眼底血證中醫(yī)臨床論治經(jīng)驗(yàn)

吳烈，武丹蕾

眼底血證是指以視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及玻璃體發(fā)生出血性病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的各種眼病，現(xiàn)代臨床上常見于視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）、脈絡(luò)膜新生血管病變（Choroidal Neovascularization，CNV）、視網(wǎng)膜血管炎等。眼底血證已經(jīng)成為目前影響視功能的最主要疾病，同時(shí)其引起的黃斑水腫及新生血管性并發(fā)癥等是致盲的主要因素之一[1-2]。

眼底血證屬于中醫(yī)眼科內(nèi)障病范疇，在以往的中醫(yī)眼科論著中，尚缺少論述眼底血證的專著，傳統(tǒng)中醫(yī)眼科由于缺乏眼底觀察手段，對該病缺少系統(tǒng)、精準(zhǔn)的論治，臨證上主要通過眼病的表象進(jìn)行辨證，多按視瞻昏渺、云霧移睛、視直如曲、暴盲等眼病論治。清代唐容川在《血證論》中將眼部血證按“血上干證”論治，但也只是對屬于外障病的目衄進(jìn)行了論述[3]，對于內(nèi)障病引起的血證論治尚有待于豐富和發(fā)展。通過三十余年中西結(jié)合眼科臨床實(shí)踐，在遵循傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，借鑒《血證論》陰陽水火氣血論及《傷寒雜病論》六經(jīng)、三焦、臟腑辨證理論，同時(shí)利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種先進(jìn)技術(shù)手段，在眼底血證的診療方面積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 學(xué)術(shù)淵源

以《血證論》及《傷寒雜病論》相關(guān)思想作為臨床論治理論基礎(chǔ)。傳統(tǒng)中醫(yī)理論是現(xiàn)代中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)，在眼底血證的中醫(yī)診治中，主要借鑒唐容川《血證論》思想，參考“血上干證”論治理論，依據(jù)眼的居上位置特性，以陰陽水火氣血平衡理論為基礎(chǔ)，探討眼底血證的病因病機(jī)，治療上靈活運(yùn)用《血證論》止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛作為臨床系統(tǒng)論治眼底血證的四大法則。同時(shí)吸取《傷寒雜病論》中六經(jīng)辨證、三焦理論及臟腑辨證的相關(guān)思想，在臨床治療中注重調(diào)節(jié)人體氣血的升降平衡及理氣調(diào)血手段，在治療眼底出血早期，常用苦寒瀉下，引火下行之品，達(dá)到?jīng)鲅寡哪康模欢委煼磸?fù)出血時(shí)，則常用理氣降逆化瘀藥物，以達(dá)到寧血止血目的；而當(dāng)血證兼水證出現(xiàn)時(shí)，則在血證辨證的基礎(chǔ)上參考《傷寒論》中治痰飲的三焦、臟腑辨證方法；另外利用現(xiàn)代化專科檢查技術(shù)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理病理解剖知識，了解眼內(nèi)局部的氣、血、津、液、精、脈絡(luò)變化，進(jìn)行較精準(zhǔn)的靶向論治，在治血的同時(shí)，注意眼內(nèi)其它五種病理改變的相關(guān)性，提高了中醫(yī)辨證論治的療效。

2 陰陽水火氣血平衡失調(diào)是眼底血證的核心病因病機(jī)

眼睛居上，屬上焦范疇，眼底血證可按“血上干證”論治，其病因病機(jī)乃水火氣血陰陽失調(diào)，出現(xiàn)氣盛火旺之陽亢證，最終血熱上擾目竅致病。故《血證論》中有“血證氣盛火旺者，十居八九”“失血之人，氣既上逆”“火為陽，而生血之陰，即賴陰血以養(yǎng)火，故火不能上炎”之說。從臟腑理論認(rèn)識“氣盛火旺”，其主要表現(xiàn)為心、腎、肝的陰陽水火氣血失調(diào)，即腎陰虛則虛火上炎，心血虛則火盛于上，肝血虛則木旺動(dòng)火，而火熱相搏，逼血妄行，血上干于目，則導(dǎo)致眼底出血。故《血證論》中有“蓋氣之原在腎，水虛則氣熱，火之原在心，血虛則火盛，火熱相搏則氣實(shí)，氣實(shí)則逼血妄行”?！叭缁蜓摚问B(yǎng)，木旺而愈動(dòng)火。心失所養(yǎng)，火旺而益?zhèn)钡恼撌觥?/p>

3 血證治療是一個(gè)系統(tǒng)工程而不僅僅是活血化瘀

止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛是治療血證發(fā)生發(fā)展過程中四個(gè)主要手段，血證治療需要系統(tǒng)全面徹底：第一階段為出血期，宜“止血”，主要是“止之使不溢出”，同時(shí)又要“血復(fù)其道，不致奔脫爾”。如要“止之使不溢出”則首先需清瀉上焦之火，或苦寒瀉下，或引火下行，宜瀉心湯、丹梔逍遙散、十灰散主之，若要“血復(fù)其道，不致奔脫爾”則需加解痙祛風(fēng)通絡(luò)之藥如蟬蛻、僵蠶、木瓜、川牛膝、防己等；第二階段為瘀血期，宜“消瘀”，主要是防止瘀血造成的繼發(fā)損傷，即“離經(jīng)之血”“或壅而成熱，或變而為癆，或結(jié)瘕”“舊血不去，則新血斷然不生”，一般來說，消瘀需活血化瘀，“血者喜陰而惡寒，寒則澀而不流，溫則消而去之”?！皩徬叼鲅恍校恢拐?，血府逐瘀湯主之”。但若是肝經(jīng)瘀熱則宜清肝化瘀，所謂“在肝經(jīng)是瘀熱，四物湯加柴胡、黃芩、丹皮、蘇木、茵陳、紅花治之”；第三階段需“寧血”，在眼科臨床中，許多眼底血證往往會(huì)反復(fù)發(fā)作，特別是由視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜新生血管增生引起的血證，所以寧血成為血證治療的重要手段之一，“恐血再來潮動(dòng)，則須用藥安之”，寧血的方法一方面主要是理氣，“血之所以不安，皆由氣之不安故也”，故宜降逆利痰，宜用蘇子降氣湯、小柴胡湯加龍骨、牡蠣、代赭石、川牛膝等，另一方面是祛瘀，“舊血不去，……則新血不能安行無恙”，宜血府逐瘀湯主之；第四階段為“補(bǔ)虛”，血證造成的損傷是復(fù)雜漫長過程，“若延日已久，未有不虛怯者”，而補(bǔ)虛不但要補(bǔ)血還要補(bǔ)氣，因?yàn)椤瓣幷哧栔匾?，陰虛者陽無所附，久者陽隨而亡”，臨床上益氣比較常用，那么如何補(bǔ)血呢？經(jīng)云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血”“血生于心火而下藏于肝，氣生于腎水而上主于肺，其間運(yùn)上下者，脾也”。所以補(bǔ)血要方為炙甘草湯，其藥物組成是炙甘草、黨參、生姜、桂枝、生地、麥冬、大棗、阿膠，本方很好地體現(xiàn)了中醫(yī)氣血理論的精髓。另外還可以根據(jù)五臟虧虛情況進(jìn)行調(diào)補(bǔ)，常用方如補(bǔ)陽還五湯、加減駐景丸等。

以往在治療血證的臨床上，往往僅注重活血化瘀法，但在眼底血證診療過程中，眼底的反復(fù)出血及缺血缺氧造成的繼發(fā)損傷和新生血管性并發(fā)癥是致盲的主要原因，并已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究治療的熱點(diǎn)，所以應(yīng)予以特別重視，在中醫(yī)治療血證的四大法則中，寧血法和補(bǔ)虛法是防止這些繼發(fā)損傷和并發(fā)癥的有效手段，值得我們進(jìn)一步研究和發(fā)揚(yáng)光大。

4 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)技術(shù)手段

利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)技術(shù)作為手段了解眼內(nèi)氣、血、津、液、精、脈絡(luò)狀況，進(jìn)行較精準(zhǔn)的靶向論治，提高中醫(yī)眼科辨證論治水平。通過現(xiàn)代化眼底鏡、OCT、FFA等檢查技術(shù)可以準(zhǔn)確的了解到古代眼科難以發(fā)現(xiàn)的眼底變化情況，包括眼底出血性質(zhì)、血管狀況、是否有水腫或滲出及新生血管增生等，這些檢查信息為我們進(jìn)行眼內(nèi)的氣、血、津、液、精、脈絡(luò)的中醫(yī)辨證論治提供可靠的依據(jù)，提高了眼科專科臨床辨證論治的靶向性，如眼底出血為鮮紅色狀，則為發(fā)病早期，治宜涼血止血；如出血為暗紅色，則為瘀血期，宜活血化瘀；如眼底出血為鮮紅及暗紅兼雜，則為反復(fù)出血，此時(shí)宜寧血止血，注意理氣降逆和祛瘀化痰。如眼底血脈萎縮或出現(xiàn)無灌注區(qū)，則為病變后期，宜益氣養(yǎng)血，化痰剔絡(luò)；如果眼底滲出較多或出現(xiàn)黃斑水腫并發(fā)癥，此乃為血病致水病，如同《血證論》“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”，及《金匱要略·水氣病脈證并治》“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！彼撌鯷4]，治療上應(yīng)“理血治水”“血水同治”，宜活血化瘀兼利水消腫，可予四物湯加五苓散加減。如果出現(xiàn)新生血管性并發(fā)癥，則是“久病入絡(luò)”“敗絡(luò)叢生”之變證、惡證，則應(yīng)在祛瘀通絡(luò)的基礎(chǔ)上注意補(bǔ)虛，增加益氣養(yǎng)血藥如補(bǔ)陽還五湯和炙甘草湯。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對眼底病進(jìn)行了較廣泛的實(shí)驗(yàn)研究，特別是對眼底血管性疾病不同出血階段的生理病理狀態(tài)有了深入了解，這也為我們臨床中醫(yī)辨證論治提供了可靠依據(jù)[5]，有實(shí)驗(yàn)證明視網(wǎng)膜靜脈阻塞的急性出血早期，血管內(nèi)皮緊張素增高，眼底血管常處于緊張痙攣狀態(tài)，血管內(nèi)壓增高，在這種狀態(tài)下的中醫(yī)治療除了涼血止血外還應(yīng)增加解痙祛風(fēng)藥如蟬蛻、僵蠶、木瓜、川牛膝、防己。而當(dāng)急性出血期過去后，微血管開始擴(kuò)張，瘀血加重，病變會(huì)逐漸轉(zhuǎn)入慢性瘀血期，這時(shí)中醫(yī)治療上加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)藥如三七、水蛭、丹參等。在慢性瘀血期間，如果病變組織發(fā)生氧化應(yīng)激損害，慢性炎癥加重，則眼底就會(huì)出現(xiàn)滲出水腫等表現(xiàn)，這時(shí)中醫(yī)治療上應(yīng)增加和血利水中藥如澤蘭、益母草、茺蔚子、茯苓等。而在出血后期眼底微血管閉塞，組織缺血缺氧較重則眼底會(huì)出現(xiàn)無灌注區(qū)或新生血管性增生，這時(shí)中醫(yī)治療應(yīng)增加益氣養(yǎng)血、化痰剔絡(luò)中藥如黃芪、雞血藤、川貝母、法半夏、蟲、三棱、莪術(shù)等。

5 以RVO為例的臨床辨證論治經(jīng)驗(yàn)

RVO是典型的眼底血證之一，根據(jù)上述經(jīng)驗(yàn)，臨床上一方面按發(fā)病時(shí)間的長短，另一方面結(jié)合現(xiàn)代化眼底檢查所獲得的信息作為綜合分期的依據(jù)，按出血期、瘀血期、濁血期、脈痿期、敗絡(luò)期分為六期，同時(shí)根據(jù)全身癥狀對RVO進(jìn)行較全面的辨證論治。這一臨床經(jīng)驗(yàn)反映了現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)障眼病論治過程中眼內(nèi)氣、血、津、液、精、脈絡(luò)靶向辨證論治的重要意義。

出血期：發(fā)病或者反復(fù)出血在1～2周內(nèi)，眼底出血鮮紅色，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論該期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管痙攣或曲張，呈急性瘀血狀，治宜涼血止血兼解痙，方藥可根據(jù)辨證為心火或肝火或虛火的目的來選用瀉心湯或丹梔逍遙散或十灰散加蟬蛻、木瓜、川牛膝等。

瘀血期：為急性出血期過后，眼底出血逐漸變?yōu)榘导t色，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論該期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微血管擴(kuò)張，血循環(huán)呈現(xiàn)慢性瘀血狀況，宜行氣活血化瘀，方藥以血府逐瘀湯為主加減。

濁血期：一般出現(xiàn)在瘀血期中，眼底出血暗紅，并出現(xiàn)視網(wǎng)膜滲出或黃斑水腫，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論該期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜組織出現(xiàn)慢性炎癥或缺血損傷，治宜活血祛瘀化濕利水，方藥以桃紅四物湯加五苓散為主加減。

脈痿期：為發(fā)病后期，出血基本吸收，視網(wǎng)膜血管萎縮呈白線狀，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論該期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜組織出現(xiàn)大面積無灌注區(qū)，視網(wǎng)膜缺血缺氧，治療以補(bǔ)虛為主，宜益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)，方藥以補(bǔ)陽還五湯或炙甘草湯合二陳湯加減。

敗絡(luò)期：同為發(fā)病后期，眼底反復(fù)出血并逐漸加重，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論該期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜組織出現(xiàn)新生血管或新生血管性青光眼，病情乃久病入絡(luò)，虛實(shí)夾雜，宜絡(luò)病論治，予滋陰涼血、祛瘀化痰剔絡(luò)，方藥以生蒲黃湯加化堅(jiān)二陳丸為主加減。

6 典型病例

周××，女，38歲，2018年 7月 27日就診，主因“左眼視力下降1周”來診，既往高血壓病史5年，口服藥物控制病情，否認(rèn)糖尿病及其他疾病。視力：右眼1.0，左眼0.4，眼壓正常，前節(jié)無異常，雙眼視盤邊清色正，血管動(dòng)脈細(xì)，動(dòng)靜脈交叉征（+），左眼顳上方血管弓下方網(wǎng)膜可見放射狀鮮紅出血及局部滲出，波及黃斑區(qū)，黃斑區(qū)水腫。OCT示左眼黃斑水腫（黃斑中心凹厚度 612 μm，水腫最高處 660 μm），全身兼見心煩易怒，口干口苦，便稍干，舌暗紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。診斷：左眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞（西醫(yī)）；左眼視瞻昏渺（中醫(yī)）。辨證為心肝火旺，絡(luò)阻血溢證，按出血期辨證論治，予清肝瀉火，涼血止血，方藥為：生側(cè)柏葉 10 g、小薊 10 g、生蒲黃 10 g、白茅根 10 g、黃芩10 g、黃連 3 g、生山梔 10 g、丹皮 10 g、石決明 20 g、牛膝 15 g、蟬蛻 10 g、豬茯苓各10 g、三七粉 3 g，日兩次水煎溫服，早晚分服。

二診：2018年8月3日，視物不清稍有減輕，視力同前，左眼眼底出血部分吸收，黃斑區(qū)水腫稍減。全身癥狀明顯緩解，納可眠可，二便調(diào)和。按瘀血期、濁血期治療，宜血水同治，予活血化瘀，健脾利濕，方藥為：桃仁 10 g、紅花 10 g、當(dāng)歸 10 g、生黃芪 10 g、柴胡 10 g、枳殼 10 g、陳皮 10 g、法半夏 10 g、豬茯苓各10 g、白術(shù) 10 g、桂枝 10 g、澤瀉 10 g、牛膝 15 g、三七粉3 g，服法同前。

三診：2018年8月17日，視物不清明顯緩解。視力：右眼1.0，左眼0.6，矯正不提高。眼壓正常，前節(jié)無異常，左眼顳上方網(wǎng)膜出血部分吸收，黃斑區(qū)水腫減輕。OCT示左眼黃斑水腫減少（黃斑中心凹厚度385 μm，水腫最高處 533 μm）全身兼證明顯減輕，治法不變，中藥原方加丹參15 g，服法同前。

四診：2018年8月31日，主訴視物清晰，眼科檢查，視力：右眼1.0，左眼1.0，眼壓正常，眼底，左眼顳上方網(wǎng)膜出血大部分吸收，黃斑區(qū)水腫消失。納可眠可，二便調(diào)和。OCT示左眼黃斑水腫基本吸收（黃斑中心凹厚度 274 μm，水腫最高處290 μm）。 治則為理氣寧血，化痰通絡(luò)。方藥為：生黃芪10 g、當(dāng)歸10 g、生地 10 g、柴胡 10 g、枳殼 10 g、赤芍 10 g、陳皮10 g、法半夏 10 g、豬茯苓各10 g、白術(shù) 10 g、牛膝 15 g、郁金10 g、三七粉3 g，日一劑，水煎服，早晚分服。隨診至今，病情穩(wěn)定。

眼底血證的診治是一個(gè)系統(tǒng)工程，在臨床辨證論治過程中，首先遵循以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，其次要靈活應(yīng)用治血四大法則，在出血期用藥要穩(wěn)準(zhǔn)狠，宜苦寒瀉下、涼血止血，但不宜戀戰(zhàn)，以免影響?zhàn)鲅?，在瘀血期，活血化瘀要徹底，但峻猛破血之藥需慎用，防止反?fù)出血，而血證后期則應(yīng)注意補(bǔ)虛，防止病情進(jìn)入脈痿期、敗絡(luò)期，另外要善于利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)技術(shù)來了解眼內(nèi)氣、血、津、液、精、脈絡(luò)狀況，協(xié)助我們進(jìn)行精準(zhǔn)的靶向論治，才能提高中醫(yī)眼科辨證論治水平，保證臨床療效。