四妙勇安湯加減在眼科疾病中的應(yīng)用探討

董志國，王大虎，劉新泉，江 丹，張殷建

四妙勇安湯源于《驗方新編》，具有清熱解毒、活血止痛的功效，是中醫(yī)外科常用的良方，臨床主要治療毒熱壅盛所致的瘡疽癰瘍之證，近現(xiàn)代醫(yī)家則多用于熱毒型脫疽，效果堪稱良佳。全國高等中醫(yī)藥院校教材《方劑學(xué)》（六版）[1]等書均將此方列為治癰劑的重點方劑，以之作為治療熱毒熾盛之脫疽的代表方付諸教學(xué)傳授和臨床使用。本文就其在眼科疾病中的運用經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，為眼科臨床醫(yī)師治療眼病提供治療思路，以期發(fā)揮其更大的價值，更好地解除患者痛苦。

1 眼底血管疾病

眼底血管疾病臨床上較為常見，常易引起出血以致失明，治療本著急則治其標(biāo)的原則，出血早期以止血為主，中期以止血活血為主，后期多以活血化瘀治療。中醫(yī)藥在出血性眼病的治療上具有很大的優(yōu)勢，止血活血的雙向調(diào)節(jié)作用在臨床上得到廣泛的使用。臨床醫(yī)家善用四妙勇安湯治療多種眼病，可見此方在臨床醫(yī)家手里的分量。

1.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病引起的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其最顯著的特征是視網(wǎng)膜微血管的損害。諸多醫(yī)家深研古方，結(jié)合自身經(jīng)驗，運用四妙勇安湯治療DR皆取得不錯的療效。

楊月花[2]認(rèn)為DR的發(fā)病機制中，陰虛燥熱為其發(fā)病的始動因素；“痰”與“瘀”為該病的兩大病理產(chǎn)物；肝腎虧虛又是該病日趨加重的關(guān)鍵因素?；谏鲜霾C，以六味地黃丸合四妙勇安湯為基礎(chǔ)加減化裁治療單純型DR患者60例，其中對照組30例常規(guī)西藥治療，治療組30例在此基礎(chǔ)上加用中藥，處方：山茱萸15 g、生地黃15 g、山藥 15 g、牡丹皮 9 g、澤瀉 9 g、茯苓 9 g、玄參 30 g、金銀花 15 g、丹參 9 g、三七9 g、生甘草6 g。共3個療程（90 d），兩者療效比較，總有效率的差別有顯著意義（P＜0.05）。二方合用，養(yǎng)陰補腎固其本，祛痰除瘀治其標(biāo)，發(fā)揮清熱潤燥，祛瘀化痰，補腎養(yǎng)肝之功，臨床證實療效確切。

李紅剛[3]認(rèn)為既然四妙勇安湯能夠治療脫骨疽，則必有促進(jìn)代謝、改善血液循環(huán)作用，故推而廣之，用來治療玻璃體積血。臨床治療1例DR導(dǎo)致的玻璃體積血患者，處方用玄參40 g、金銀花30 g、當(dāng)歸15 g、甘草 10 g、丹參 30 g、三七粉 6 g、茯苓 15 g、澤瀉 15 g、黃芪 20 g、黨參 15 g、酸棗仁 10 g、遠(yuǎn)志 10 g，經(jīng)1個月的加減治療，眼底清晰，視力得以提高。作者認(rèn)為以四妙勇安湯為主方治療本病，全方組成既有中醫(yī)理論依據(jù)，又有現(xiàn)代藥理學(xué)研究根據(jù)，同時兼顧患者全身情況予以辨證施治，故臨床療效顯著，并可防止復(fù)發(fā)。

鄭文學(xué)[4]應(yīng)用四妙勇安湯治療眼底出血證，收到了滿意的療效。其組成金銀花30 g、玄參30 g、當(dāng)歸15 g、甘草10 g。其中，新鮮出血者加三七，氣血虛者加黃芪，陰虛者加生地黃，病程后期“久病損陰”，加用熟地黃、山茱萸。

陸萍[5]總結(jié)鄒菊生治療消渴病經(jīng)驗，認(rèn)為本病是由脾弱胃強所致，病機為胃火偏旺，灼津成瘀，留阻脈道，脈絡(luò)瘀滯，久瘀生熱，瘀熱則津傷，血不循經(jīng)則溢于脈外，故見遮蔽內(nèi)障。血稠黏乃屬胃火旺，灼津成瘀，脈絡(luò)瘀熱交阻，故采用治療脈管炎方，四妙勇安湯加蒲公英治療。在本病早期治療以和營清熱、活血降糖為主，見到眼底出血則以和營止血降糖治療，到中、后期以益氣養(yǎng)陰、和營活血為主。血稠成瘀用增水行舟法，應(yīng)以養(yǎng)陰生津，佐以活血才能使脈絡(luò)通行。DR繼發(fā)虹膜睫狀體炎和出血性青光眼，是糖尿病內(nèi)毒素反應(yīng)所造成，用四妙勇安湯加蒲公英持續(xù)使用，可以防止這些并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎

視網(wǎng)膜靜脈周圍炎（Eales病）又稱青年復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜出血，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是一種特發(fā)性閉塞性血管病變，主要累及視網(wǎng)膜周邊部，可見血管旁白鞘，廣泛周邊部無灌注區(qū)及新生血管形成，病因不明[6]，以反復(fù)性眼底出血為特點。

曾明葵[7]認(rèn)為視網(wǎng)膜靜脈周圍炎多由心腎陰虧，水火不濟，虛火上炎，灼傷目絡(luò)，脈絡(luò)破裂，血溢于外所致。特征是反復(fù)出血，多因虛火上炎之故。中醫(yī)認(rèn)為出血必有瘀血，血水同源，血不利則為水，治療采用滋陰利水、涼血散血，處方以四妙勇安湯加味（生地黃 20 g、炙甘草 12 g、知母 10 g、白及 15 g、白蘞12 g、梔子 10 g、澤瀉 15 g、豬苓 10 g、三七粉 5 g），治療18例（32只眼）Eales病患者，并以常規(guī)療法為對照治療2個月，觀察內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）、血小板活化與血管內(nèi)皮細(xì)胞受檢指標(biāo)的變化。結(jié)果觀察組總有效率為90.63%，復(fù)發(fā)率為6.25%，對照組有總效率為76%，復(fù)發(fā)率為16%；ET-1、NO、血小板活化與血管內(nèi)皮細(xì)胞受檢指標(biāo)的改善均優(yōu)于對照組。研究表明四妙勇安湯加味治療視網(wǎng)膜靜脈周圍炎可能是通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能來舒張血管、降低血管阻力、改善微循環(huán)、促進(jìn)積血的吸收，從而達(dá)到良好的治療效果。

1.3 視網(wǎng)膜靜脈阻塞

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是常見的眼底血管病，致盲率高，屬中醫(yī)眼科“暴盲病”范疇。

高青[8]認(rèn)為本病多為火熱內(nèi)蘊，因血熱而致血瘀，瘀熱互阻于目絡(luò)，而致視物不清；或因病久，熱傷氣陰，兼見氣血陰陽之不足，更使脈絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致視功能損傷。治療關(guān)鍵在于清熱與化瘀，故選用本方加減治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞32例（32只眼），包括中央靜脈阻塞23例，分支靜脈阻塞9例。主方金銀花30 g、玄參 30 g、當(dāng)歸 15 g、甘草 10 g；辨證為氣虛加黃芪，血虛加阿膠，陰虛加生地黃、女貞子，陽虛加補骨脂、仙靈脾，新鮮出血加槐花、三七，后期傷陰加熟地黃、山茱萸。3個療程（9周）后與四物湯合用，以加強活血化瘀力度。結(jié)果23例中央靜脈阻塞者總有效率91.3%；9例分支靜脈阻塞者，總有效率100%。兩者總有效率為93.7%。中醫(yī)治療效果良好。

2 眼眶假瘤、突眼

眼眶炎性假瘤屬于眼眶非特異性炎癥范疇，是一種特發(fā)性的無明顯病因的非特異性肉芽腫，因病變外觀似腫瘤，故稱為炎性假瘤，是引起眼球突出的常見原因之一。

李玉濤[9]治療2例均有突眼、外斜及復(fù)視患者。1例西醫(yī)診斷為“右眼眶內(nèi)假瘤”，中醫(yī)辨證屬熱毒熾伏、氣血郁結(jié)，治療以清熱解毒、活血軟結(jié)。方投四妙勇安湯：金銀花 30 g、玄參 30 g、當(dāng)歸 15 g、生甘草10 g，服藥30劑，右眼視力由0.3提高到1.0，患者痊愈。另一患者西醫(yī)診斷為Bosedow氏病性突眼，上直肌麻痹性斜視，中醫(yī)辨證屬熱毒深伏、血瘀氣滯。治宜解毒活血，軟堅散結(jié)。方投四妙勇安湯加昆布15 g、海藻15 g、柴胡10 g。藥后月余，眼球活動自如，突出度由16 mm減至14 mm，以針刺收功。作者通過辨證認(rèn)為二者均屬于中醫(yī)“熱毒”范疇，熱毒伏結(jié)，氣血不行，日久而成，故異病同治，以清熱解毒，活血散結(jié)為治則。需要注意的是《驗方新編》囑“一連十劑，永無后患，藥味不可少，減則不效”須遵循，故而取效。

3 葡萄膜炎

葡萄膜炎是一種常見的眼部炎性疾病，是造成視力損害的重要原因，可分為前葡萄膜炎，中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎。其中，前葡萄膜炎是最常見的類型。

周婉瑜[10]總結(jié)名醫(yī)房定亞教授經(jīng)驗，認(rèn)為葡萄膜炎是一種血管炎，相當(dāng)于中醫(yī)的絡(luò)病，其病因是先天陽性體質(zhì)與后天熱邪相搏，形成熱毒，腐絡(luò)傷血，在病理上謂絡(luò)病瘀滯，氣血失運，形成血瘀、出血、水腫、滲出、甚至化膿。由于在外感和遺傳特異體質(zhì)的共同作用下，產(chǎn)生炎性因子及多種蛋白酶等引起局部炎性反應(yīng)，造成小血管炎性病變，這種病變屬毒熱傷絡(luò)。在臨證治療中緊緊圍繞熱毒成瘀這一核心，貫穿于葡萄膜炎治療的始終。在證治上概括為衛(wèi)、氣、血三層，并分而治之。病在氣，眼部血管炎癥以滲出為主，舌紅苔黃，脈數(shù)，常用四妙勇安湯（金銀花30 g、玄參 30 g、當(dāng)歸 20 g、甘草 10 g）加減，清其熱毒；病在營血，常見眼部血管炎癥，多以出血為主，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)，以犀角地黃湯（水牛角30 g，生地黃24 g，赤芍12 g、牡丹皮9 g）清營涼血止血為治。因葡萄膜炎多同時出現(xiàn)滲出與出血，故四妙勇安湯與犀角地黃湯常聯(lián)合應(yīng)用，取得了較好的臨床效果。

鄒菊生教授運用眼科五輪學(xué)說的辨證方法，對眼組織的生理病理進(jìn)行微觀辨證，認(rèn)為虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜屬血管膜的一部分，葡萄膜炎即為眼部血管性疾病。將四妙勇安湯運用于葡萄膜疾病治療中[11]，治療前葡萄膜炎以四妙勇安湯和營清熱治療，加蒲公英或葛根清陽明胃火，宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“白睛赤脈法于陽”理論，加用土茯苓、野蕎麥根等藥清熱解毒、活血通絡(luò)，見塵埃狀角膜后沉著物（KP），應(yīng)用海風(fēng)藤、石楠葉祛風(fēng)治療；房水閃輝（+）加金櫻子治療。后期加入葛根升陽散火，并以赤石脂、禹余糧滋潤五臟之陰，以達(dá)水火相濟，陰陽調(diào)和之目的。治療全葡萄膜炎，在四妙勇安湯基礎(chǔ)上加入龍膽瀉肝湯治療以和營清肝利水，并加用仙靈脾、赤小豆溫陽利水。臨證注意隨證加減，口腔潰瘍加北細(xì)辛、白薇；病程后期為提高免疫力，應(yīng)用豬苓、生黃芪；提高視網(wǎng)膜功能則用菟絲子、黃精等藥物滋陰明目，收效顯著[12]。

4 討論

四妙勇安湯在《驗方新編》中無方名，于福江[13]考證此方，認(rèn)為此方乃《石室秘錄》所述的一首臨床驗方，載述于奇癥治法、頭角生瘡條：“如人有頭角生瘡……速以金銀花一斤煎湯，飲之?dāng)?shù)十碗，可少解其毒，可保性命之不亡，而終不能免其瘡口之潰爛也。再用金銀花、元參各三兩，當(dāng)歸二兩，生甘草一兩，日用一劑，服至七日，瘡口始能收斂而愈?！敝饕糜诙緹醿?nèi)盛而致的瘡疽潰爛之證。其間，先由《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》予以收錄，繼后又為《驗方新編》引申啟用于脫骨疽治療，“用金銀花、元參各三錢，當(dāng)歸二兩，甘草一兩，水煎服，一連十劑，永無后患。藥味不可減少，減則不效，并忌抓擦為要”。近世醫(yī)家緣引于此，遂作為處方先始依據(jù)而加推廣。但因囿于方名未妥，鑒引不便，故參照《驗方新編》收載的另一首治瘡癰之類方“四妙湯”（金銀花、黃芪、當(dāng)歸、甘草）同時結(jié)合本方特點，遂命之以“四妙勇安湯”一名。五版《方劑學(xué)》教材認(rèn)為，本方組成為“金銀花、元參各三兩（90 g），當(dāng)歸二兩（30 g），甘草一兩（15 g）。 ”功用清熱解毒，活血止痛。主治：脫疽熱毒熾盛型。馬立人[14]提出運用此方的指征是：肢體腫脹，皮膚發(fā)紅，發(fā)熱、灼疼，脈數(shù)大，舌質(zhì)紅，苔黃厚或黑苔。運用時應(yīng)注意：（1）原方組成藥物不可少；（2）患者體質(zhì)較健康；（3）甘草大量使用時，最多連服 7 劑；（4）有心血管系統(tǒng)疾病者，甘草應(yīng)減量；（5）腎功能不全者慎用。

四妙勇安湯方中金銀花氣血兩清，量大力專效宏，為主藥，上海市名中醫(yī)鄒菊生教授在金銀花缺貨時常以連翹代替。玄參具有“清熱涼血、瀉火解毒、滋陰”功效，因本品性味苦咸寒入血分，既能清熱涼血，又能瀉火解毒，可助金銀花清熱解毒，臨床上可用治肝經(jīng)熱盛，目赤腫痛，可配梔子、大黃、羚羊角等藥用，如玄參飲（《審視瑤函》）。筆者通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，古籍《神農(nóng)本草經(jīng)》記載玄參“補腎氣，令人目明”，關(guān)于明目作用，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“《本經(jīng)》又謂玄參能明目，誠以肝竅于目，玄參能益水以滋肝木，故能明目。且目之所以能視者，在瞳子中神水充足，神水固腎之精華外現(xiàn)者也，以玄參與柏實、枸杞并用，以治肝腎虛而生熱，視物不了了者，恒有捷效也?！惫P者認(rèn)為玄參入腎經(jīng)，補充下元，下元充足，令人目明；同時，下元足，則上濟心火，心火正常，水火既濟，血脈之炎火如常，上焦火熱病情即可消散?，F(xiàn)代醫(yī)家運用四妙勇安湯治療眼部疾病，運用此方加減時多重用玄參30 g，雖沒有詳細(xì)說明此功效，卻也收到較好的療效?？梢姳孀C準(zhǔn)確是一方面，玄參的“補腎氣，令人目明”作用同樣不可小覷，眼科醫(yī)生應(yīng)予以重視，如臨證時辨證用藥，有一石二鳥之功。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，可行血氣之凝滯，又有去瘀生新之意。甘草調(diào)和諸藥。

現(xiàn)代臨床研究表明，四妙勇安湯有抗炎作用[15]，對心血管系統(tǒng)疾病[16-17]、周圍血管性疾病[18]有明確療效，并可降低糖尿病患者全血黏度（高切變率、低切變率）及血漿黏度值，提高紅細(xì)胞最大變形指數(shù)，從而改善血液黏滯性，改善神經(jīng)組織的營養(yǎng)及功能[18]。現(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示[19]：玄參可擴張血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)而有消除炎癥作用；金銀花有抗菌、抗病毒及抗內(nèi)毒素作用，可增強白細(xì)胞及炎性細(xì)胞吞噬，加快出血吸收，提高機體免疫功能；當(dāng)歸可抑制血小板聚集，有抗血栓作用，并可有效擴張血管，改善微循環(huán)，抗缺氧，同時具有增強人體非特異性免疫及細(xì)胞免疫和體液免疫功能；甘草有抗炎，抗變態(tài)反應(yīng)作用。

通過對以上文獻(xiàn)的整理研究，我們對應(yīng)用四妙勇安湯治療眼病有如下體會：（1）尊古法。《驗方新編》載本方應(yīng)用要“一連十劑，永無后患，藥味不可少，減則不效”，經(jīng)臨床證實多取效，故須遵循。（2）異病同治。四妙勇安湯原用于外科疾病，眼科醫(yī)家應(yīng)用到眼科，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)異病同治的治療法則。（3）衷中參西。應(yīng)該在中醫(yī)學(xué)辨證論治的前提下，中西互參，借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于疾病的認(rèn)識，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗深入思考，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀研究成果的“象”，通過中醫(yī)基本理論知識予以取類比象，深化中醫(yī)學(xué)的微觀辨證，為現(xiàn)代中醫(yī)治療難治眼病提供思路。

綜上所述，在尊古法、古為今用、異病同治的思想指導(dǎo)下，四妙勇安湯在眼科應(yīng)用上有一定的優(yōu)勢。但是，從文獻(xiàn)檢索時間性與內(nèi)容分析，運用四妙勇安湯治療眼科疾病雖然取得了一些療效，但多是 “舊事”，且多為個人經(jīng)驗之類的零散報道，在堅持循證醫(yī)學(xué)的今天，在重拾經(jīng)典方劑的同時，更要進(jìn)行創(chuàng)新發(fā)揚，深入研究其治療機制，為其在臨床上的推廣應(yīng)用奠定堅實的理論基礎(chǔ)。