學習《祁寶玉眼科方藥心得》中有關(guān)“血證”的辨證思路

李曉宇 ，郝曉鳳 ，王晶瑩 ，許 凱 ，明 靜 ，祁寶玉 ，謝立科

筆者有幸跟隨名老中醫(yī)祁寶玉學習，在學習的過程中，祁老教導我們應該“發(fā)皇古義，融會新知”[1]，認為讀書臨證時，要善于引申和思考，把理論應用于臨床，再根據(jù)臨床更深層次地理解理論，反過來指導臨床，不能讀死書而不知聯(lián)系和變通。本文以止血藥和活血化瘀藥的臨床應用為例，將此二類藥加以引申，以此探究《祁寶玉眼科方藥心得》中有關(guān)眼科“血證”的辨證思路。

1 導讀

引申，即延展推廣，指由原義產(chǎn)生新義，謂由一事一義推延而及他事他義。我們讀書、做學問更應該養(yǎng)成善于引申的習慣，不能說一是一，看二是二，應從一個已知的對象，聯(lián)系或聯(lián)想到另外某些既具有某種相似性，又更深入、更深層次的對象上，舉一反三，觸類旁通。聯(lián)系臨證，祁老根據(jù)眼科的需要及特點融進了新的內(nèi)容和必要的引申，如：形成眼底血證的原因很多，除各種跌打損傷、手術(shù)創(chuàng)傷導致的外傷性出血外[2]，許多內(nèi)科雜病如糖尿病、高血壓病等因氣虛不能攝血、脈管收縮不利、血熱、瘀血也可導致出血[3]；出血后的離經(jīng)之血、氣滯血阻、氣虛無力運血、血熱煎灼津液、血寒凝滯脈絡均可導致血瘀，應當綜合考慮、整體辨證、審因論治。

治療血證時，祁老認為“治病必求其本”[1]，不能僅僅“見出血便止血，見瘀血便活血”，須“審證求因”，而后選擇相應的藥物及正確的配伍組成方劑，才能達到止血的目的。大量出血者，止血為第一要務，血止之后，祁老認為須遵循“治病必求其本”，尋找出血原因后進一步治療，而非急于祛瘀以圖提高視力。唐容川《血證論》中治療吐血一病應用“止血、消瘀、寧血、補血”四大法[1]，對于止血后是否考慮消瘀，祁老認為總論中的“用藥宜忌論”，為治療血證的普遍原則，而非一些醫(yī)家提出“出血必成瘀，有瘀必出血”及“無論早中晚各期總不離活血化瘀之治”的說法。

活血化瘀藥指以疏通血脈，促進血行，消散瘀血為主要作用的藥物?！梆鲅奔仁遣±懋a(chǎn)物，由離經(jīng)之血積存不散或血流不暢停滯為積而成；又是致病因素，瘀血阻滯脈道也可導致出血。祁老認為，臨證時不能見瘀血便活血，應仔細分析血瘀的癥狀及原因。祁老常說活血化瘀藥是一把雙刃劍，在用其治療眼疾的同時，應注意它的副作用。故在《祁寶玉眼科方藥心得》中指出了活血化瘀藥在眼科應用的四個指征：（1）眼部疼痛劇烈，拒按，痛有定處且持續(xù)不止；（2）內(nèi)眼或外眼見血脈虬赤或青紫迂曲；（3）眼部之癥積包塊和眼底退行性病變或眼底病后期視力久不提高；（4）離經(jīng)之血、滲出物久不吸收且無出血傾向者。并結(jié)合四診收集到的全身癥狀和舌脈，恰當配伍他類藥物[1]。

2 單味藥性味應當有所掌握

徐洄溪云：“凡藥之用，或取其氣，或取其味……各以其所偏勝而即資之療疾……”藥物通過偏性，即藥物本身具有的若干特性和作用，來糾正疾病所表現(xiàn)出來的氣血陰陽偏盛偏衰，從而消除病因，治愈疾病[4]。前人把藥物與療效相關(guān)的性質(zhì)和性能統(tǒng)稱為藥性，其內(nèi)容包括：四氣、五味、歸經(jīng)、升降浮沉、毒性等[5]。藥性是指導臨床用藥的核心，是每一味中藥的基礎，只有對藥性充分掌握，遣方用藥時方能靈活準確應用。

常用止血藥分為涼血止血、溫經(jīng)止血、化瘀止血、收斂止血四類。其中涼血止血藥性寒涼，味多甘苦，急則治其標，可清泄血分之熱而止血，如大小薊、槐花、側(cè)柏葉等，可用于血熱妄行引起的視網(wǎng)膜靜脈阻塞；溫經(jīng)止血藥性溫熱，可溫煦內(nèi)臟，補益脾陽，固攝血脈，故能溫經(jīng)止血，如艾葉、灶心土等，可用于高度近視繼發(fā)黃斑水腫；化瘀止血藥兼顧散斂之性，具有止血和化瘀雙重功效，止血而不留瘀，如三七、茜草、花蕊石等，可應用于眼底靜脈阻塞及外傷性眼底等；收斂止血藥物多炒炭用，有澀味，或為炭類，或質(zhì)黏，如白及、仙鶴草、藕節(jié)等，因出血多急癥，故可配伍應用。

活血化瘀藥均入血分，主入心、肝經(jīng)，性多屬辛、苦、溫。辛能行、能散，苦可通泄，故能活血行血，消散瘀滯，通暢血脈。部分動物藥味咸，歸肝經(jīng)血分，藥性峻猛，走而不守，可破血逐瘀[6]。根據(jù)其活血作用的強弱可分為：和血行血、活血化瘀、破血逐瘀?；钛鏊幊：托袣馑?、溫里藥相配伍，此外祁老尤為重視“瘀”和“痰”的聯(lián)系[7]，故常配伍化痰軟堅散結(jié)的藥物。

具體到單味藥中，尤其是功能相近的藥物，應作辨別，如川芎、丹參同為活血止痛藥，但川芎性溫而丹參微寒，故臨證應辨而用之。如臨床使用川芎注射劑、丹參注射劑治療內(nèi)科疾病時，不同性味的藥物，也需分辨寒熱而用。因臨證時多使用數(shù)味藥組成的復方，故單味藥物的配伍同樣不可忽視，如川芎以活血行氣，祛風止痛為主要功效，若開郁止痛，配伍柴胡、香附、枳殼；治風寒頭痛，可配白芷、荊芥、細辛；治風熱頭痛，可與菊花、石膏、僵蠶相配；治療血虛頭痛，配伍當歸、白芍、菊花等。

3 “止血”“活血”藥在治療眼科血證中的引申應用

3.1 治療眼底血證必須辨證與辨病相結(jié)合

辨證是中醫(yī)的靈魂。祁老常說：“辨證辨病互參，臨證醫(yī)理相促?！薄氨孀C”是對證候的分析，以確定證候為目的，從而確定治法方藥?！氨娌　笔菍膊∪^程的辨析，以確診疾病為目的，從而為治療提供依據(jù)。“辨證”與“辨病”相結(jié)合，交織一起，綜合運用，是中醫(yī)學辨證論治的診治特征。至于如何辨證與辨病相結(jié)合，以視網(wǎng)膜靜脈阻塞為例，其病機以“血瘀”最為常見[8]。但究其血瘀之病因，可有多種因素，故當“審證求因”，先辨證，再結(jié)合眼底出血情況，這樣辨證與辨病才能有機結(jié)合，而不是一味地活血化瘀，方可使治療更加準確有效。

眼底血證是指一組由以眼底出血為主要臨床表現(xiàn)的疾病，如：視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑病變等[9]。由血溢脈外而致，以眼底出血、反復出血、視力急劇下降或突然失明為主要表現(xiàn)。祁老認為，導致眼底出血的原因很多，許多和全身疾病有關(guān)，對于不同的病因，都應注重配伍。辨證之后根據(jù)性味功效，選擇相應的活血止血之品伍用其中。如青壯年視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病因以炎癥多見，可選具有清熱解毒的止血藥物，如大薊、小薊、地榆、苧麻根、紫珠等。

祁老指出，關(guān)于血證之辨證與辨病相結(jié)合，需仔細研讀陸南山所著的《眼科臨證錄》一書。該書目錄中，陸老均將章節(jié)列為病名，唯有將與血有關(guān)的眼病歸納為“血證類”[10]，并用較長篇幅進行論述，足見陸老對此類眼病辨證的重視程度。祁老教導我們，學習該書時，要仔細閱讀具體醫(yī)案后的按語和小結(jié)。例如血證類的第一個疾病“視網(wǎng)膜靜脈周圍炎”中所講述的兩則醫(yī)案，一則為陰虛火盛，一則為肝火上炎，前者用滋陰清熱、潤燥止血之減味阿膠湯，該方也是陸老治療視網(wǎng)膜靜脈周圍炎反復性出血的經(jīng)驗方，而后者則采用了涼血止血藥物，如“黑山梔、茜草炭、小薊炭、蒲黃炭”，而非一方不變。病因、證候不同，治法、方藥有異，可見治病不可對號入座，而須辨證與辨病相結(jié)合。再有在肝火上炎的治療過程中也展示了陸老治療該病的全過程，而非一方到底。另外，陸老在每類醫(yī)案后附有小結(jié)，可以看到陸老針對不同種類的眼病是如何辨證與辨病相結(jié)合的。陸老的《眼科臨證錄》似少為后世奉為經(jīng)典，學者不可小覷。

3.2 治療血瘀證如何伍用補氣藥和理氣藥

氣和血互根互用。氣屬陽，可推動、激發(fā)、固攝、溫煦，血屬陰，可營養(yǎng)、滋潤?！皻鉃檠畮洝?，“血為氣之母”。氣為血帥體現(xiàn)在三個方面：氣能生血，血液的生成離不開氣和氣化功能；氣能行血，氣能通過臟腑功能推動血液運行，《血證論》云：“氣行則血流”，故不論氣虛還是氣滯都可導致血不流，所以治療血行常以調(diào)氣為主；氣能攝血，“血之運行上下，全賴于脾”，故脾虛不能統(tǒng)血，則血液妄行?！把獮闅庵浮卑ㄑ莛B(yǎng)氣和血能載氣，氣的來源依賴于血液供給，并且氣依附于血而安靜。又氣血乃一陰一陽，氣為無形之血，血為有形之氣，氣血之間可以相互轉(zhuǎn)化。血瘀和氣滯、氣虛可以互為因果，形成氣滯血瘀證或氣虛血瘀證?；蜓霾荒茌d氣，氣機受阻而停滯某處；或血瘀不能養(yǎng)氣而氣虛；或氣滯不能行血而瘀滯；或氣虛不能攝血而致血溢脈外。故治療血證不能忽視氣血之間的密切關(guān)系。

補氣藥是補益臟氣以糾正人體臟器盛衰的病理傾向；理氣藥是以疏理氣機為主要作用，治療氣滯或氣逆證的藥物。不論是氣滯還是氣虛，都可以導致血瘀。氣滯或氣虛所致血瘀之憑證全賴全身脈證。清代醫(yī)家王清任正是深刻領悟到了《內(nèi)經(jīng)》和前人關(guān)于氣血之間的密切關(guān)系，經(jīng)過多年的臨證探索，于晚年撰寫了《醫(yī)林改錯》一書，書中有多個治療“血瘀”的方劑，其中“補陽還五湯”重用黃芪而開益氣活血之先河，而另一方“血府逐瘀湯”則揭氣暢血行之路徑，故眼科同道治療“血瘀”多選此二方。但祁老提出，使用前人方劑切忌原方照搬，對號入座，而要體會組方的原創(chuàng)精神，這樣才能做到崇古而不泥古，否則療效弗得。

3.3 “血瘀”與“水濕”的關(guān)系

臨床可見視網(wǎng)膜靜脈血流受阻，引起視網(wǎng)膜供血、供氧發(fā)生改變，導致黃斑水腫?！督饏T要略·水氣篇》有云：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”，血行不利，壞水內(nèi)生，積于黃班，則引發(fā)黃斑水腫。故在治療時壞血不去，新血難生，當選擇既活血又利水的藥物，如澤蘭、益母草。澤蘭與益母草均可活血調(diào)經(jīng)、利水消腫，其二者有別于其他活血化瘀藥的功效是利水消腫，此兩味藥既能活血，又能利水，故血瘀引起水腫者可選擇應用。又如眼部挫傷后，眼瞼內(nèi)往往既有瘀血，又有滲出，治療時既要活血化瘀，疏通經(jīng)脈，又要利水滲濕，加快腫脹的消退。可以桃紅四物湯加減，配伍車前子、澤瀉、茯苓、豬苓等利水滲濕之品，血水同治。

“血瘀”是血液運行不暢，甚則血液停滯的病理狀態(tài)；“水濕”是津液停聚，水較稀薄，濕較彌漫。彭清華認為“血”和“水”在生理、病理及治療上有著密切的聯(lián)系[11]。生理上，《靈樞·癰疽》云：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血。”說明“津血同源”，血和水都是由飲食水谷精微化生；病理上，《金匱要略·水氣病》篇有云：“血不利則為水”，即血流不利，壞水內(nèi)生，說明在病理條件下血和水可相互轉(zhuǎn)化；同時“奪血者無汗，奪汗者無血”，血汗同源；治療上，唐容川《血證論》云：“凡調(diào)血，必先調(diào)水”，臨床應該即重活血，又重利水，血水同治[12]。

近年來在臨床中，不少視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴有黃斑水腫的患者，雖然注射抗血管內(nèi)皮生長因子（Anti-VEGF）藥物仍不能控制水腫的復發(fā)，甚至有每個月注射1針，10多次注射后仍不能控制病情者，其中有的經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療或口服中藥配合針刺，其復發(fā)可得到控制，但尚有雖經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合或針藥注射配合而黃斑水腫仍不能控制而成棘手之病。對于這種棘手的目疾，尚需進一步探討研究。祁老認為：（1）在該病初期黃斑尚未發(fā)生水腫時最好采用中西醫(yī)結(jié)合治療而不要已經(jīng)發(fā)生黃斑水腫后再尋求中醫(yī)治療；（2）對于已經(jīng)發(fā)生黃斑水腫的患者，開具中藥更應發(fā)揮中醫(yī)治療求其本，而非一味活血化瘀，應探求致瘀之因而施以相應的方劑，同時可配合注射Anti-VEGF藥物；（3）希望發(fā)揮集體智慧，成立協(xié)作組，制定治療方案，共同攻關(guān)，以期對此棘手目疾取得良效。

4 結(jié)語

筆者有幸跟隨祁老學習中醫(yī)眼科，臨床上發(fā)現(xiàn)有些眼底血證的病人，因初診治療欠妥，錯失良機，甚至貽誤或加重病情。祁老治療眼底血證療效顯著，在血證理論方面“勤求古訓，博采眾方，古為今用”。在祁老的指導下研讀《祁寶玉眼科方藥心得》，慢慢體會到，臨證時要審證求因，不可“見出血便止血，見瘀血便活血”。在治療眼底血證時，更應該辨證和辨病相結(jié)合，適當?shù)嘏湮檠a氣、理氣藥，并重視“血和水”之間的聯(lián)系。此外，在學習基礎理論時，切忌淺嘗輒止，應重視整體，注重聯(lián)系，善于引申，多加思考。