脊柱轉(zhuǎn)移瘤的外科治療進(jìn)展*

朱小軍 宋國徽 唐清連 盧金昌 吳昊 吳萍 王晉

隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，化療、靶向藥物、免疫治療取得的良好效果，多學(xué)科治療模式的推進(jìn)，腫瘤患者診療個體化、精準(zhǔn)化，生存期逐漸延長，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移概率逐漸增大，尤其是脊柱轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的傳統(tǒng)開放手術(shù)

20世紀(jì)70年代，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的主要手術(shù)方式為經(jīng)后路椎板切除術(shù)，雖然該手術(shù)可有效地擴(kuò)大椎管容積，但其作用大多只能局限于疼痛緩解，神經(jīng)功能恢復(fù)差，同時由于脊柱內(nèi)固定植入物的限制，不能有效提高脊柱穩(wěn)定性，單純手術(shù)復(fù)發(fā)率極高。隨著脊柱外科技術(shù)的逐漸成熟，外科醫(yī)生更好地掌握脊柱生物力學(xué)，以及脊柱穩(wěn)定技術(shù)和器械的改進(jìn)，均提高了手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的療效。1998年，Klekamp等[1]對740例脊柱腫瘤患者進(jìn)行隨訪對比研究，認(rèn)為手術(shù)對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤伴有神經(jīng)癥狀或脊柱不穩(wěn)的患者是有益的，手術(shù)方式的選擇應(yīng)該根據(jù)患者一般情況和預(yù)計生存期綜合評估；對于沒有神經(jīng)癥狀或脊柱不穩(wěn)或者不愿意接受手術(shù)治療的患者，可以采取放射治療。2005年，Patchell等[2]報道一項隨機(jī)多中心非盲的臨床研究，對有癥狀的ESCC高級別患者，進(jìn)行360度脊髓減壓術(shù)后cEBRT與單純cEBRT的療效對比，結(jié)果表明手術(shù)聯(lián)合放療組患者在主要結(jié)局（行走狀態(tài)）方面明顯優(yōu)于單純cEBRT組（84%vs. 57%），運動功能恢復(fù)率（63%vs. 19%）及持續(xù)時間（中位數(shù)122天vs. 13天）。此外，手術(shù)治療患者減少了對阿片類鎮(zhèn)痛劑和皮質(zhì)類固醇激素的依賴，并具有較長生存期。因此，基于以上研究結(jié)果，奠定了外科手術(shù)在脊柱轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用價值，對于放療抵抗的ESCC高級別患者，建議手術(shù)后進(jìn)行放射治療改善預(yù)后。

2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的en-bloc切除

20世紀(jì)90年代，Tomita等[3]基于Tomita分型對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行了全椎體整塊切除術(shù)，即廣泛或邊緣整塊切除脊柱腫瘤（TES），用于治療胸椎或腰椎的轉(zhuǎn)移瘤，并取得了良好的局部控制率。1994年，Tomita等[4]對20例胸腰椎單發(fā)或局部轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行整塊切除的患者進(jìn)行了隨訪研究，結(jié)果提示17例患者的疼痛得到緩解，15例神經(jīng)功能缺損患者中有11例得到了很大的改善，無局部復(fù)發(fā)病例。2010年， Boriani 等[5]報道了134例脊柱腫瘤患者（原發(fā)性脊柱腫瘤90例，轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤44例）整塊切除后復(fù)發(fā)率為15.7%。2021年，Kieser等[6]對既往發(fā)表的脊柱孤立性轉(zhuǎn)移瘤行en-bloc手術(shù)的病例進(jìn)行系統(tǒng)評價，總共納入148例患者，研究發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)率相對較低（6.1%），73%的患者維持原有功能，但是，術(shù)中平均失血量相對較多（1 742 mL），平均手術(shù)時間相對較長（6.5 h），并發(fā)癥發(fā)生率相對較高（35.1%），平均生存時間只有15個月。另外，Kato等[7]研究認(rèn)為，在可切除的脊柱孤立性轉(zhuǎn)移瘤中，選擇合適的患者和合理的手術(shù)方案，TES手術(shù)仍然能夠改善功能和預(yù)后，降低局部復(fù)發(fā)率。

3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤en-bloc切除的并發(fā)癥

脊柱腫瘤的整塊切除術(shù)被認(rèn)為是最復(fù)雜和難度最高的脊柱手術(shù)之一，對外科醫(yī)生的技術(shù)水平和對脊柱外科解剖學(xué)、生理學(xué)和生物力學(xué)的認(rèn)知程度提出很高的要求。整塊切除手術(shù)時間長，術(shù)中出血量較多，并發(fā)癥發(fā)生率高，可出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥[8]。Boriani等[9]對216例進(jìn)行了220次整塊切除術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，總結(jié)了整塊切除術(shù)的并發(fā)癥。其中原發(fā)腫瘤165例，轉(zhuǎn)移性腫瘤55例。在100例患者（46.2%）中觀察到153個并發(fā)癥，包括105個嚴(yán)重并發(fā)癥和48個輕微并發(fā)癥。其中64例患者（30%）出現(xiàn)了一種并發(fā)癥，其余36例患者發(fā)生了兩種或兩種以上并發(fā)癥。根據(jù)時間分布和嚴(yán)重程度對所有并發(fā)癥進(jìn)行分類，主要包括血管損傷和出血，內(nèi)固定失敗，手術(shù)期間和手術(shù)后鄰近結(jié)構(gòu)損傷，硬膜囊損傷和神經(jīng)功能損傷，軟組織感染和傷口問題，全身性并發(fā)癥（包括心臟，腎臟，呼吸和免疫系統(tǒng)）和高凝狀態(tài)相關(guān)的問題（包括PE和DVT）。術(shù)后并發(fā)癥和日常生活活動能力下降會對患者和家屬的滿意度產(chǎn)生不良影響。多節(jié)段切除術(shù)和聯(lián)合入路的輕微和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率都明顯更高。

4 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的分離手術(shù)+SBRT

隨著放療技術(shù)的進(jìn)展，尤其是SBRT的出現(xiàn)，徹底改變了脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療模式，由整塊或大塊切除逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉蛛x手術(shù)。通過分離手術(shù)+術(shù)后SBRT的綜合治療模式，可以達(dá)到良好的腫瘤局部控制。分離手術(shù)最早于2010年由美國紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心（MSKCC）的Bilsky提出[10]，分離手術(shù)適用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤侵犯硬膜外的病例，尤其適用于原發(fā)腫瘤對傳統(tǒng)放療不敏感且脊髓嚴(yán)重受壓的患者。分離手術(shù)是經(jīng)脊柱后外側(cè)入路達(dá)到穩(wěn)定和硬膜周圍減壓的目的，在脊髓周圍產(chǎn)生2～3 mm的空間，在脊髓可耐受放療劑量范圍內(nèi)，為SBRT創(chuàng)造有利條件[11]。2013年，Laufer等[12]回顧性研究186例脊柱轉(zhuǎn)移瘤行分離手術(shù)后，輔以不同劑量放療的療效，術(shù)后總體局部復(fù)發(fā)率為16.4%，其中高劑量組（24～30 Gy/1～3 f）的局部復(fù)發(fā)率僅為4.1%。2014年，Guckenberger等[13]報道一項多中心回顧性分析用SBRT治療的387例脊柱轉(zhuǎn)移瘤結(jié)果，2年局部控制率84%。2017年，Yamada等[14]報道了657例患者的811個放療部位，其中高劑量組腫瘤局部控制率高達(dá)98%，局部控制率良好。2021年，Blakaj等[15]報道了63例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后進(jìn)行了SBRT的放療，平均隨訪12.5個月，術(shù)后開始放療時間＞40 d患者的1年局部控制率為94%，術(shù)后放療時間＜40 d患者的1年局部控制率為75%，另外術(shù)前是否栓塞也影響1年局部控制率，88%vs. 76%，多變量分析表明術(shù)后開始放療的時間、放療劑量、術(shù)前是否栓塞為局部控制率的影響因素?？傊c全椎體切除手術(shù)相比，分離手術(shù)具有安全、并發(fā)癥少、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，大部分有關(guān)分離手術(shù)的報道是經(jīng)后路手術(shù)，于病灶上下各2個節(jié)段進(jìn)行固定，不需要前柱重建，部分溶骨性病灶可使用骨水泥填充加強(qiáng)。

5 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的微創(chuàng)手術(shù)

隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，脊柱外科手術(shù)越來越精準(zhǔn)微創(chuàng)化。微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)，由于切口小，肌肉剝離范圍小，并且圍手術(shù)期并發(fā)癥少，恢復(fù)快，取得了良好效果[16]，目前已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。2016年，Versteeg[17]等報道了經(jīng)皮椎弓根螺釘治療不穩(wěn)定性脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的并發(fā)癥，其優(yōu)勢在于失血量少，早期可下床活動。2017年，一項前瞻性評分匹配研究表明，脊柱轉(zhuǎn)移患者微創(chuàng)手術(shù)和常規(guī)開放手術(shù)的療效相當(dāng)，但是具有失血量少、輸血量少、住院時間更短的優(yōu)勢[18]。2018年，Lu等[19]對既往報道的6項研究進(jìn)行了評價分析，總共納入292例患者，開放手術(shù)組137例，微創(chuàng)手術(shù)組155例，研究表明，與開放手術(shù)組相比，微創(chuàng)手術(shù)組的術(shù)中失血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少，而兩組的手術(shù)時間、術(shù)后功能恢復(fù)及疼痛緩解程度無明顯差異。2021年，本研究團(tuán)隊對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的小切口微創(chuàng)分離手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)的微創(chuàng)小切口的患者手術(shù)出血量更少，術(shù)后引流更少，并發(fā)癥更少，術(shù)后恢復(fù)更快，安全性相當(dāng)[20]。同年，Pranata等[21]對既往報道的8項研究進(jìn)行了meta分析，對比微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的安全性和可靠性，總共納入486例患者，研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、失血量、住院時間均較低，而手術(shù)時間和功能恢復(fù)情況相當(dāng)。Alshareef等[22]對胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤的開放和微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行了對比分析，總共納入2 267例患者，與開放手術(shù)組比較，微創(chuàng)手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率更低。總之，前期研究結(jié)果表明，脊柱轉(zhuǎn)移瘤微創(chuàng)外科手術(shù)安全性和有效性與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)，術(shù)中失血量和并發(fā)癥等發(fā)生率更低，也可聯(lián)合骨水泥填充增加脊柱穩(wěn)定性，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

6 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的消融治療

未來脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療將越來越微創(chuàng)和精準(zhǔn)化，有文獻(xiàn)報道了通過精準(zhǔn)消融技術(shù)可以達(dá)到縮小腫瘤體積，進(jìn)而達(dá)到減壓的目的。消融技術(shù)包括激光消融、射頻消融、微波消融、冷凍消融等，消融技術(shù)還可與SBRT、骨水泥填充等技術(shù)聯(lián)合治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤[23]。在影像導(dǎo)航引導(dǎo)下，通過經(jīng)皮穿刺技術(shù)將激光插入腫瘤部位，進(jìn)行消融，1年的局部控制率為71%～82% ，再手術(shù)率為15%～31%，72%的患者脊髓壓迫減輕，并發(fā)癥的發(fā)生率在5%～26%[24-26]。Luigi Cazzato等[27]報道了射頻消融（n=12；25%）或冷凍消融的治療效果（n=37；76%），29%的患者出現(xiàn)局部進(jìn)展，1年和2年的局部控制率分別為77%和72%，當(dāng)骨病變大于2 cm時，局部進(jìn)展率更高 （P=0.002）。Sagoo等[28]針對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的微波消融技術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)評價，總共納入156例患者的196個消融部位，在大部分文獻(xiàn)中，微波消融結(jié)合骨水泥填充或開放手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，在選擇合適的患者中，微波消融在止痛方面效果明顯，聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到長期控制腫瘤的目的。Filippiadis等[29]針對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的射頻消融效果進(jìn)行了綜述分析，射頻消融通過維持靶病灶60℃以上的溫度達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的作用，對于直徑＜3 cm的病灶，可使腫瘤細(xì)胞完全壞死，對于更大的病灶，可以達(dá)到降低腫瘤負(fù)荷、緩解疼痛、預(yù)防骨折的作用，他們認(rèn)為射頻消融是一種安全、有效、可重復(fù)的治療方式，在選擇合適的患者中，射頻消融聯(lián)合椎體成形術(shù)可取得最佳效果。椎體成形術(shù)可緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛，預(yù)防椎體骨折的作用。Delpla等[30]報道了與進(jìn)行椎體成形術(shù)的患者先相比，未進(jìn)行椎體成形術(shù)的患者發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險更高?？傊?，消融技術(shù)是一種微創(chuàng)的方式，通過消融技術(shù)可以殺滅腫瘤，減輕脊髓壓迫，緩解疼痛，還可與開放手術(shù)、椎體成形術(shù)等聯(lián)合使用，提高治療效果。

7 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的內(nèi)鏡和機(jī)器人手術(shù)

有關(guān)內(nèi)鏡和機(jī)器人輔助下的脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的報道相對較少。有文獻(xiàn)報道整合內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行腫瘤切除和減壓進(jìn)一步降低了手術(shù)相關(guān)的組織損傷，可使手術(shù)的可視化程度增加[31]。Solomiichuk等[32]對70例患者進(jìn)行回顧性研究，比較機(jī)器人和透視引導(dǎo)下椎弓根螺釘置釘治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的病例，研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人手術(shù)可以安全有效地置釘，置釘準(zhǔn)確性、透視時間、術(shù)后感染率與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。隨著機(jī)器人技術(shù)的不斷發(fā)展，機(jī)器人技術(shù)可能在脊柱腫瘤中有很好的應(yīng)用前景，后期可能與微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合用于治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤[33]。Court等[34]報道了內(nèi)鏡輔助下脊柱腫瘤En-bloc切除33例的1年隨訪結(jié)果，他們認(rèn)為對于T2～T11的脊柱腫瘤，除了腫瘤巨大、胸壁和縱膈累及外，內(nèi)鏡輔助技術(shù)效果滿意，結(jié)果良好。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療目的為緩解疼痛、穩(wěn)定脊柱、解除脊髓壓迫和局部腫瘤控制，目前內(nèi)鏡和機(jī)器人在脊柱腫瘤手術(shù)中應(yīng)用較少，尚處于起步階段，尤其在腰椎和頸椎腫瘤手術(shù)中，由于缺乏生理腔隙空間，需要人為制造空間，完成內(nèi)鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)，可能額外給患者造成創(chuàng)傷和干擾?？傊?，影像導(dǎo)航引導(dǎo)下的內(nèi)植物植入更加安全、準(zhǔn)確；導(dǎo)航引導(dǎo)、機(jī)器人輔助下的脊柱外科手術(shù)更加微創(chuàng)；5G、6G技術(shù)的發(fā)展，使機(jī)器人輔助下的遠(yuǎn)程手術(shù)成為可能；脫離人為干預(yù)的機(jī)器人主導(dǎo)的微創(chuàng)、精準(zhǔn)手術(shù)將是未來發(fā)展方向。

8 結(jié)語與展望

隨著腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展，尤其是靶向藥物和免疫治療研究的進(jìn)展，多學(xué)科診療模式的推進(jìn)，惡性腫瘤患者的生存期逐漸延長，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的機(jī)率越來越大，尤其是脊柱轉(zhuǎn)移，為了提高患者的生存質(zhì)量，預(yù)防或治療骨相關(guān)事件，達(dá)到良好的腫瘤局部控制，放療技術(shù)取得了突破性的進(jìn)展，尤其是SBRT，徹底改變了脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療模式。隨著外科技術(shù)的嫻熟，內(nèi)固定材料及設(shè)備的進(jìn)展，外科手術(shù)逐漸由傳統(tǒng)開放手術(shù)向微創(chuàng)精準(zhǔn)手術(shù)過度，以減少對患者的創(chuàng)傷和干預(yù)，使患者盡快恢復(fù)到系統(tǒng)治療中。

未來脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療也可能基于腫瘤和周圍組織密度不同，不同的能量源會提供不同的溫度分布，需要探針或者不同的影像模式協(xié)助手術(shù)。術(shù)中影像技術(shù)和脊柱導(dǎo)航技術(shù)的結(jié)合將會使消融技術(shù)更為準(zhǔn)確。新技術(shù)和SBRT的結(jié)合將會減少需要進(jìn)行外科手術(shù)的患者。內(nèi)鏡技術(shù)和機(jī)器人的發(fā)展也可能給脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者帶來新的曙光，脫離人為干預(yù)的機(jī)器人主導(dǎo)的微創(chuàng)、精準(zhǔn)手術(shù)也是未來研究的方向。