臨 界 點

《泰坦尼克號》（圖1）一直被認為是一部愛情史詩般的電影，1997年出品，至今整整20年了。這部影片最感人的就是窮畫家Jack與貴族出身的Rose之間的曠世愛情故事。不過或許是因為這份愛情太罕見，引來一些質(zhì)疑：僅僅3天郵輪上短暫的邂逅，Jack就以生命相許，為了讓Rose活下去，Jack永遠地留在了那片冰海中……這樣的愛情在現(xiàn)實生活中真的會發(fā)生嗎？

圖1 電影《泰坦尼克號》

最近陪夫人聽了一位藝術(shù)評論家的網(wǎng)絡課，恰好也是講《泰坦尼克號》的愛情故事。不過這位評論家是從藝術(shù)的角度解讀Jack與Rose的愛情，并且分析了他們愛情的基礎。他是這樣解讀的：富家少女Rose生活在貴族階層，但是卻對貴族生活中所充斥的虛偽與做作極為厭惡，她渴望自由，渴望陽光、真實的生活。Rose喜愛藝術(shù)，但是與當時的貴族圈格格不入的是，Rose欣賞的是在當時頗為另類的畢加索的作品。在泰坦尼克號啟程的1921年，僅僅29歲的畢加索并不為貴族社會所接受。而Rose偏偏喜歡畢加索的《亞威農(nóng)的少女》等描寫底層人民生活的作品，因為這些畫作讓Rose感受到了一種真實、自由的力量。而Jack也是一位文藝青年，盡管是個窮小子，卻對藝術(shù)有著獨到的理解。而Rose在看到Jack的畫作那一刻起，就被Jack的作品所吸引，她從Jack的作品中讀到了她所夢寐以求的東西。他們有著共同的審美，甚至在看到Rose房間中莫奈的那幅《睡蓮》（圖2）時，他們的感受都如此相同。Jack與Rose都追求自由、真實和快樂的生活，而這恰恰彌合了他們之間階層的差距，讓他們在藝術(shù)品位與藝術(shù)情懷上產(chǎn)生了共鳴。這是一種心靈的溝通，他們像珍視藝術(shù)一樣珍惜著彼此……3天的時間，幾十個小時，但是兩個年輕人卻真實地相愛了，這是拋開了階層與物質(zhì)的愛情！評論家的解讀非常獨到，讓人印象深刻，而還原電影中這些被忽略的細節(jié)，也讓兩位主人公的愛情故事更加令人回味。

圖2 莫奈的《睡蓮》

從電影的感性回歸思維的理性，其實很多看上去匪夷所思的所謂“奇跡”，如果仔細探究，都是有內(nèi)在的必然的，他們一定是因果相關(guān)的。

腦血管病治療中這種看似突變的奇跡不斷重演。2013年，4個大型臨床試驗證實急性缺血性卒中早期動脈內(nèi)取栓無效，機械血管開通治療陰霾重重，前途無望。2年之后的2015年，另外4項臨床試驗沖破陰霾，證實在靜脈治療基礎之上增加取栓治療可以改善患者3個月預后，取栓治療的春天來到人間。這個歷史大轉(zhuǎn)折（圖3）的背后一定有它的必然性，其中取栓裝置改進和臨床研究設計方法的優(yōu)化是主要原因。

圖3 急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療的歷史轉(zhuǎn)折（圖片來源于作者）

表1 合并卵圓孔未閉的缺血性腦血管病經(jīng)皮封堵治療的臨床試驗

2017年在缺血性腦血管病二級預防中歷史大轉(zhuǎn)折的神話再次上演，神話發(fā)生于合并卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）的缺血性卒中是否需要經(jīng)皮PFO封堵治療。2012年和2013年在NEJM發(fā)表了3項相關(guān)的臨床試驗（RESPECT、CLOSURE1和PC），結(jié)果顯示給予伴有PFO的缺血性卒中封堵治療對卒中二級預防無效，臨床實踐無所適從。盡管有人指責試驗設計的缺陷和樣本量的不足，但是3個試驗的結(jié)果高度一致，在沒有新的臨床試驗公布之前，臨床指南依然不推薦對合并PFO的缺血性腦血管病患者常規(guī)實施封堵治療。臨床醫(yī)生在期待新的設計更為合理的臨床試驗，期待著歷史的轉(zhuǎn)折點。

2017年，PFO的治療迎來了偉大的歷史轉(zhuǎn)折，NEJM發(fā)表了3項臨床試驗的結(jié)果，包括RESPECT的延長隨訪、REDUCE和CLOSE，3項試驗采用了比2012和2013年3項臨床試驗更長的隨訪時間，獲得了更多的臨床結(jié)局事件，統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)驚天大逆轉(zhuǎn)，3項試驗結(jié)果一致證實封堵治療對二級預防有效[1-4]（表1）。

對于3項新的臨床試驗仍然存在爭議，3項陽性結(jié)果的試驗會不會是偶然現(xiàn)象，是數(shù)字的巧合？被指責的設計缺陷包括：選擇治療的時間窗過寬，不是卒中復發(fā)的高峰時間窗；研究對象的樣本量仍顯不足，不是一般二級預防應該有的樣本量；對照藥物治療不是同一的方案。

圖4 卵圓孔未閉封堵治療的歷史征程（圖片來源于作者）

圖5 哈佛大學神經(jīng)內(nèi)科教授Allan H.Ropper

但是無論如何，增加這3項試驗之后的薈萃分析得到的是一個陽性結(jié)果，為了這個結(jié)果，人們等待了漫長的17年（圖4）。在漫長的等待中，失敗只是最終勝利必須經(jīng)歷的過程，而成功是失敗基礎上的必然。行外人看到的是突變的瞬間，而行內(nèi)人悟到的是其中必然的規(guī)律。這個歷史轉(zhuǎn)折到來的背后，是無數(shù)智慧的凝聚和外人難以理解的付出。

在評價這3個臨床試驗的意義時，哈佛大學Allan H.Ropper教授（圖5）用了一個非常情緒化的詞語，這3個實驗是腦血管病PFO封堵治療的轉(zhuǎn)折點、臨界點或引爆點（tipping point）[5]。而臨界點的到來是內(nèi)部不斷積累的能量達到一定程度換來的奇妙時刻，從瞬間變化中剖析背后的積累才能理解這個結(jié)果的必然性。

讓我們積累能量，迎接腦血管病臨床實踐下一個臨界點的到來。

[1] FARB A，IBRAHIM N G，ZUCKERMAN B D. Patent foramen ovale after cryptogenicstrokeassessing the evidence for closure[J]. N Engl J Med，2017，377（11）：1006-1009.

[2] MAS J L，DERUMEAUX G，GUILLON B，et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs.antiplatelets after stroke[J]. N Engl J Med，2017，377（11）：1011-1021.

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[5] ROPPER A H. Tipping point for patent foramen ovale closure[J]. N Engl J Med，2017，377（11）：1093-1095.