環(huán)境、社會和經(jīng)濟(jì)等多種因素的影響，已經(jīng)成為嚴(yán)重的世界公共衛(wèi)生問題[1]。全球近視人口大約有14.5億，其中亞洲的發(fā)病率最高[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，到2020年，全球?qū)⒂?5億人患有近視。流行性調(diào)查[3-4]顯示，在我國及其他亞洲國家，近視的發(fā)病率逐年上升，而且呈現(xiàn)低齡化趨勢。據(jù)中華人民共和國教育部、國家衛(wèi)生健康委員會（衛(wèi)健委）2018年的調(diào)查表明：目前我國近視人口已超4.5億，近視發(fā)病呈現(xiàn)年齡早，進(jìn)展快，程度深的趨勢，其中小學(xué)生近視發(fā)病率約為30%，大學(xué)生約為90%。近視不僅引起視力下降，給學(xué)習(xí)、工作和生活帶來影響，而且還會導(dǎo)致黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜下新生血管、白內(nèi)障和青光眼等并發(fā)癥，引起視力障礙和致盲[5]，因此會導(dǎo)致社會勞動力的缺乏和增加醫(yī)療資本，進(jìn)而影響社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展[6]。如何防治近視，保護(hù)視力已引起全社會的廣泛關(guān)注。本文就近年來近視防治的中西醫(yī)干預(yù)方法的進(jìn)展綜述如下。

1 光學(xué)矯正

1.1 框架眼鏡

當(dāng)眼處于調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)時，外界平行光線（距離大于5 m）進(jìn)入眼內(nèi)經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦于視網(wǎng)膜之前的屈光狀態(tài)，稱為近視[7]。可以通過配戴凹透鏡使光線聚焦在視網(wǎng)膜上，提高視力?？蚣苎坨R是最常用的光學(xué)矯正方法，特點(diǎn)是方便、安全且價格低廉，但屈光度高時視物會變小變形、視野被限制也影響外觀，屈光參差時雙眼不等像導(dǎo)致融像困難，過矯或欠矯還會加速兒童近視的發(fā)展[8]。

框架眼鏡除單光鏡外，還有許多功能性眼鏡，如周邊離焦鏡、漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡和雙光鏡等。周邊離焦鏡的設(shè)計原理與角膜塑形鏡的原理相同，通過控制近視眼的周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視性離焦，從而延緩眼軸的增長，控制近視度數(shù)的發(fā)展。漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡的近視預(yù)防作用存有爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為必須選擇嚴(yán)格的適應(yīng)癥，對近視伴有內(nèi)隱斜、高調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)（AC/A）患者有效，對正常兒童沒有意義，對近視伴有外隱斜患者反而使病情加重，我國多數(shù)兒童近視都是外隱斜的，所以漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡對近視的防治存在一定局限性。

1.2 角膜接觸鏡

角膜接觸鏡直接配戴在眼球角膜上，避免了框架眼鏡的諸多不便，尤其是不影響外觀、視野寬闊、成像質(zhì)量高，所以被近視患者廣泛接受，尤適用于高度近視、高度散光和屈光參差。角膜接觸鏡包括軟性和硬性兩種。其中，軟性角膜接觸鏡包括單焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡、雙焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡、多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡和周邊離焦軟性角膜接觸鏡（peripheral defocus soft contact lens,PDSCLs）；硬性角膜接觸鏡包括硬性透氣性角膜接觸鏡 （rigid gas-permeable contact lens,RGP）和角膜塑形鏡（orthokeratology lens,ortho-K lens）。

近年來，PDSCLs逐漸應(yīng)用于臨床，基于周邊視網(wǎng)膜近視離焦的原理，起到了延緩近視發(fā)展的作用，一項(xiàng)關(guān)于周邊離焦軟鏡與單焦點(diǎn)軟鏡對青少年近視進(jìn)展控制效果的Meta分析表明周邊離焦軟鏡能更有效地減緩近視眼的發(fā)展[9]。

RGP在矯正視力的同時還可以控制近視度數(shù)的增長[10-12]。與框架眼鏡和單焦點(diǎn)軟鏡相比，RGP不僅能提供最好的視敏度和對比敏感度[13]，而且能減少散光和像差[14]，有效地提高視網(wǎng)膜像質(zhì)。

角膜塑形鏡，亦簡稱OK鏡，是一種特殊設(shè)計的高透氧性硬性角膜接觸鏡。大量研究表明，規(guī)范配戴角膜塑形鏡能夠有效地降低近視度數(shù)，大幅度提高裸眼視力，長期配戴能有效控制青少年近視進(jìn)展[15-18]，同時長期配戴角膜塑形鏡的安全性也得到了大量國內(nèi)外學(xué)者的臨床證實(shí)[18-21]。角膜塑形鏡受到眼科學(xué)者以及近視患者的高度關(guān)注，是目前較好的控制近視進(jìn)展的光學(xué)工具。

動物實(shí)驗(yàn)研究表明，周邊視覺信號比視網(wǎng)膜中心凹對正視眼起到的作用更大[22]。Norton等[23]指出，近視患者周邊視網(wǎng)膜處于相對遠(yuǎn)視性離焦，促進(jìn)了眼軸的增長。角膜塑形鏡控制近視增長的機(jī)制就在于控制周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視離焦，從而延緩眼軸的增長。非隨機(jī)對照研究已證實(shí)，配戴角膜塑形鏡的患者眼軸增長速度要比配戴單光眼鏡患者慢36%～56%[24-25]。

PDSCLs、RGP和OK鏡都具有延緩近視發(fā)展的作用，但作為角膜接觸鏡需要規(guī)范合理的配戴，而且在配戴過程中要定期檢查，如果配戴不當(dāng)可引起角結(jié)膜的炎癥反應(yīng)，角膜水腫、潰瘍及形成新生血管等。

1.3 鞏膜鏡

鞏膜鏡的發(fā)展歷史早于軟、硬性角膜接觸鏡，對于不規(guī)則角膜和高度屈光不正有較好的光學(xué)矯正效果。由于鞏膜鏡鏡片直徑大，鏡片下淚液交換少，儲存的淚液量多，因此還被應(yīng)用于干眼的治療和作為眼部藥物的載體，起到保護(hù)眼表組織和眼部藥物緩釋作用[26]。

2 藥物治療

2.1 阿托品

阿托品是一種非特異性M膽堿能受體拮抗劑，被認(rèn)為是有效延緩近視進(jìn)展和控制眼軸增長的首選藥物，目前作用機(jī)制尚未完全明確。有學(xué)者認(rèn)為阿托品是通過視網(wǎng)膜或鞏膜的M受體途徑影響視網(wǎng)膜遞質(zhì)釋放[27-28]，從而阻斷了眼軸的增長。

大量的國內(nèi)外學(xué)者對不同濃度的阿托品治療近視的有效性進(jìn)行了研究， 研究表明 1%[29-31]、0.5%[32-34]、0.1%[35]、0.05%[36]、0.01%[35]的阿托品都能延緩兒童及青少年近視進(jìn)展，且阿托品濃度越高，延緩近視進(jìn)展效果越佳。

但由于阿托品可同時引起瞳孔擴(kuò)大并有調(diào)節(jié)障礙的副作用，長期的散瞳作用可能會引起視網(wǎng)膜光損害、并發(fā)性白內(nèi)障等情況。另外研究數(shù)據(jù)表明阿托品控制近視發(fā)展的作用會在停藥后發(fā)生反彈，導(dǎo)致近視進(jìn)展加快[37]。其副作用及反彈作用均與藥物濃度有關(guān)，濃度越強(qiáng)，副作用及反彈作用越大，所以阿托品用于治療近視目前在臨床上仍然難以得到大范圍推廣，其藥物濃度和用藥方式仍需進(jìn)一步確定。

2.2 哌侖西平

哌侖西平是一種選擇性的M1受體拮抗劑，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[38-42]，無論對哺乳動物（豚鼠、樹鼩）、還是鳥類（雞），形覺剝奪性近視還是離焦性近視，哌侖西平均能有效地抑制實(shí)驗(yàn)性近視的發(fā)展。其作用機(jī)制尚不明確，可能是通過調(diào)節(jié)鞏膜纖維層基質(zhì)金屬蛋白酶2（matrix metalloproteinase 2,MMP-2）和金屬蛋白酶組織抑制劑（tissue inhibitor of metalloproteinase 2,TIMP-2）的表達(dá)來抑制后極部鞏膜細(xì)胞外基質(zhì)（extra cellular matrix,ECM）的重塑[38]，也可能是作用于視網(wǎng)膜上毒覃堿受體（M受體）而引起多巴胺（DA）改變[43]，進(jìn)而抑制近視的產(chǎn)生。近年來，2%哌侖西平滴眼液和哌侖西平凝膠已進(jìn)行臨床試驗(yàn)，證實(shí)能有效減緩青少年近視的發(fā)展[44-45]，且該藥物副作用小，僅伴有輕度的結(jié)膜刺激癥狀和瞳孔擴(kuò)大作用，患者能夠耐受，治療依從性較好。

2.3 消旋山莨菪堿

消旋山莨菪堿是較弱的M膽堿能受體拮抗劑，是阿托品的同類藥，能減緩近視的發(fā)展，但作用機(jī)制不明。臨床研究證實(shí)[46-48]，0.5%消旋山莨菪堿滴眼液能有效延緩眼軸的生長并控制兒童近視發(fā)展，同時副作用比阿托品小，具有較好的安全性和耐受性。因此，有著較高的臨床研究價值。

2.4 托吡卡胺

托吡卡胺也屬于M膽堿能受體拮抗劑，是一種人工合成的快速睫狀肌麻痹劑。其控制近視發(fā)展的作用是通過松弛睫狀肌，放松調(diào)節(jié)來達(dá)到的。但因?yàn)榀熜ё饔脮r間短暫，存在需要反復(fù)用藥才能達(dá)到持久性調(diào)節(jié)麻痹的缺陷，臨床上應(yīng)用不多。

3 視覺訓(xùn)練

視覺訓(xùn)練是針對患者特定的眼部狀態(tài)制定的眼部訓(xùn)練方法，可以改善青少年的假性近視和控制近視的進(jìn)展。近視的調(diào)節(jié)機(jī)制認(rèn)為近視與眼調(diào)節(jié)功能和眼調(diào)節(jié)滯后量顯著相關(guān)[49]。臨床研究也證實(shí)調(diào)節(jié)滯后量在青少年近視人群的均值明顯大于正常人群[50-53]。調(diào)節(jié)滯后產(chǎn)生類似于遠(yuǎn)視性離焦的效果，視網(wǎng)膜對焦生長促使眼軸增長，從而誘發(fā)近視[54]。也有學(xué)者認(rèn)為調(diào)節(jié)滯后使周邊視網(wǎng)膜成像不清晰，產(chǎn)生相對形覺剝奪而誘發(fā)近視。因此，減少調(diào)節(jié)滯后，增加調(diào)節(jié)功能成為延緩近視發(fā)展的切入點(diǎn)。視覺訓(xùn)練通過讓眼睛進(jìn)行“跑步”“打球”的鍛煉方式，改善睫狀肌的力量、速度和幅度，增加調(diào)節(jié)幅度及調(diào)節(jié)靈活度，從而延緩近視度數(shù)的加深。但由于青少年課業(yè)負(fù)擔(dān)重，近距離用眼很難減少，近視復(fù)發(fā)性高，必須反復(fù)進(jìn)行視功能訓(xùn)練，但訓(xùn)練內(nèi)容枯燥，費(fèi)時，患者的依從性差，難以長期堅持，所以臨床中運(yùn)用不多。

4 手術(shù)矯正

4.1 角膜屈光手術(shù)

角膜屈光手術(shù)開始于上世紀(jì)70年代初前蘇聯(lián)Fyodorov教授創(chuàng)立的放射狀角膜切開術(shù)（radial keratotomy,RK），隨后的幾十年間快速發(fā)展。隨著科技的進(jìn)步，準(zhǔn)分子激光和飛秒激光被應(yīng)用于眼科領(lǐng)域，開創(chuàng)了角膜屈光手術(shù)的新紀(jì)元，用于治療成人的近視、遠(yuǎn)視和散光。目前，主流的手術(shù)方式包括飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Femto-LASIK）和飛秒激光微小切口角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù) （small incision lenticuleextraction,SMILE）。兩種手術(shù)方式都具有良好的安全性、有效性、預(yù)測性和穩(wěn)定性。與LASIK相比，F(xiàn)emto-LASIK采用飛秒激光制瓣，可控性和角膜的生物力學(xué)穩(wěn)定性更強(qiáng)，而手術(shù)源性像差和角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后的視覺質(zhì)量更佳[55]。SMILE手術(shù)中不用掀開角膜瓣，避免了角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥，安全性和穩(wěn)定性更高，達(dá)到了真正的微創(chuàng)化，顯示了良好的應(yīng)用前景[56-57]。

4.2 有晶狀體眼的人工晶狀體植入術(shù) （phakic intraocular lens,PIOL）

PIOL手術(shù)屬于眼內(nèi)屈光手術(shù)，適用于-15.0 D以上的高度近視患者或不適宜角膜屈光手術(shù)的患者[58]。PIOL植入術(shù)包括前房型和后房型兩種。前房型PIOL又分為房角支撐型PIOL和虹膜固定型PIOL。后房型PIOL主要有兩種：可植入式膠原鏡（implantable collamer lens,ICL）和有晶狀體眼后房屈光晶狀體（phakic refractive lens,PRL）。其中，ICL的臨床應(yīng)用更為廣泛。

4.3 后鞏膜加固術(shù)（posterior scleral reinforcement,PSR）

PSR手術(shù)通過對后極部鞏膜進(jìn)行加固，可以機(jī)械性地加強(qiáng)鞏膜，阻止鞏膜的擴(kuò)張，延緩眼軸的延伸，還可以刺激鞏膜形成新生血管，改善視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血液循環(huán)，提高視功能，從而抑制近視的發(fā)展和治療病理性近視的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變。臨床研究證實(shí)，PSR手術(shù)是一種安全、有效的控制近視度數(shù)增長的手術(shù)方法[59]。

5 中醫(yī)藥防控

中醫(yī)的整體觀念認(rèn)為疾病與體質(zhì)密切相關(guān)。體質(zhì)在疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中可表現(xiàn)為一定的易感性和傾向性[60]。多項(xiàng)近視與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系的研究表明[61-63]，各種偏頗體質(zhì)中氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和陽虛質(zhì)是近視的主要體質(zhì)影響因素。這些體質(zhì)因素的研究為中醫(yī)藥防治近視提供了依據(jù)。通過中醫(yī)辨證論治，調(diào)整偏頗體質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體的抗邪能力，減少對近視的易感性，減緩近視的發(fā)展。目前中醫(yī)藥治療的方法包括中藥內(nèi)服、針刺、耳穴貼壓、灸法、穴位按摩、刮痧、中藥熏蒸、中藥貼敷、中藥離子導(dǎo)入和綜合療法等。

5.1 中藥內(nèi)服

現(xiàn)代醫(yī)家將近視的基本病機(jī)概括為心陽不足、脾氣虛弱和肝腎不足，根據(jù)病機(jī)辨證論治，分別以補(bǔ)益心氣，安神定志的定志丸（《審視瑤函》），健脾益氣的參苓白術(shù)散[64]和滋補(bǔ)肝腎的駐景丸[65]為主方，臨床中根據(jù)具體情況進(jìn)行加減，形成了許多行之有效的經(jīng)驗(yàn)方。趙永旺[66]自擬益氣健脾湯，宋述平[67]自擬中藥視力保，陳亞龍[68]運(yùn)用益視口服液等，用于治療青少年近視，臨床研究結(jié)果顯示可提高裸眼視力，降低近視患者的屈光度。季鵬[69]研究表明，中藥能改善實(shí)驗(yàn)性近視模型眼的視網(wǎng)膜功能，降低MMP-2、視黃酸受體β（retinoic acid receptor β,RAR-β）在鞏膜上表達(dá)，相對提高胰島素樣生長因子II（insulin-likegrowth factor II,IGF-II）m RNA在鞏膜上表達(dá)，但不能延緩眼軸的延長。

5.2 針刺

世界衛(wèi)生組織（WHO）在1980年出版的《世界衛(wèi)生針灸?？分?，正式向世界各國推薦近視（兒童）為43種針灸適應(yīng)癥之一。針刺眼部穴位可以促進(jìn)眼部氣血運(yùn)行，作用直接，起效快，配合全身取穴（如風(fēng)池、光明、足三里等），可以加強(qiáng)眼部與全身臟腑經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，促進(jìn)全身經(jīng)絡(luò)的疏通，從而緩解調(diào)節(jié)痙攣，改善視疲勞，提高裸眼視力。針刺的方法包括常規(guī)針刺、梅花針療法、耳針療法等。王雁[70]針刺治療青少年輕中度近視，結(jié)果表明針刺能降低等效球鏡度，減小晶狀體前后徑及睫狀體厚度。張守康等[71]通過多中心隨機(jī)三盲試驗(yàn)證明電梅花針可以緩解調(diào)節(jié)痙攣，治療近視。陶曉雁[72]證實(shí)針刺眼部奇穴可以治療青少年近視，且臨床療效優(yōu)于經(jīng)穴。

5.3 其他中醫(yī)藥療法

除中藥內(nèi)服和針刺之外，尚有其他中醫(yī)藥療法，如耳穴貼壓、穴位按摩、刮痧、中藥外用（熏蒸，貼敷、離子導(dǎo)入）等，均有一定的臨床療效。何明[73]運(yùn)用耳穴貼壓治療青少年假性近視，研究結(jié)果證實(shí)該方法安全有效，無痛且作用時間長，患者接受度高。蔣麗君[74]運(yùn)用中藥穴位按摩聯(lián)合耳穴貼壓的綜合療法治療近視，可以起到補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血明目、疏經(jīng)活絡(luò)以及促進(jìn)視力恢復(fù)的作用。唐敏[75]證實(shí)運(yùn)用中藥熏蒸聯(lián)合艾灸的綜合療法可以有效地改善和提高視力，預(yù)防和治療青少年近視。

6 控制近視的相關(guān)危險因素

近視是多因素共同作用的結(jié)果。除了有效的治療方法外，還需控制近視的相關(guān)危險因素包括減少近距離用眼時間、正確的讀寫姿勢、均衡飲食和增加戶外運(yùn)動等[76]。大量國內(nèi)外的研究證實(shí)戶外活動可減少近視的發(fā)生，該保護(hù)作用可能與光照引起的視網(wǎng)膜多巴胺系統(tǒng)變化相關(guān)[77]。

7 小結(jié)

綜上所述，防治近視的干預(yù)方法包括光學(xué)矯正、藥物治療、視覺訓(xùn)練、手術(shù)矯正、中醫(yī)藥治療和控制近視的相關(guān)危險因素等。其中，周邊離焦控制鏡、漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡、周邊離焦軟鏡、RGP、角膜塑形鏡、視覺訓(xùn)練、后鞏膜加固術(shù)、中醫(yī)藥治療等方法在一定程度上延緩了近視的發(fā)展，然而其有效性還存在一定的局限性，尚缺乏大樣本的實(shí)驗(yàn)研究，一些基礎(chǔ)理論如周邊離焦對近視進(jìn)展的影響還需要進(jìn)一步的觀察。有些藥物、基因療法等方法尚處于實(shí)驗(yàn)研究階段或由于副作用等原因不能在臨床中推廣，目前仍然缺乏有效的和可行的近視防控干預(yù)措施。近視防控之路任重而道遠(yuǎn)！2018年我國防盲技術(shù)指導(dǎo)組專家編寫了《近視防治指南》，旨在引導(dǎo)學(xué)生和家長樹立正確的用眼意識。同時教育部和國家衛(wèi)健委共同起草了《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案（征求意見稿）》，并向社會公開征求意見。近視防控需要政府、學(xué)校、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、家庭、學(xué)生各方面的共同努力，需要全社會行動起來。希望隨著近視發(fā)生和發(fā)展機(jī)制研究的不斷深入，探索出更為有效、系統(tǒng)的防治措施，降低近視的發(fā)病率，控制近視的發(fā)展，提高視覺質(zhì)量。