化妝品皮膚不良反應(yīng)診療指南

中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)皮膚病與皮膚美容分會(huì)護(hù)膚品和護(hù)膚材料學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容學(xué)分會(huì)激光美容學(xué)組 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)美容激光學(xué)組

化妝品皮膚不良反應(yīng)（adverse skin reactions induced by cosmetics）是指使用化妝品引起的皮膚、黏膜、附屬器病變［1?2］。本文所指化妝品包括我國于2008年施行的《化妝品標(biāo)識(shí)管理規(guī)定》所稱化妝品，也包括藥妝護(hù)膚品以及少數(shù)不合格化妝品。隨著化妝品的廣泛使用，化妝品皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率日益增高，發(fā)病類型增多，臨床特征多樣。為提高臨床醫(yī)生對(duì)化妝品皮膚不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，為化妝品皮膚不良反應(yīng)的臨床診治提供參考依據(jù)，中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)皮膚病與皮膚美容分會(huì)護(hù)膚品和護(hù)膚材料學(xué)組于2017年5月討論決定編寫符合中國國情的化妝品皮膚不良反應(yīng)相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。經(jīng)查閱、評(píng)估文獻(xiàn)，組織人員撰寫，歷時(shí)6個(gè)月，于2017年11月完成初稿。2017年12月召開“化妝品不良反應(yīng)研討會(huì)暨化妝品不良反應(yīng)診療指南修訂會(huì)”，近80名學(xué)組成員和企業(yè)代表參加了本次會(huì)議。會(huì)議決定由中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)皮膚病與皮膚美容分會(huì)護(hù)膚品和護(hù)膚材料學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容學(xué)分會(huì)激光美容學(xué)組、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)美容激光學(xué)組的專家成員參加指南修訂工作，并討論修改了《化妝品不良反應(yīng)診療指南》。2018年1-5月，以電子郵件方式，由8位專家再次修改，并于2018年5月召開審定會(huì)且最終定稿。

一、病因

1.化妝品成分中的刺激和致敏物質(zhì)：化妝品皮膚不良反應(yīng)最常見的是接觸性皮炎，常由香料、防腐劑、乳化劑、抗氧化劑、防曬劑、植物添加劑等成分引起，最常見的是香料和防腐劑［3］。此外，表面活性劑、顏料或染料（染發(fā)劑、指甲油等）、人造指甲材料及黏合劑等也是常見的刺激物?；瘖y品中的光敏性成分常引發(fā)光感性皮炎。

2.局部皮膚屏障功能破壞：皮膚角質(zhì)層細(xì)胞的致密結(jié)構(gòu)與角蛋白、脂質(zhì)緊密有序地排列，構(gòu)成物理性屏障，以抵御外界各種物理、化學(xué)和生物性有害因素對(duì)皮膚的侵襲，還能防止內(nèi)源性物質(zhì)包括水在內(nèi)的分子自表皮丟失。皮膚局部酸堿度也可以影響角質(zhì)形成細(xì)胞的生物學(xué)功能。皮膚屏障功能不完整或被破壞時(shí)，其對(duì)外用化學(xué)物質(zhì)吸收增加，神經(jīng)末梢受到的保護(hù)減少，經(jīng)皮失水增加，是導(dǎo)致皮膚敏感的原因之一。

3.非法添加違禁成分或限用成分濃度超標(biāo)：少數(shù)不合格化妝品中非法添加違禁成分如糖皮質(zhì)激素、抗生素和重金屬，或限用成分如果酸濃度超標(biāo)等?？梢鹛瞧べ|(zhì)激素依賴性皮炎、重金屬中毒，嚴(yán)重者出現(xiàn)系統(tǒng)損害等。

4.其他：患者為自身敏感體質(zhì)或患其他導(dǎo)致皮膚敏感的皮膚病，如玫瑰痤瘡、特應(yīng)性皮炎等；產(chǎn)品說明書不準(zhǔn)確導(dǎo)致使用方法不當(dāng)或未按說明書正確使用。

二、發(fā)病機(jī)制

1.刺激反應(yīng)：由化妝品直接接觸皮膚黏膜引起的損傷，是一種細(xì)胞毒反應(yīng)。皮膚暴露于強(qiáng)刺激性化妝品后，受損皮膚失去完整性，表皮“磚墻結(jié)構(gòu)”中雙層脂質(zhì)分子結(jié)構(gòu)被破壞，經(jīng)表皮失水增加，角質(zhì)層水合程度下降［4］，同時(shí)表皮中產(chǎn)生大量促炎因子［5］。刺激性接觸性皮炎無免疫記憶，參與反應(yīng)的細(xì)胞包括CD4+T細(xì)胞與Th1細(xì)胞［6］。表皮角質(zhì)形成細(xì)胞作為主要效應(yīng)細(xì)胞，通過釋放細(xì)胞因子激活局部肥大細(xì)胞，并促進(jìn)后者釋放促炎癥介質(zhì)，引起血管擴(kuò)張，參與早期急性刺激性皮炎的發(fā)病，同時(shí)促進(jìn)白細(xì)胞趨化和活化，引起細(xì)胞與組織損傷［7］。若在接觸之前即存在表皮屏障損傷，皮膚對(duì)刺激作用更為敏感。

2.變態(tài)反應(yīng)：化妝品皮膚不良反應(yīng)多屬于此類。系化妝品成分在接觸部位啟動(dòng)的由細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)［8］?；瘖y品成分多屬半抗原，進(jìn)入表皮后結(jié)合載體蛋白形成完全抗原，刺激角質(zhì)形成細(xì)胞釋放炎癥細(xì)胞因子和趨化因子，激活朗格漢斯細(xì)胞、樹突細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞。朗格漢斯細(xì)胞將抗原捕獲提呈至T細(xì)胞，交叉激活抗原特異性CD4+、CD8+T細(xì)胞。當(dāng)皮膚再次接觸此類化妝品成分時(shí)，抗原提呈細(xì)胞激活記憶T細(xì)胞，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，致敏T細(xì)胞趨化至抗原接觸部位，釋放炎癥介質(zhì)，促使T細(xì)胞增殖，擴(kuò)大免疫反應(yīng)，活化細(xì)胞毒性T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致表皮海綿形成，真皮炎癥細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性增加［9］。

化妝品中某些化學(xué)成分還可通過IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)或直接激活肥大細(xì)胞，釋放組胺、白三烯、蛋白酶、趨化因子等炎癥介質(zhì)，引起血管擴(kuò)張和血管通透性增加、炎癥細(xì)胞聚集，最終導(dǎo)致接觸性蕁麻疹的發(fā)生。

3.光敏反應(yīng)：可分為光變態(tài)反應(yīng)和光毒反應(yīng)，以光變態(tài)反應(yīng)為主，一般屬于遲發(fā)型超敏反應(yīng)，也有IgE介導(dǎo)的Ⅰ型速發(fā)型超敏反應(yīng)。光能對(duì)完全抗原的形成起一定作用，可通過光化學(xué)途徑改變化妝品半抗原結(jié)構(gòu)，新生半抗原與蛋白結(jié)合形成新的完全抗原，誘導(dǎo)免疫反應(yīng)發(fā)生［10］。致病光譜主要是長波紫外線，可見光亦可引起發(fā)病。

4.致痤瘡樣效應(yīng)：礦物油刺激毛囊皮脂腺結(jié)構(gòu)，引起毛囊口上皮細(xì)胞增殖與角化過度，使皮脂排出障礙；毛囊皮脂腺導(dǎo)管發(fā)生機(jī)械性阻塞，致毛囊阻塞、皮脂積聚而形成痤瘡［11］。

5.致色素異常機(jī)制：化妝品成分可通過直接刺激、光敏反應(yīng)等炎癥反應(yīng)刺激黑素細(xì)胞增殖和酪氨酸酶活性增高，引起皮膚色素沉著，或長期經(jīng)皮吸收作用（某些染料、重金屬等）導(dǎo)致局部皮膚色素增加。色素減退主要與局部皮膚炎癥反應(yīng)致黑素細(xì)胞破壞、黑素運(yùn)輸障礙有關(guān)［12］。

三、臨床表現(xiàn)及分類

1.接觸性皮炎：包括非免疫性機(jī)制引起的刺激性接觸性皮炎和免疫機(jī)制引起的變應(yīng)性接觸性皮炎。刺激性接觸性皮炎為化妝品直接刺激造成的可見皮膚損害，初次使用化妝品后即可發(fā)生，也可以是長期反復(fù)使用輕度刺激化妝品的累積作用。其特點(diǎn)是皮疹局限于使用化妝品的部位，主要表現(xiàn)為疼痛或燒灼感，也可有瘙癢。皮疹一般表現(xiàn)為水腫性紅斑、細(xì)屑，也可發(fā)生水皰、滲液。變應(yīng)性接觸性皮炎是由于接觸致敏物質(zhì)引起的接觸性皮炎，需一定致敏期才發(fā)生反應(yīng)，因此患者常有相同化妝品或類似成分接觸史。臨床表現(xiàn)為局部腫脹、紅斑、丘疹、水皰、滲液及結(jié)痂，伴瘙癢。一般發(fā)生在接觸部位，也可擴(kuò)至周圍及遠(yuǎn)隔部位，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)全身瘙癢等不適癥狀。斑貼試驗(yàn)常陽性。

2.光感性皮炎：由化妝品中某些成分與光線共同作用引起的光毒性或光變應(yīng)性皮炎。有明確的化妝品接觸史和光照史，皮損主要發(fā)生于使用化妝品后的光照部位，病程長者可累及非暴露部位。皮損形態(tài)多樣，可出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰，慢性皮損可呈浸潤、增厚、苔蘚化等。發(fā)生于口唇黏膜時(shí)常表現(xiàn)為腫脹、干裂、滲出等，下唇發(fā)病多見或較重。自覺瘙癢，部分患者可出現(xiàn)刺痛、燒灼感等。病程可遷延，停用化妝品后仍可有皮疹發(fā)生，再接觸化妝品中的光敏物質(zhì)后可再發(fā)病?；瘖y品光斑貼試驗(yàn)陽性。

3.皮膚色素異常：接觸化妝品的局部及鄰近部位發(fā)生的慢性色素異常改變，或在化妝品接觸性皮炎、光感性皮炎消退后局部遺留皮膚色素沉著、色素減退或色素脫失。面部色素異?？稍谳^長時(shí)間使用某種化妝品后直接發(fā)生，也可因應(yīng)用含有光感物質(zhì)化妝品經(jīng)日曬后發(fā)生，或繼發(fā)于化妝品導(dǎo)致的皮膚炎癥之后。化妝品皮膚色素改變可表現(xiàn)為青黑色不均勻色素沉著或色素脫失斑。

4.唇炎：唇部使用化妝品后發(fā)生在唇紅部位的接觸性皮炎，表現(xiàn)為干燥、裂隙、鱗屑、腫脹，可有瘙癢感，嚴(yán)重可致水皰、糜爛、滲出、結(jié)痂，部分慢性患者可出現(xiàn)色素改變、肥厚。病變部位與接觸面積大體一致，嚴(yán)重時(shí)累及臨近皮膚，常于使用唇部化妝品后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)疹，病情的嚴(yán)重程度與化妝品原料成分、用量、使用頻率及處理不當(dāng)?shù)纫蛩赜幸欢P(guān)系，停用后癥狀減輕。

5.痤瘡：連續(xù)接觸化妝品后，在接觸部位發(fā)生的痤瘡樣毛囊皮脂腺炎癥。發(fā)病前有明確的化妝品使用史，皮損局限于接觸化妝品的部位，表現(xiàn)為黑頭粉刺、炎性丘疹、膿皰等。若已有尋常性痤瘡存在，癥狀會(huì)明顯加重。皮損的嚴(yán)重程度同化妝品的使用量和頻率有關(guān)，停止使用后皮損可逐漸減輕甚至消退。如再次使用仍可能會(huì)出現(xiàn)類似皮損。

6.接觸性蕁麻疹：皮損主要發(fā)生在化妝品使用部位，表現(xiàn)為接觸化妝品后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生水腫性紅斑和風(fēng)團(tuán)，自覺瘙癢、刺痛或燒灼感。

7.毛發(fā)損害：有明確的發(fā)用化妝品使用史，如洗發(fā)護(hù)發(fā)劑、發(fā)乳、發(fā)膠、染發(fā)劑、燙發(fā)劑、生發(fā)水、紋飾材料等。使用后出現(xiàn)毛發(fā)變脆、分叉、斷裂、脫落、失去光澤、變形等病變，停止使用后可逐漸恢復(fù)正常。

8.甲損害：有明確的甲用化妝品使用史，在甲及甲周發(fā)生病變。表現(xiàn)為甲板變形，軟化剝離，脆裂，失去光澤，有時(shí)也可伴有甲周皮炎癥狀，如皮膚紅腫、破潰，自覺疼痛。停用后，甲可逐漸恢復(fù)正常。

9.其他皮膚不良反應(yīng)：化妝品糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎是由于長期使用添加糖皮質(zhì)激素的不合格產(chǎn)品，停用后出現(xiàn)皮膚刺癢、灼熱不適及腫脹、紅斑、鱗屑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張、痤瘡加重等戒斷癥狀。患者常為緩解癥狀繼續(xù)使用此類產(chǎn)品，使皮膚癥狀越來越重。

化妝品不耐受主要與皮膚屏障功能破壞及精神因素有關(guān)。表現(xiàn)為面部皮膚對(duì)多種化妝品不能耐受，主要以主觀癥狀為主，自覺應(yīng)用化妝品后原有的皮膚癥狀出現(xiàn)或加重，如燒灼感、瘙癢、刺痛或緊繃感。嚴(yán)重時(shí)可有紅斑、丘疹、干燥、脫屑。

四、診斷與鑒別診斷

1.診斷：各種化妝品皮膚不良反應(yīng)均有化妝品使用史，停止使用可疑化妝品后癥狀消失或緩解，再次使用同類化妝品后癥狀可復(fù)發(fā)或加重，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)，可明確診斷?；瘖y品光感性皮炎患者在接觸化妝品后有光暴露史。同時(shí)收集該化妝品相關(guān)的產(chǎn)品質(zhì)量信息對(duì)診斷和評(píng)判有一定幫助。

輔助診斷：反復(fù)開放性涂抹試驗(yàn)對(duì)明確診斷化妝品接觸性皮炎有價(jià)值；封閉性斑貼試驗(yàn)是接觸性皮炎經(jīng)典的診斷試驗(yàn)，斑貼試驗(yàn)結(jié)果陰性者，可做重復(fù)開放性涂抹試驗(yàn)［2］。對(duì)疑似化妝品光感性皮炎，需做皮膚光斑貼試驗(yàn)。兔耳致痤瘡試驗(yàn)和人體致痤瘡試驗(yàn)可用于證實(shí)可疑化妝品與痤瘡的關(guān)系。單次開放性涂抹試驗(yàn)對(duì)化妝品蕁麻疹有較高的診斷價(jià)值［13］。

2.鑒別診斷：化妝品皮膚不良反應(yīng)的診斷需排除其他原因所致的皮膚病變。

化妝品接觸性皮炎應(yīng)與濕疹、脂溢性皮炎、糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎、光線性皮炎、多形性日光疹等疾病相鑒別。

化妝品光感性皮炎需與光敏性藥疹、食物日光性皮炎、慢性光化性皮炎等疾病相鑒別。

化妝品皮膚色素異常應(yīng)排除黃褐斑、色素型扁平苔蘚、白癜風(fēng)、單純糠疹及其他原因所致的皮膚色素異常。

化妝品痤瘡應(yīng)排除尋常痤瘡、玫瑰痤瘡、職業(yè)性痤瘡、多囊卵巢綜合征引起的痤瘡。

化妝品接觸性蕁麻疹應(yīng)排除日光、寒冷、水等其他原因引起的蕁麻疹。

化妝品毛發(fā)損害應(yīng)注意同非化妝品引起的毛發(fā)損害如頭癬、發(fā)結(jié)節(jié)縱裂、管狀發(fā)、斑禿、男性型脫發(fā)等相鑒別。

化妝品甲損害應(yīng)排除其他原因引起的甲板或甲周病變，如真菌、細(xì)菌感染和營養(yǎng)缺乏、內(nèi)臟疾病、高原氣候、物理因素等。

五、處理原則

停用引起病變或可疑引起病變的化妝品，根據(jù)不良反應(yīng)的類型對(duì)癥治療。

1.化妝品接觸性皮炎：可按接觸性皮炎的治療原則進(jìn)行。以對(duì)癥治療為主，局部治療可根據(jù)外用藥使用原則進(jìn)行選擇。急性期皮膚輕度紅腫，有丘疹、水皰時(shí)，可用生理氯化鈉溶液冷濕敷、冷敷貼等。慢性期可選用溫和的皮膚屏障修復(fù)制劑。全身治療以抗過敏為主，視病情輕重，給予口服抗組胺藥物、維生素C、鈣劑等。對(duì)于少數(shù)嚴(yán)重且皮損泛發(fā)的患者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，有并發(fā)感染者則加用抗生素類藥物。

2.化妝品光感性皮炎：應(yīng)盡量避免陽光和紫外線暴露。按照光毒性皮炎或光變應(yīng)性皮炎的治療原則對(duì)癥治療，局部治療與化妝品接觸性皮炎相似。癥狀輕者可給予抗組胺藥、維生素C等治療，重者可口服羥氯喹或小劑量糖皮質(zhì)激素。

3.化妝品皮膚色素異常：注意避免陽光和紫外線照射。可以按照一般色素沉著性皮膚病或色素脫失性皮膚病治療。色素脫失的治療效果尚不確定；色素沉著大多為暫時(shí)性，停用后可逐漸減輕，可適當(dāng)外用祛斑類制劑，必要時(shí)給予抗氧化劑谷胱甘肽、氨甲環(huán)酸、維生素C及激光治療。

4.其他：化妝品接觸性蕁麻疹按蕁麻疹的治療原則對(duì)癥治療；化妝品痤瘡按痤瘡的治療原則，如抗炎、抗菌和角質(zhì)溶解等方法對(duì)癥處理；化妝品毛發(fā)損害可做一些相應(yīng)的護(hù)發(fā)處理和其他對(duì)癥處理；化妝品引起的糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎應(yīng)按照糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的治療原則，采用抗過敏、修復(fù)皮膚屏障等方法處理。可應(yīng)用醫(yī)學(xué)修護(hù)類產(chǎn)品促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)，另外需注意防曬，以防止紫外線對(duì)皮膚屏障的損傷。

近年來，化妝品引起的皮膚不良反應(yīng)已經(jīng)逐漸成為皮膚科常見疾病之一?；瘖y品皮膚不良反應(yīng)重在預(yù)防，使用者應(yīng)根據(jù)自身皮膚條件和體質(zhì)正確選用合格化妝品，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，避免再接觸相同或類似變應(yīng)原成分；企業(yè)可通過配方改良進(jìn)一步提高產(chǎn)品安全性；國家發(fā)布的系列法規(guī)可以保障化妝品的質(zhì)量，而化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測體系則能及時(shí)反饋市場信息，維護(hù)消費(fèi)者的安全。

參與指南制定的主要專家名單 楊森（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉瑋（解放軍空軍總醫(yī)院）、楊蓉婭（解放軍陸軍總醫(yī)院）、賴維（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、段逸群（武漢市第一醫(yī)院）、涂彩霞（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、劉毅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、錢齊宏（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、湯華陽（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）